Нарушения липидного обмена. 
Ожирение

В норме жировая ткань составляет 20—25% от общей массы тела у женщин и 15−20% у мужчин. Образование адипоцитов начинается у плода на последнем триместре беременности, и в норме заканчивается у ребенка в препубертатный период. В другие периоды жизни накопление ТГ идет только путем увеличения размеров уже существующих адипоцитов. Если количество ТГ в клетке достигает критической массы, клетки-предшественники получают сигнал, и начинают размножаться, давая рост новым адипоцитам. Поэтому, у худого взрослого человека имеется около 35 миллиардов жировых клеток, у человека с выраженным ожирением до 125 миллиардов, то есть в 4 раза больше. Вновь образованные адипоциты обратному развитию не подлежат, и сохраняются на всю жизнь. Если человек худеет, то они лишь уменьшаются в размерах.

Ожирением называют избыточное увеличение веса тела за счет жировой ткани. Ожирение широко распространено: в некоторых стран около 50% взрослого населения страдает ожирением.

Для определения наличия ожирения рассчитывают Индекс Массы Тела (ИМТ):

ИМТ = вес (кг) / [рост (м)]2.

В соответствии с полученным ИМТ, можно оценить степень ожирения и риска развития сопутствующих заболеваний (атеросклероз, артериальная гипертония и ряд других, не менее серьезных болезней):

Табл. 9

Стадии ожирения: а) прогрессирующая, б) стабильная.

По месту преимущественного отложения жира ожирение бывает: центральным («по типу яблока», абдоминальное, мужское) и периферическим («по типу груши», бедренно-ягодичное, женское).

• · При центральном типе ожирения жир накапливается преимущественно вокруг внутренних органов, главным образом в брюшной полости. При этом откладывается больше бурого жира (метаболически активного), чем белого. Это ожирение наиболее опасно, оно часто является причиной диабета, гипертонии, атеросклероза.
• · При периферическом ожирении в основном под кожей накапливается метаболически неактивный белый жир.

По механизму развития ожирение бывает: а) первичным и б) вторичным.

Первичное ожирение — это самостоятельное полигенное заболевание, возникающее в результате действия многих факторов. В основе первичного ожирения лежит нарушение взаимоотношений между периферическим и центральным компонентами липостата — жировой тканью и гипоталамусом. С точки зрения схемы липостатической регуляции первичное ожирение трактуется как проявление абсолютной, либо относительной лептиновой недостаточности, на алиментарно-гиподинамическом фоне.

Причины первичного ожирения:

• 1. генетические нарушения (до 80% случаев ожирения);
• 2. психологические факторы;
• 3. низкий уровень физической активности;
• 4. несбалансированное питание, переедание;
• 5. алкоголизм (алкоголь является высококолорийным веществом);
• 6. прекращение курения (курение подавляет чувство голода).
• 1. Генетические факторы ожирения.

Предполагают наличие генетически детерминированного более эффективного метаболизма. Организм меньше тратит АТФ и соответственно больше экономит углеводы и липиды. Например, экономия АТФ происходит при генетически определенной низкой активности Nа+/К±АТФ:азы, работа, которой требует до 30% энергии клетки.

Преобладание аэробного обмена производит больше АТФ, что также экономит углеводы и липиды. Экономия углеводов и липидов, способствует накоплению излишков липидов и ожирению.

2. Психологические факторы в развитии ожирения.

Длительный психоэмоциональный стресс приводит к повышению в крови глюкокортикоидов (гормоны адаптации), которые, стимулируя липогенез ТГ в жировой ткани (область шеи, туловища), способствуют развитию ожирению.

3. Физическая активность.

Суточные потребности организма в энергии складываются из: а) основного обмена — энергии, необходимой для поддержания жизни (основной обмен измеряют по поглощению О2 или выделению тепла человеком в состоянии покоя утром, после 12-часового перерыва в еде); и б) энергии, необходимой для физической активности.

В зависимости от интенсивности нагрузки и возраста суточная потребность в энергии колеблется у женщин от 2000 до 3000 ккал в день, а у мужчин — от 2300 до 4000 ккал.

Недостаточная физическая активность способствует накоплению ТГ и ожирению.

4. Несбалансированное питание, переедание.

Ожирение развивается в результате алиментарного дисбаланса — избыточной калорийности питания по сравнению с расходами энергии.

Количество потребляемой пищи определяется многими факторами, в том числе и химическими регуляторами чувства голода и насыщения. Эти чувства определяются концентрацией в крови глюкозы и гормонов, которые инициируют чувство голода (нейропептид Y) и насыщения (холецистокинин, нейротензин, бомбезин, лептин).

Роль лептина в регуляции массы жировой ткани.

Нарушение обмена лептина, по аналогии с инсулином, приводит к развитию абсолютной (20% случаев) или относительной (80% случаев) лептиновой недостаточности.

Абсолютная лептиновая недостаточность связана с генетическими дефектами лептина. К настоящему времени описаны 5 одиночных мутаций в гене лептина. Наблюдается низкий уровень лептина в крови.

Относительная лептиновая недостаточность связана с генетическим дефектом рецепторов лептина в гипоталамусе, поэтому, несмотря на продукцию лептина, центр голода в гипоталамусе продолжает секрецию нейропептида Y. Количество лептина в крови превышает норму в 4 раза.

Лептиновая недостаточность ведет к развитию ожирению. Дефицит лептина в крови служит сигналом недостаточного запаса ТГ в организме, что увеличивает аппетит и в результате синтеза ТГ масса тела повышается. У этих больных наблюдается развитие сахарного диабета II типа.

Основным подсластителем, входящим в состав большинства прохладительных напитков, является кукурузный сироп, в избытке содержащий фруктозу. В отличие от глюкозы, фруктоза не способна стимулировать секрецию инсулина, и, кроме того, подавляет выработку лептина, ответственного за чувство насыщения > ожирение.

Вторичное ожирение — ожирение, развивающееся в результате какого-либо основного заболевания, чаще всего эндокринного. Наблюдается менее чем у 1% больных.

Классификация вторичного ожирения:

• 1. С установленными генетическими дефектами
• 2. Церебральное ожирение (опухоли и воспаления головного мозга, травмы черепа и последствия хирургических операций, синдром пустого турецкого седла);
• 3. Эндокринное ожирение (гипофизарное, гипотиреоидное (дефицит тиреоидных гормонов), климактерическое, надпочечниковое (синдром Иценко—Кушинга — избыток глюкокортикоидов), смешанное).
• 4. Ожирение на фоне психических заболеваний и приема нейролептиков.
• 5. Прием гормональных препаратов (стероиды, инсулин, противозачаточные таблетки).

Последствия ожирения Ожирение — важнейший фактор риска развития инфаркта миокарда, инсульта, СД, артериальной гипертензии и желчнокаменной болезни.

Абдоминальное ожирение более четко связано с заболеваемостью и смертностью, чем нижний тип ожирения или чем степень ожирения. Абдоминальное ожирение создает высокий риск развития дислипидемии, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Принципы лечения и профилактики ожирения Единственный способ коррекции первичного ожирения — ограничение калорийности пищи и усиление физической активности. Лечение основного заболевания при вторичном ожирении позволяет добиться снижения веса и ускорения роста у детей.

Медикаментозные средства редко бывают эффективны. Иногда с успехом применяют хирургические вмешательства, однако эти методы чреваты поздними осложнениями.

У грудных детей ожирение желательно выявлять на ранней стадии и вовремя корректировать диету. Родители не должны успокаивать ребенка кормлением.

Кахексия.

Кахексия (cachexia; греч. kachexia плохое состояние; синоним атрофия общая) — крайняя степень истощения организма, характеризующаяся резким исхуданием, общей слабостью, снижением активности физиологических процессов, изменениями психики. В тяжелых случаях потеря в весе может достигать 50% и более.

Причины кахексии:

ь голодание или длительное недоедание (алиментарная кахексия);

ь поражения пищевода и болезни желудочно-кишечного тракта, протекающие с синдромами нарушенного переваривания и всасывания пищи (хронические энтероколиты, целиакия, состояние после резекции желудка, гастрэктомии);

ь психогенная анорексия;

ь длительная интоксикация при хронических инфекционных болезнях (туберкулезе, бруцеллезе и др.) и гнойных процессах (абсцессах, нагноившихся бронхоэктазах, остеомиелите);

ь амилоидоз;

ь истощающие диффузные заболевания соединительной ткани (особенно узелковый периартериит);

ь тяжелая сердечная недостаточность;

ь злокачественные опухоли;

ь нарушения обмена веществ и энергии при эндокринных болезнях (особенно при пангипопитуитаризме, недостаточности надпочечников, болезнях щитовидной железы).

Проявления кахексии:

ь резко выраженная слабость;

ь утрата трудоспособности;

ь наблюдаются психические расстройства (для начальной стадии характерны астения с преобладанием раздражительной слабости, субдепрессивное настроение, слезливость. По мере нарастания К. и астении все в большей степени проявляется адинамический компонент);

ь резкое похудание (сочетается с признаками обезвоживания, в ряде случаев наблюдаются гипоонкотические отеки подкожной клетчатки и скопление транссудата в различных полостях тела);

ь Кожа больных становится бледной, или землисто-серой, дряблой, морщинистой. Подкожная клетчатка резко уменьшается или исчезает;

ь Отмечаются трофические изменения волос и ногтей;

ь Развивается стоматит, нередко выпадают зубы;

ь Нарушается перистальтика кишечника, часто отмечаются упорные запоры;

ь Снижается половая функция, у женщин наступает аменорея;

ь Уменьшается объем циркулирующей крови, АД обычно снижено;

ь глубокие нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усиление катаболизма белка и снижением его синтеза;

ь В крови гипопротеинемия, гипоальбуминемия;

ь Часто имеются признаки витаминной недостаточности;

ь Нередко железоили В12-дефицитная анемия.

ь Снижается клубочковая фильтрация в почках.

Течение и исходы К. зависят от характера вызвавшего ее заболевания.

А—липопротеидемия (Болезнь Танжи).

Основное изменение в ЛП крови: отсутствие ЛПВП нормального состава.

Причина болезни Танжи — высокая скорость катаболизма ЛПВП и апо A-I и A-II. У гетерозиготных больных скорость деградации их возрастает в 2 раза, а у гомозиготных — в 20 раз.

Это заболевание обнаружено у лиц, родившихся на острове Тэнжир, расположенном у атлантического побережья США [Fredrickson D. et al., 1961]. В популяциях оно встречается крайне редко.

Диагностические лабораторные показатели:

• 1. Плазма крови прозрачная или слегка мутная.
• 2. Содержание ХС ЛПВП резко снижено (0,025— 1,0 ммоль/л).
• 3. Содержание общего ХС в плазме крови низкое, концентрация ТГ часто повышена.
• 4. При электрофорезе не обнаруживаются фракцииЛП, полосаЛП шире, чем обычно, и нередко выявляется полоса broad—ЛП, свидетельствующая о наличии патологических ЛПОНП.
• 5. При ультрацентрифугировании отсутствуют или обнаруживаются только в следовых количествах ЛПВП с измененым составом (ЛПВПт). В ЛПВПт увеличено содержание ТГ и уменьшено содержание ХС, особенно эстерифицированного. В них резко изменено отношение апо A-I к апо A-II; если в норме величина этого отношения составляет 3: 1, то в ЛПВПт около 1: 12. ЛПВПт не содержат апо С.
• 6. концентрация апо A-I снижена в большей степени, чем апо A-II (до 1% и 7%, соответственно от нормального уровня).

В отсутствие ЛПВП происходит накопление ремнантных частиц, обогащенных ЭХС, элиминация которых из крови осуществляется клетками ретикулоэндотелиальной системы. В связи с этим содержание ЭХС в миндалинах, селезенке, лимфатических узлах и т. п. при болезни Танжи может возрастать в 25—150 раз по сравнению с нормой, а содержание НЭХС увеличивается мало.

Заболевание обнаруживается как в детском возрасте, так и у взрослых.

Признаками болезни Танжи является наличие значительно увеличенных в размере, ярко окрашенных миндалин (от желтого до оранжевого цвета). Могут также наблюдаться спленомегалия, увеличение лимфатических узлов, появление пенистых клеток в костном мозге и неврологические расстройства.

Абеталипопротеидемия.

Синонимы: синдром Bassen и Kornzweig, акантоцитоз.

Причиной развития абеталипопротеидемии считается нарушение образования апо В клетками слизистой оболочки кишечника и печени. Характерной особенностью данного заболевания является практически полное отсутствие всех классов ЛП, имеющих в своем составе апо В: ЛПНП, ЛПОНП и ХМ.

Диагностические лабораторные показатели:

• 1. Плазма крови прозрачная.
• 2. Содержание ХС и ТГ в плазме крови резко снижено (общего ХС колеблется от 1,3 до 2,0 ммоль/л, ТГ— от нулевых значений до 0,25 ммоль/л).
• 3. Величина ХС ЛПНП очень низкая, иногда равная нулю.
• 4. Уровень ФЛ ниже обычного, при этом уменьшена доля лецитина за счет увеличения доли сфингомиелина.
• 5. При электрофорезе часто отсутствуют пре—ЛП, -ЛП и ХМ; электрофореграмма обычно представлена толькоЛП.
• 6. При ультрацентрифугировании не обнаруживаются ЛП.

У больных с абеталипопротеидемией нарушается всасывание ТГ и жирорастворимых витаминов, возникает стеаторея. Небольшое количество ТГ пищи, всасываемое тонким кишечником, поступает в кровь в составе ЛПВП, синтезированных в слизистой оболочки кишечника. Активность ЛПЛ и ЛХАТ снижена.

Заболевания сопровождается поражением сетчатки глаз, акантоцитозом (эритроциты имеют измененную форму, вследствие пониженного содержания ХС в мембране). У больных оттсутсвуют клинические проявления атеросклероза.

Для заболевания характерно наличие нервно-мышечных расстройств, атаксии, потеря сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Происходят дегенеративные процессы в заднем и латеральном трактах спинного мозга, пирамидальном тракте, а иногда в нервных стволах. В редких случаях наблюдается задержка умственного развития.

При развитии заболевания ослабевает проприоцептивная чувствительность в верхних конечностях.

• -липопротеинемия.
• -Липопротеинемия (гипербетапротеинемия)-заболевание, связанное с повышением уровня концентрации ЛПНП (при гиперпротеинемии IIa типа) и ЛПОНП (при гиперпротеинемии IIб типа) в плазме крови. Оно относится к аутосомно-доминантным расстройствам.

Диагностические лабораторные показатели:

• 1. Плазма крови прозрачна.
• 2. Уровень ХС увеличен.
• 3. Уровень ТГ в норме.
• 4. Характерно отсутствие ожирения и диабета.

Для заболевания характерен ксантоматоз, поражающий веки, кожу локтей и голени, роговицу.

Патогенез болезни связан с рецепторным блоком. Рецептор ЛПНП либо отсутствует, либо дефектен. У некоторых пациентов рецептор связывает ЛПНП, но не осуществляет эндоцитоз.

У всех больных ЛПОНП не утилизируется печенью, к тому же печень снижает и захват ЛППП, которые усиленно переходят в ЛПНП. Избыток ЛПНП инфильтрирует сосудистую стенку, подвергается окислению и иным видам трансформации, стимулирует тромбоциты к выделению ростовых факторов и захватывается неспецифически макрофагами и интимацитами. Это ведёт к нерегулируемому накоплению холестерина в клетках, их пенистой трансформации, ксантоматозу и атеросклерозу.

Лечение включает диету, обедненную холестерином и обогащенную ненасыщенными жирами. Назначают большие дозы витамина PP, холестирамин, а в самых тяжелых случаяхдаже блокаторы синтеза эндогенного холестерина (ловастатин, симвастатин, парвастатин), несмотря на их миотоксичность.

Хиломикронемия Семейная хиломикронемия (СХ) встречается крайне редко и характеризуется повышением уровня циркулирующих ХМ, которые сохраняются в плазме крови спустя 12 ч голодания.

Диагностические лабораторные показатели:

• 1. Сливкообразный слой над супернатантом.
• 2. Уровень ТГ может превышать 1000 мг/дл (11,3 ммоль/л).
• 3. Содержание холестерина остается нормальным или несколько повышается.

Хиломикронемия является признаком двух редких форм гиперлепидемий, наследуемых по аутосомно-рецессивному признаку; приодной из них наблюдается дефицит фермента липопротеинлипазы, а при другой — недостаточность апо С-II, который необходим для активации этого фермента. Результатом в каждом случае является нарушение клиренса хиломикронов из крови, таким образом идёт накопление хиломикронов в плазме крови.

Хиломикроны провоцируют тромбоз и ишемические микронекрозы, которые особенно характерны для поджелудочной железы. Характерны наблюдаемые с раннего детства абдоминальные колики. Формируется хронический рецидивирующий панкреатит. Бывают случаи молниеносных смертельных обострений. Большое значение имеет частичный гидролиз хиломикронов панкреатической липазой, который проходит в микроциркуляторном русле органа. Лизолецитин и жирные кислоты в избытке оказывают на панкреатические клетки местное токсическое действие, связанное с детергенным эффектом и разрушением клеточных мембран.

На коже видны характерные стигмы заболеванияжелтовато-розовые папулы на плечах, спине, ягодицах. Это результат фагоцитоза хиломикронов гистиоцитами дермы и образования эруптивных ксантом. Макрофаги тоже перегружаются хиломикронами, что ведёт к гепатоспленомегалии и появлению пенистых клеток в костном мозге.

Хиломикронемия может также наблюдаться у пациентов с генетической предрасположенностью к гипертриглицеридемии, когда она усугубляетсяожирением, сахарным диабетом, гиперурикимией или приёмом алкоголя. Подобный эффект могут давать и некоторые лекарственные препараты, например триазиды.

Лечение предполагает переход на диету с низким содержанием жиров, с заменой жиров триглицеридами на основе среднецепочечных жирных кислот; такие жиры всасываются в кровь прямо из кишечника и поэтому не образуют хиломикроны.

Гипобеталипопротеидемия Основное изменение в содержании ЛП крови: пониженное содержание ЛПНП.

Диагностические лабораторные показатели:

• 1. Плазма крови прозрачная.
• 2. Содержание ХС ЛПНП не превышает нижнюю границу нормы.
• 3. Содержание ХС и ТГ в плазме крови низкое.
• 4. При электрофорезе полосаЛП значительно ослаблена, полосаЛП нормальной интенсивности, пре—ЛП могут быть снижены, ХМ отсутствуют.
• 5. При ультрацентрифугировании концентрация ЛПНП значительно снижена, содержание других классов ЛП либо нормально, либо понижено.

Выраженность биохимических изменений в ЛП спектре крови при гипобета-липопротеидемии варьирует в широких пределах. Содержание апо В, как правило, снижено умеренно, но в некоторых случаях значительно. Концентрация ЛПНП обычно составляет 1/8−1/16 от нормального уровня. Примечательно, что свойства этих ЛП по данным иммуноэлектрофореза и иммунодиффузии не отличались от нормальных. Не выявлялось различий в аминокислотном составе и физико-химических характеристиках белка ЛПНП и не наблюдалось сдвигов в апопротеиновом спектре в других классах ЛП.

Всасывание жиров и жирорастворимых витаминов у большинства больных протекает нормально и лишь у некоторые наблюдается нарушение этого процесса. Поэтому содержание ТГ, хотя и снижено, но не в такой степени, как при абеталипопротеидемии. При приеме жира у таких пациентов увеличивается содержание ТГ и появляется небольшое количество ХМ.

Приведенные выше данные характеризуют пациентов с гетерозиготной и спорадической гипобеталипопротеидемией. Гомозиготная форма заболевания имеет более выраженные нарушения в обмене ЛП и практически не отличается, от классической абеталипопротеидемии. При ней наблюдается отсутствие ЛПНП и апо В, а также пониженное содержание апо A-I, A-II, C-I, C-II и C-III в плазме крови, а в ЛПВП—отсутствие апо C-II.

Основной биохимический дефект при гипобеталипопротеидемии заключается в нарушении образования ЛПНП за счет уменьшения синтеза апо В.

В ряде исследований определялась скорость катаболизма ЛПНП у больных с гипобета-липопротеидемией, однако данные разных авторов неоднозначны, что, возможно, связано с разнообразием генных дефектов у обследованных лиц.

Клиническая симптоматика при гипобеталипопротеидемии неспецифична и весьма вариабельна: от самых легких форм до тяжелых, напоминающих абеталипопротеидемию. Наиболее серьезные симптомы заболевания связаны с поражениями спинного и головного мозга, которые, к счастью, встречаются редко.

Фенокопии. Гипобеталипопротеидемия может возникать при анемии, некоторых заболеваниях печени, при некоторых инфекциях и в острый период инфаркта миокарда.

Ожирение.

Ожирение — накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточной массы тела на 20% и более от средних нормальных величин («идеальная» масса тела). Это патологический избыток триглицеридов в организме.

Критерии ожирения.

Критерии ожирения трудно поддаются унификации. Если прежде при антропометрии ориентировались на весоростовое соотношение и формулу идеального веса Брока (рост минус 100), а также на измерение подкожно-жировых складок и различных окружностей (например, талии и бёдер), то ныне пользуются таблицами М. Мера и Г. Кёлера (1969), вводящими поправку на телосложение, а наиболее ценным индексом считают индекс массы тела (отношение его веса в килограммах к площади поверхности тела в м2). По рекомендации немецкого специалиста И. Майера (1958), принято считать, что патологическим является избыток массы тела над идеальной в 20% и более — для мужчин и в 25% и более — у женщин. Именно при таком избытке реальной массы тела над массой, соответствующей 85-му перцентилю популяции, происходит существенное увеличение пораженности рядом болезней и смертности. Если масса тела больше должной на 50% для мужчин и 70% — для женщин, это считается тяжелым ожирением. При нормальном индексе массы тела около 25 кг/м2, верхняя граница зоны, где нет выраженного изменения смертности, соответствует примерно 27 кг/м2.

По таким критериям получается, что ожирение распространено эпидемически широко. В среднем, в экономически развитых странах, по статистике ВОЗ, около 30% взрослых людей имеют ту или иную форму и степень ожирения. В СССР в начале 80-х годов таких пациентов было до 26%. Во многих европейских государствах, особенно, в Германии и Чехии, ситуация с ожирением еще сложнее — по данным С. Ошанцовой и К. Гейды (1972), масса тела 30% мужчин и 50% Женщин была патологически избыточна. Для США в конце 90-х годов В. Кумар и соавт. (1997) приводят уровень пораженности ожирением до 30% среди мужского, и до 40% — Женского населения. Количество случаев Ожирения особенно велико в возрастных группах после 50 лет. Среди детей ожирение и его младенческая предшественница — паратрофия — тоже очень распространены (до 10%).

Тучность как болезнь не сводится к причинению косметического, психологического и физического дискомфорта. Она, как уже отмечалось выше, сокращает продолжительность жизни, увеличивая смертность, которая среди лиц с повышенным индексом массы тела, в среднем, возрастает на 50%. Подсчитано, что минимальная смертность наблюдается при значениях индекса массы тела от 23 до 25 кг/м2. В то же время, в диапазонах ниже 20 и выше 30 она быстро растет. Так например, у мужчин первые 10% избыточного веса оборачиваются 14% увеличением смертности, при избытке веса 20% смертность растет на 25%, а при 30% — на 42%.

Ожирение — признанный фактор риска для атеросклероза и его осложнений, гипертензии, варикозной болезни и тромбофлебита, холелитиаза, артритов, остеохондроза, плоскостопия, подагры, синдрома Пиквика (приступы гиповентиляции и сонливости, вплоть до апноэ во сне), стеатоза печени и многих других болезней. При ожирении имеется относительный иммунодефицит, преимущественно, связанный с нарушением Т-клеточных функций и фагоцитоза, повышена частота грибковых и стрептококковых кожных заболеваний, а также гирсутизма. Показано, что при ожирении у женщин учащаются рак эндометрия, яичника, шейки матки, жёлчного пузыря и, в небольшой степени, в популяциях с низкой исходной пораженностью — также рак грудной железы. У мужчин сходная закономерность прослежена для рака простаты и прямой кишки. Особенно тесно связано ожирение с инсулиннезависимым сахарным диабетом, для которого оно является одним из непременных патогенетических звеньев и участвует в развитии характерной для этого недуга инсулинорезистентности.

Классификация ожирения, помимо деления на первичную и вторичную форму, предусматривает разграничение гипертрофической и гиперпластической разновидностей, а также андроидного (яблочного), гипоидного (грушевидного) и смешанного типов.

При гипертрофическом типе количество жировых клеток остается нормальным, а накопление жира идет путем увеличения в каждой из них размера жировой капли. Нормальный ее объём составляет около 0,3 мкл. При гипертрофии он может возрастать максимально до 1 мкл. Соответственно, гипертрофические формы ожирения, которые, а целом имеют более позднее начало, при максимальной тяжести сопровождаются избытком веса в 3—3,3 раза и отличаются большим средним диаметром адипоцитоп. При гаперпластическом варианте ожирения адипоциты не достигают предельной величины, но их количество больше нормы. В этих условиях избыток массы может достичь гигантских величин (до 1 000%). В 1978 г. в одной из клиник США скончался от дыхательной недостаточности больной Дж.М. весом 635 кг при росте 185 см. Вариант ожирения легко устанавливается по изучении бионтата жировой ткани. Характерно, что гиперпластическое ожирение начинается намного раньше, чем гипертрофическое. Во взрослом организме дифференцировка фибробластических клеток-предшественников в новые адипоциты представляет собой редкое исключение. Но, до рождения и в раннем грудном периоде она вполне возможна.

Поэтому считается, что в развитии гиперпластического ожирения огромное значение имеет наследственность, определяющая пролиферативные возможности этих клеток. Справедливости ради, надо отметить, что и в последующем некоторые периоды (подростковый, преклимактерический) характеризуются оживлением пролиферативной активности преадипоцитов. Более того, очень большой избыток калорий может индуцировать их пролиферацию. Поэтому, гиперпластические проявления бывают и при позднем ожирении у взрослых. Ряд факторов перинатального и раннего грудного периода способней обеспечить своего рода импринтинг в отношении функционирования липостата, описанного ниже, и морфологических параметров жировой ткани. Увеличению количестватва адипоиитов могут содействовать сахарный диабет у беременной женщины (и диабетическая фетопатия). переедание у временных, паратрофия грудных детей. и лаже переедание в подростковом и преклимактеричсеком периодах. Все это эпидемиологически связано с гиперпластичсскими и смешанными формами ожирения, имеющими менее благоприятный прогноз. Вот почему, правильную диету беременных и грудное вскармливание надо считать мерами профилактики ожирения.

Андроидный или яблочный тип ожирения характеризуется отложением жира на животе и верхней части туловища, а также в абдоминальных внутренностях. При гиноидном или грушевидном типе жир откладывается на бедрам, ягодицах и в нижней части туловища. Первый тип более характерен для мужчин, второй — для женщин. Это зависит от различного влияния мужских и женских половых гормонов на распределение (х,-кате-холаминовых рецепторов в разных отсеках жировой ткани. При андроидном ожирении, которое у женщин наблюдается при относительно высокой продукции андрогенов. более характерны атеросклероз, стеатоз печени, инсулинорезистентность. Важно отметить, что жировая ткань различных отсеков и сама отличается по своей гормональной функции. Так как при гиноидном ожирении продукция эстрогенов в адипоцитах более значительна, то сказывается антиатерогенное действие этих гормонов, и поэтому гиноидное ожирение не приводит к столь выраженному повышению риска атеросклероза и его осложнений, как это делает андроидное. Смешанное ожирение комбинирует признаки андрвидного и ганоидного, но характеризуется высокой патогенностью, как и андроидное. Выделяют также тучность с преимущественным накоплением висцерального жира (в сальниках, брыжейке, ретроперитонеальном пространстве) и подкожного жира. Висцеральное ожирение сочетается с андроидным и сопряжено с большим риском развития вторичных расстройств функций внутренних органов. Дело в том, ято висцеральные адипоциты более чувствительны к катехоламинам и выделяют больше контрннсулярного фактора кахексина. Именно они вносят наибольший вклад в развитие инсудинорезистентности у тучных пациентов. Мало того, продукты липолиза и собственной эндокринной деятельности висцеральных адипоцитов транспортируются по портальной вене прямо в печень, сильно влияя на метаболизм гепатоцитов, а периферические адипоциты посылают свои продукты и сигналы в системный кровоток. Впрочем, так как гиноидное ожирение нередко носит частично гиперпластический характер, оно более резистентно к диетотерапии. Андроидное и гиноидное ожирение дифференцируют на основе измерения соотношения окружностей талии и бедер, которое в норме составляет 0,7−0,8.

Итак, более патогенными считаются гиперпластичсское, андроидное, висцеральное ожирение, а более благоприятными, соответственно, гипертрофическое, гиноидное, субкуганное.

Характерным примером малопатогенного ожирения служит тучность борцов-сумоистов. Несмотря на избыток веса, мастера сумо долго сохраняют относительно хорошее здоровье.

Традиционно вторичным считается ожирение, наступающее как синдром при развитии каких-то первичных нейроэндокринных нарушений. В настоящее время можно уточнить, что к вторичному ожирению не относятся формы, связанные с изначальным дефектом продукции лептина и экспрессии лептинового рецептора.

Первичное ожирение.

Первичное ожирение представляет собой болезнь, зависящую от нарушения адипоцитарно-гипоталамических информационных взаимодействий, при котором установочная точка массостата (липостата) смещается вверх. Прежде первичное ожирение характеризовали как алиментарно-конституционально-гиподинамическое. В классической немецкой литературе имеется для него даже термин «ленивая полнота» — Faulfettsucht). Авторы не считают такое определение недопустимым. Однако, оно не должно создавать ложно-упрощенного впечатления, что первичное ожирение — это всего лишь, по шутливому определению Р. Котрана, «синдром двойного невставания» — то есть отказа больного вовремя встать из-за стола и покинуть кресло с целью активного отдыха.

