Коагулопатии. 
Общая и частная патологическая физиология

В основу рабочей классификации может быть положена схема нормального свертывания крови. Тогда заболевания можно сгруппировать соответственно фазам свертывания крови:

? ГД (коагулопатии), обусловленные нарушением первой фазы свертывающей системы (дефицит факторов VIII, IX, XI и XII), наличием в крови ингибиторов к факторам VIII (гемофилия A) и IX (гемофилия B), дефицит тромбоцитарного компонента тромбопластинообразования, ангиогемофилия.

Гемофилия — характеризуется кровоточивостью крупных сосудов — кровоподтеки (90% у детей). Гемофилия передается женщинами, а проявляется у мужчин. У детей гемофилия проявляется в большей степени поражением сосудов, поскольку в них есть травматизация поверхностей, суставы распухают — анкилоз, сильные боли, ограничение движения > инвалидность. Патогенез — плохо активируются факторы свертывающей системы крови, или развивается их иммунное поражение.

Лабораторная диагностика — клинически — кровоподтеки, замедление свертывания крови, снижение тромбопластической активности крови.

Лечение — замещение недостающего фактора (свежая плазма или криопреципитаты или конкретные факторы — VIII, IX) И 10−20% от нормы вполне достаточно.

? ГД, обусловленные нарушением второй фазы свертывающей системы крови: дефицит плазменных компонентов тромбинообразования — факторов II, V, VII и X при патологии печени, наличие антагонистов тромбинообразования (антитромбин I — фибрин, антитромбин II — гепарин, антитромбины III, IV, V, VI), наличие антагонистов к факторам протромбинового комплекса (II, V, VII, X).

Коагулопатия с поражением протромбинового комплекса напоминает гемофилию — гемофилоидные обширные кровоподтеки (при недостаточности витамина K, циррозах, желтухах), передозировке гепарина.

Лабораторная диагностика — снижение протромбинового индекса.

Терапия — замещение недостающего фактора или блокада гепарина протамин-сульфатом.

• ? ГД с нарушением III фазы. Причины:
  • а) нарушение образования фибриногена при патологии печени или РЭС,
  • б) усиленное потребление фибрина при тромбозе, ДВС-синдром,
  • в) патологическое усиление фибринолиза. Может быть врожденная недостаточность XIII фактора. Течение тяжелое.

Лабораторная диагностика — определение фибриногена и его фракций, уровня фибринолиза.

Терапия — введение фибриногена и при необходимости — блокада фибринолиза.

Вазопатии. Причины:

• а) врожденные (недостаток коллагена в сосудистой стенке),
• б) приобретенные — недостаток витамина C (цинга), инфекционно-воспалительные и аллергические поражения сосудистой стенки.

Заболевания, в основе которых лежит преимущественно воспалительное поражение стенок сосудов с различными клинико-патологическими проявлениями. Они могут быть распространенными и локализованными, по течению — острыми, подострыми (рецидивирующими) и хроническими. Васкулиты весьма разнообразны по этиологии, патогенезу и симптоматике. Однако основу их патогенеза составляют иммунопатологические изменения, связанные с аллергическими реакциями немедленного и замедленного типов. Для немедленного свойственна фиксация иммуноглобулинов и комплемента в стенках сосудов (повышается сосудистая проницаемость — фибриноидный некроз), для замедленого типа — лимфо-гистоцитарный состав периваскулярных инфильтратов. Закономерна следующая патогенетическая цепь: васкулит > нарушение микроциркуляции > повреждение тканей > дистрофические изменения вплоть до некроза, а при хроническом процессе — склероз.

По классификации Л. Попова:

• 1. инфекционный васкулиты (локальные инфекции, туберкулез),
• 2. токсико-аллергические васкулиты (чаще лекарственные, некоторые формы узловатой эритемы, токсические пурпуры),
• 3. анафилактические васкулиты (Санарелли-Швартцмана),
• 4. аллергические васкулиты (обусловленные светом, лучистой энергией, метеорологическими влияниями, теплом и др.).

Лабораторная диагностика — по характеру точечных кровоизлияний, по снижению механической устойчивости капилляров и других показателей тромбоцитарного звена.

Терапия направлена на устранение причины заболевания.

Тромбо-геморрагический синдром (ДВС) — неспецифический общепатологический процесс первоначальной гиперкоагуляции, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов. Образуется тромбин и множество микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах. Наиболее частые причины:

• 1) тяжелая патология,
• 2) гипоксия тканей и клеток крови с активацией тканевого трмбопластина при гибели тканей,
• 3) травматизации,
• 4) иммунные повреждения тканей,
• 5) действии бактериальных токсинов,
• 6) при шоке,
• 7) ожеге,
• 8) распаде злокачественных опухолей,
• 9) массивном распаде эритроцитов и лейкоцитов,
• 10) тяжелой акушерской патологии.

Внутрисосудистое свертывание часто сочетается с активацией фибринолитической системы, расщеплением фибрина и фибриногена, высвобождением продуктов деградации фибрина (ПДФ). Этот процесс сопровождается сильной вазомоторной реакцией и не заканчивается до тех пор, пока коагуляционный механизм и вазомоторный аппарат не нормализуются и последние продукты деградации фибрина/фибриногена не будут удалены из крови.

Патогенез I фазы связан с резким повышением тромбопластической активности в сочетании с повреждением сосудистой стенки. Это приводит к диссеминированному тромбозу мелких и мельчайших сосудов, потреблению факторов свертывания крови — коагулопатия и тромбоцитопения потребления, потреблению естественного антикоагулянта крови — антитромбина III.

Происходит истощение свертывающей, калликреин-кининовой и др. систем, гипоксия, ацидоз, дистрофия и глубокая дисфункция органов, интоксикация организма продуктами белкового распада и др. метаболитами тканей.

Активируются антикоагулянты и антиагреганты, активируется фибринолиз и происходит репаративное расплавление сгустков, направленное на восстановление проходимости сосудистых каналов. Однако активация фибринолиза принимает, как правило, генерализованный характер и лизируются не только микротромбы, но и повреждаются циркулирующие факторы свертывания крови, что еще больше усугубляет коагулопатию и развивается повторное кровотечение, остановить которое чрезвычайно сложно. Помимо прямого воздействия на свертывание крови, ПДФ блокируют сократительную способность гладких мышц.

Т.о. выделяют 2 фазы: гипер — и гипокоагуляции и соответственно фазам строится лабораторная диагностика:

В I фазу выявляется ускорение свертывания крови, повышение тромбопластической активности, а во II фазу — резкое снижение факторов II и III фазы вплоть до афибриногенемии (коагулопатия потребления).

Патогенетическая терапия — введение свежей плазмы, крови под защитой гепарина, подавление фибринолиза эпсилонаминокапроновой кислотой.

В клинической практике далеко не всегда можно разграничить фазы синдрома ДВС, и поэтому целесообразно различать клинические формы ДВС: острую, подострую и хроническую. К острой и подострой формам можно отнести:

• ? геморрагические проявления — петехиальные кровоизлияния в месте иньекций, в склеру глаз, слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, профузные кровотечения из матки;
• ? тромботические проявления — некроз кожи в области кончика носа и мочки уха, внезапная ишемия конечностей, постинфарктные пневмонии, тромбозы магистральных сосудов;
• ? нарушения функции почек (олигоурия и анурия);
• ? нарушение функции ЦНС (эйфория, отсутствие критической оценки окружающего, дезориентация и оглушенность вплоть до комы);
• ? нарушения внешнего дыхания (одышка, акроцианоз, снижение артериализации крови и артериовенозной разницы по кислороду);
• ? внутрисосудистый гемолиз.

При острой форме синдрома ДВС на первое место выходят явления гипотонии, выраженной кровоточивости, шока, а при хронической — нарушения функции отдельных органов.

В клинике возможна экспресс диагностика нарушения коагуляции:

• 1. Время свертывания по Ли-Уайту — 1 мл венозной крови помещают в пробирку и каждые 30″ пробирку наклоняют в одну и ту же сторону. На секундомере отмечают время образования полноценного сгустка: в норме у доноров 6.30″ -10 мин; у рожениц 5−6 мин.
• 2. Метод определения фибриногена в крови по Мочабели: в пробирку помещают несколько мл венозной крови и:
  • а) уровень фибриногена в пределах нормы, если свернувшаяся кровь (уровень эритроцитов и плазмы) при наклоне пробирки не меняет форму;
  • б) уровень фибриногена упал — при наклоне пробирки плазма сохраняет горизонтальное положение, эритроциты не изменились;
  • в) фибриногена нет, поверхности эритроцитов и плазмы при наклоне пробирки сохраняют горизонтальное положение.

Открыт ДВС в 1957 г. Марией Семеновной Мочабели.

Дополнительные механизмы гемокоагуляции. Наряду с основными механизмами свертывания крови в организме имеются дополнительные (резервные) пути, включающиеся «по требованию» в ответ на повреждение тканей, бактериально-паразитарную агрессию и т. д.Этот механизм участвует в отграничении и изоляции очага поражения от остальных частей организма. Наиболее важным является макрофагально-моноцитарный. В норме эти клетки практически не продуцируют факторов свертывания крови и фибринолиза. Однако при активации эндотоксином и другими бактериальными продуктами, иммунными комплексами, компонентами системы комплемента, продуктами тканевого распада тканевые макрофаги и циркулирующие моноциты начинают вырабатывать и секретировать большое количество тканевого тромбопластина (апопротеина III), всех K-витаминзависимых факторов, фактора, активирующего тромбоциты и активный Xa фактор. Но эти эффекты локально ограничиваются фибринолизом, активатор которого также продуцируется макрофагами.