Введение. 
Психо-вегетативно-соматические соотношения у больных острым коронарным синдромом

Актуальность исследования

Распространенность тревожно-депрессивных расстройств в популяции сопоставима с распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по данным уникального российского проекта КОМПАС распространенность тревожно-депрессивных расстройств в популяции составляет 46%, а распространенность артериальной гипертензии — 47% [51, 33]. У больных ССЗ частота депрессии достигает 62%, причем выраженная депрессия встречается в 24% случаев [106]. Согласно прогнозу ВОЗ к 2020 году ИБС и депрессия станут лидирующими (1 и 2 место соответственно) причинами сокращения продолжительности полноценной жизни населения планеты [164, 180, 82, 84].

Одной из причин параллельного роста распространенности ССЗ и тревожно-депрессивных нарушений служит тесная этиологическая и патогенетическая взаимосвязь между ними. С одной стороны, соматическое заболевание оказывает выраженное психотравмирующее действие, поскольку создает трудную жизненную ситуацию [270], с другой стороны, аффективные расстройства сопровождаются выраженными нарушениями функционирования сердечно-сосудистой системы, способствующими возникновению и прогрессированию кардиальной патологии [49, 194, 190, 252, 25, 210].

Известно, что при стрессе, тревоге и депрессии отмечается гиперактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы — гиперпродукция адреналина и норадреналина, снижение вариабельности сердечного ритма, гиперкортизолемия [185, 260, 159, 170], нарушение эндотелиальной функции [213, 225, 219] и активация процессов воспаления [113]. Все эти механизмы изолированно и в сочетании друг с другом способствуют атерогенезу и атеротромбозу [222, 150].

Необходимо отметить и поведенческие механизмы влияния психических расстройств на развитие ССЗ и прогноз. У больных с тревожной и депрессивной симптоматикой значительно снижена приверженность к лечению и соблюдению врачебных рекомендаций: больные нерегулярно принимают назначенные препараты, реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, увеличению физической активности, необходимости ограничения алкоголя; они редко участвуют в мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике [203, 238, 243, 174, 195, 182, 244, 171].

Негативное влияние аффективных расстройств на течение ишемической болезни сердца было выявлено в целом ряде исследований. Так D.E.Bush и соавт. [204] установили, что даже при минимальных симптомах депрессии увеличивается риск смерти при инфаркте миокарда (ИМ). В мета-анализе, проведенном в 2004 г. J. P. van Melle и соавт. [251] депрессия после ИМ достоверно ассоциировалась со смертностью от всех причин и сердечно-сосудистой смертностью [157]. Результаты исследования INTER-HEART свидетельствуют, что среди основных факторов риска инфаркта миокарда (дислипидемия, курение, артериальная гипертония), третьим по значимости являются депрессия и стресс [158]. Причем совокупный анализ большого числа исследований показывает, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3−6 раз выше, чем у постинфарктных больных, без аффективных расстройств [176, 178, 253, 217, 160].

Несмотря на достаточно большое число работ, посвященных изучению распространенности и влияния аффективных расстройств на течение кардиальной патологии, далеко не все аспекты этой проблемы представляются хорошо изученными. В первую очередь это касается больных с острым коронарным синдромом (ОКС), психологическое обследование которых нередко затруднено тяжестью состояния и интенсивностью лечебных мероприятий. Тем не менее, в работе M. Horsen и соавт. [193] показано, что наличие только 2 из 9 симптомов депрессии у женщин с ОКС повышало риск развития ИМ и увеличивало вероятность кардиоваскулярной смерти.

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным изучение психо-вегетативно-соматических соотношений у больных ОКС с различными исходами заболевания.

Цель исследования.

Изучить характер психо-вегетативно-соматических соотношений при остром коронарном синдроме (ОКС) и оценить их влияние на исход заболевания.

Задачи исследования.

• 1. Изучить личностные особенности, выраженность тревожно-депрессивных расстройств, отношение к болезни и качество жизни у больных ОКС с различными исходами заболевания.
• 2. Выявить особенности нейроэндокринной регуляции сердечной деятельности у больных ОКС с различными исходами заболевания.
• 3. Исследовать взаимосвязь между психологическими особенностями больных ОКС и состоянием нейроэндокринной регуляции сердечной деятельности.
• 4. Изучить динамику содержания кортизола в слюне больных с различными исходами ОКС и оценить ее прогностическое значение.

Научная новизна исследования и его результатов.

Впервые проведено изучение психо-вегетативно-соматических соотношений у больных ОКС с различными исходами заболевания.

Впервые показано, что для больных ОКС, исходом которого стал фатальный ИМ, характерны склонность к истерическим реакциям и ригидности, а для больных ОКС, не приведшем к развитию ИМ, —склонность к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.

Впервые показано, что у больных ОКС, исходом которого стал фатальный ИМ, в первый день заболевания отмечается выраженное повышение высокочастотной составляющей ВСР. Уровень адреналина и норадреналина в плазме крови больных с различными исходами ОКС в первые сутки заболевания не различается. Уровень дофамина в плазме крови больных ОКС, исходом которого стал нефатальный ИМ, в 2 раза выше, чем у больных ОКС, исходами которого стали фатальный ИМ или нестабильная стенокардия.

Впервые показано, что независимо от исхода заболевания высокий уровень адреналина в плазме крови больных ОКС ассоциируется с увеличением ВСР и усилением влияния на его регуляцию парасимпатического отдела вегетативной системы, высокий уровень дофамина — со снижением выраженности ипохондрических, депрессивных, истерических и тревожных реакций, а также с уменьшением замкнутости и гипомании, а высокий уровень норадреналина, напротив, — с высокой склонностью к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.

Впервые показано, что содержание кортизола в слюне больных ОКС в первые сутки заболевания существенно выше, чем у здоровых лиц. К шестым суткам заболевания уровень кортизола в слюне больных с благоприятным исходом ОКС снижается, а у больных ОКС, исходом которого стал фатальный ИМ, возрастает.

Практическое значение.

Результаты проведенного исследования позволили сформулировать критерии, которые позволяют прогнозировать исход заболеваний и могут быть использованы в практической деятельности врачами, занимающимися лечением больных ОКС.

Основные положения, выносимые на защиту.

• 1. Исход ОКС зависит от преморбидного статуса пациентов, в частности, от его личностных психологических особенностей и уровня тревожно-депрессивных расстройств.
• 2. Между уровнем катехоламинов в крови больных ОКС в первый день заболевания и их психологическими особенностями существует тесная взаимосвязь.
• 3. Динамика содержания кортизола в слюне больных ОКС в первые дни заболевания позволяет прогнозировать его исход.

Личный вклад автора в работу.

Автор проводил отбор пациентов для включения в исследование, забор крови и слюны, определение содержания катехоламинов и кортизола в исследуемом материале, психологическое обследование пациента с помощью опросников. Эхокардиографическое исследования и анализ вариабельности сердечного ритма выполнял доцент Д. В. Алексеев. Статистическая обработка результатов проводилась при участии В. М. Микина.

Апробация и внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа России (Тверь, 2009), на заседании Тверского отделения всероссийского научного общества терапевтов им. С. П. Боткина (Тверь, 2010), на научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной больницы (Тверь, 2012), на I Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь и медицинская наука» (Тверь, 2013). Результаты представлены в 12 публикациях, в том числе в 3 статьях, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК.