Лейкоцитозы и лейкопении (Лекция № 19)

Разбор гемограмм:

• 1. По общему количеству лейкоцитов определить наличие лейкоцитоза или лейкопений.
• 2. Определить наличие относительных и абсолютных парциальных лейкоцитозов и лейкопений.
• 3. При наличии абсолютного нейтрофильного лейкоцитоза или лейкопении определить индекс ядерного сдвига (ИЯС) = количество миелоцитов + количество юных гранулоцитов + количество палочкоядерных гранулоцитов = 0.06−0.08.

ИЯС<0.25 — легкое течение, ИЯС>0.3−0.5 — среднее и ИЯС>1 — тяжелое.

Примечание: нейтрофилы от миелоцитов до зрелых — сегментоядерных являются активными микрофагами, первыми реагируют на любое патогенное воздействие:

• а) при нейтрофильном лейкоцитозе ядерные сдвиги только влево (гипорегенеративный, регенеративный, гиперрегенеративный),
• б) при нейтрофильной лейкопении ядерные сдвиги только дегенеративные (влево или вправо).
• 4. При отсутствии абсолютных парциальных лейкоцитозов или лейкопении в заключение внести наличие относительных лейкоцитозов или лейкопений.
• 5. Изменения в составе лейкоцитов в заключение внести в следующем порядке: общий лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения с регенеративным или дегенеративным сдвигами влево или вправо, абсолютный или относительный парциальный лейкоцитоз или лейкопения (эозинофильный, базофильный, лимфо-моноцитоз или лейкопении).
• 6. Определить возможные причины и патогенез лейкоцитозов или лейкопений:

Пример 1: Нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным сдвигом влево (гнойные воспалительные процессы, распад тканей, инфаркты, острая постгеморрагическая анемия, характеризуется как реакция на повреждение).

Пример 2: Относительная и абсолютная нейтропения, относительный лимфоцитоз (характерно для вирусных заболеваний брюшного тифа).

Пример 3: Аппендицит (3а — благоприятное течение, 3б — неблагоприятное, 3в — выздоровление). При благоприятном течении — нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным сдвигом влево. При осложнениях, сопровождающихся ухудшением процесса — нейтрофильный лейкоцитоз с гиперреактивным сдвигом влево (в мазке — токсическая зернистость нейтрофилов, вакуолизация цитоплазмы). При выздоровлении — умеренный лейкоцитоз с гиперрегенеративным сдвигом влево, эозинофильная заря выздоровления).

Контрольные гемограммы:

Ответы на контрольные гемограммы:

Гемограмма № 1. Токсическая зернистость нейтрофилов, вакуолизация цитоплазмы, СОЭ — 25 мм/час, тромбоциты — 25· 10¹⁰ — абсолютная нейтрофильный лейкоцитоз с гиперрегенеративным сдвигом влево, незначительная эозинофилия.

Гемограмма № 2. Умеренный лейкоцитоз с абсолютным лимфо-моноцитозом, возможен инфекционный процесс.

Гемограмма № 3. Эозинофилия, возможна при аллергизации организма, гельминтозах Гемограмма № 4. Абсолютная лейкопения с относительным лимфо-моноцитозом. Агранулоцитоз, связанный с подавлением гранулоцитарного ростка.

Гемограмма № 5. Анемия гипохромная, гиперрегенераторная, нормоцитарная, нормобластическая, острая посгеморрагическая — III фаза; нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево вследствие кровопотери.

Патофизиология лейкоцитов очень важна в современной патологии, поскольку лейкоциты отражают внутреннее состояние организма — как зеркало гомеостаза — могут определять характер процесса, его тяжесть, прогноз и эффективность терапии. Они очень динамичны, очень быстро реагируют и очень информативны, определяются просто — поэтому их исследования обязательны в динамике. Но у врачей очень много ошибок в трактовке лейкоцитозов. Форма изменения ;

• 1) общее число — могут быть лейкоцитозы выше 9000 в 1 микролитре и лейкопении — менее 4000 в 1 микролитре, но нужно иметь в виду, что даже у здоровых может быть порядка 2000 лейкоцитов в 1 мкл и реже 10 000 лейкоцитов в 1 мкл.
• 2) изменение лейкоцитарной формулы — процентного соотношения лейкоцитов или изменения содержания отдельных видов лейкоцитов — это порциальные лейкоцитозы.

Соотношения между отдельными элементами нейтрофилов:

Повышенное содержание любого лейкоцита в % - относительный нейтрофилез, моноцитоз, лимфоцитоз, а если увеличено абсолютное содержание — абсолютный нейтрофилез и т. д.

Снижение содержания любого лейкоцита в % - относительная нейтропения и т. д., а снижение в абсолютных цифрах — абсолютная нейтропения, лимфопения, монопения.

• 3) индекс сдвига ядра.
• 4) наличие патологических форм лейкоцитов.

Общие лейкоцитозы и лейкопении. Лейкоцитоз встречаются чаще, его причины — острое повреждение тканей — острые воспаления, острые инфекции, аллергические повреждения тканей, некроз тканей, острая кровопотеря, острый гемолиз эритроцитов — в этом случае лейкоцитоз является реактивным, как защитное приспособление и его уровень соответствует степени повреждения. Но лейкоцитоз может быть и опухолевого происхождения — бластомогенные лейкоцитозы, здесь нет защиты. Некоторые формы хронических лейкоцитозов бывают с очень большим колличеством лейкоцитов — 20 000−50 000, а при бластомогении 50 000−1 000 000. Лейкоцитозы наряду с патологическими, могут быть и физиологическими — у новорожденных, беременных, алиментарный, миогенный. Механизмы лейкоцитоза — нейрогормональная регуляция, то есть симпатическая система увеличивает лейкоцитоз, и осуществляет перераспределение в кровеносном русле из маргинального (пристеночного) слоя в осевой кровоток, а парасимпатическая снижает. Лейкопоэтины регулируют конкретные механизмы усиления размножения и созревания клеточных элементов в костном мозге.

Виды патологических лейкоцитозов. Лейкоцитозы возникают в начальных периодах любых инфекций, острых воспалений, в распаде тканей, при экзо — и эндотоксических воздействиях, шоке, послеоперационных состояниях, острой постгеморрагической анемии. В патогенезе патологических лейкоцитозов выделяется 3 основных момента:

• а) непосредственная стимуляция токсинами костного мозга,
• б) стимуляция костного мозга гормонами стресса, положительное миелотропное действие АКТГ,
• в) действие лейкопоэтинов (белки образующиеся в почках при распаде лейкоцитов).

Лейкопении также могут быть физиологическими: во время сна, длительного белкового голодания, при умственных и физических перегрузках, у 6% людей, как вариант нормы. При ваготонии, при падении давления, при повышении аппетита, повышенной зябкости, выраженном красном дермографизме.

Патологическая лейкопения: развивается в разгар большинства вирусных заболеваний и брюшного тифа, при передозировке лекарственных препаратов, при спленомегалии (в норме селезенка продуцирует ингибиторы гемопоэза всех ростков, а все стимуляторы продуцируются в почках).

Лейкопения — признак недостаточности кроветворения. Причины: острые вирусные инфекции — грипп, корь, краснуха, хронические бактериальные инфекции, радиация, лекарственные препараты — иммунодепрессанты, тяжелые поражения печени — гепатит, цирроз. Также лейкопения может быть при дефиците железа и витамина B₁₂.

Механизмы лейкопении:

• 1) угнетение лейкопоэза, нарушения созревания и выхода в кровь,
• 2) повреждение в кровеносном русле — иммунными антителами, токсинами,
• 3) перераспределение — уход в ткани.

Патологические формы лейкоцитов — как результат их повреждения.

Признаки дегенерации:

• 1) крупная токсогенная базофильная зернистость (коагуляция белков цитоплазмы токсинами микробов или токсичными продуктами);
• 2) вакуолизация цитоплазмы и ядра;
• 3) истощение зернистости в гранулоцитах, то есть клетки продуцируются токсически пораженным костным мозгом;
• 4) появление в цитоплазме телец Князькова — Деля, это остатки базофильной молодой цитоплазмы в виде голубой ваты, чаще встречается у детей;
• 5) гиперсегментация ядер у сегментоядерных нейтрофилов от 5 до 20 сегментов;
• 6) анизоцитоз лейкоцитов-макрополициты на стадии юных и палочкоядерных.

Нейтрофильный лейкоцитоз отражает общую защитную реакцию организма на повреждение при инфекциях, травмах, деструктивных процессах, при стрессе, бывает и перераспределительный. Нейтропения отражает отсутствие реакции организма, является признаком повреждения, отражает угнетение гранулопоэза, но может быть и перераспределительной.

Эозинофилия часто отражает аллергизацию организма, сопутствует при паразитарных инвазиях. Эозинопения может являться признаком повреждения, но также отражает нормальную деятельность системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, включение которой имеет место при стрессе.

Лимфо-моноцитоз наиболее характерен при хронических инфекциях, снижение их количества может быть признаком иммунодефицита.

Моноцитоз отражает защитную реакцию, сопровождающуюся мощной фагоцитарной защитой, и является благоприятным признаком.