Превышение потребления энергии над тратами — условие первичного ожирения. Но его ключевой механизм состоит в конкретных нарушениях гормональной связи между жировой тканью и гипоталамусом, раскрытых в середине 90-х годов XX века. Именно из-за этих нарушений меняются пищевое поведение больного, его психология и тенденция к выбору определенного образа жизни. Чтобы правильно воспринять этиологию первичного ожирения надо не забывать, что психика и поведение не трансцендентны и не вкладываются в человека в виде готовой программы воспитателями, хотя именно такие взгляды распространены вне профессиональной медицины. Психика базируется на «соматике», а поведение детерминировано генами через нейроэндокринный аппарат и метаболизм. Следовательно, первичное ожирение правильнее трактовать как самостоятельную нейроэндокринную болезнь, причины которой заключены в специфическом нарушении оси «гипоталимус-адипоциты». В настоящее время получены также данные о том, что первичное ожирение гетерогенно и имеет, по крайней мере, 2 типа. Главная причина первичного ожирения — относительная или абсолютная лептиновая недостаточность. [4;2000].

Вторичное ожирение.

Вторичное ожирение — синдром, возникающий при наличии в организме каких-либо расстройств, усиливающих запасание и ослабляющих темпы расходования триглицеридов, на фоне изначально нормальных сигнальных взаимоотношений адипоцитов и гипоталамуса. Большинство форм вторичного ожирения носит симптоматический характер и порождается различными эндокри-нопатиями. Понятия «диэнцефальное ожирение» и «гипоталамическое ожирение» нельзя смешивать с первичным ожирением. Они традиционно применяются к формам вторичного ожирения. После раскрытия гипоталамических аспектов патогенеза первичного ожирения можно сказать, что мы имеем дело с характерной ситуацией, когда традиционный язык медицины отстает при описании новых понятий. De facto любые формы ожирения протекают с нарушением гипоталамических функций.

Вторичное ожирение ранее делилось на церебральные и гормональные формы. Однако, церебральные формы также нейроэндокринны по своей природе, поэтому некорректно противопоставлять их гормональным.

С учётом этого, кажется более оправданным делить вторичное ожирение на гипоталамо-гипофизарные (центральные) формы и связанные с дисфункциями других эндокринных желез (периферические) формы. Разумеется, и такое деление нельзя назвать строгим — например, гиперкортицизм, как причина вторичного ожирения может иметь как центральное, так и периферическое происхождение.

К центральным формам относится вторичное ожирение при:

• · синдроме Лоуренса-Муна-Барде-Бидла-Стюарта.
• · синдроме Прадер-Вилли.
• · адипозогенитальной дистрофии Бабинского-Фрёлиха.
• · синдроме персистирующей лактореи-аменореи.
• · синдроме Стюарта-Морганьи-Моррсля.
• · синдроме Альстрема.
• · синдроме Карпентера.
• · базофильной аденоме (адренокортикот-ропиноме) гипофиза.
• · изолированном гипопитуитаризме (например, синдроме Шихена).
• · синдроме Пархона.
• · гипофизарном нанизме.
• · юношеском диспитуитаризме.
• · отравлении коллоидным золотом и другими гипоталамическими ядами.
• · травмах, опухолях, инсультах, гемобластозах и энцефалитах с повреждением вентромедиального гипоталамуса.

К периферическим формам принадлежит вторичное ожирение при:

• § гиперкортицизме, в том числе синдроме Иценко-Кушинга.
• § ИНЗД II типа.
• § гипогонадизме.
• § гиперинсулинизме.
• § дуоденальной недостаточности в поздней фазе.
• § тимико-лимфатическом статусе.
• § синдроме поликистозных яичников.

Центршьные формы вторичного ожирения наиболее трудно дифференцируются с первичным. Одной из важных считается стимуляционная проба с люлиберином. У больных первичным ожирением он, как и в норме. повышает продукцию пролактина — в пределах 0,5 ч после в/в инъекции не менее, чем на 200—300 мЕ/л. Пациенты с гипоталамическим вторичным ожирением имеют и общие нарушения работы гипоталамуса, кроме характерной для многих случаев первичного ожирения — лептинорезистентности. Поэтому они, чаще всего, в ответ на люлиберин не дают должного прироста секреции пролактина. У женщин тест должен быть приурочен к 5—7 дню овариально-менструального цикла, если нет аменореи. Из-за повреждения арку-атного ядра, практически все формы гипоталамического ожирения протекают с некоторым гипогонадотропным гипогонадизмом. Кроме того, для них характерна полифагия. Некоторые формы гипоталамического ожирения настолько типичны, что известны, как отдельные нозологические единицы.