Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка

Актуальность проблемы. Несмотря на систематическое многолетнее снижение заболеваемости раком желудка, эта патология является второй по частоте формой злокачественных новообразований и для многих стран, включая Россию, остается одной из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем. В нашей стране рак желудка остается одним из самых опасных опухолевых заболеваний. Хирургия является ведущим методом лечения больных раком желудка.

Несмотря на достигнутые в последнее время успехи в хирургическом лечении рака желудка, выражающиеся в снижении частоты и тяжести послеоперационных осложнений и летальности, отдаленные результаты нельзя признать удовлетворительными. Во многом это обусловлено трудностями ранней диагностики и поздней обращаемостью пациентов. Даже после выполнения «радикальных» операций в течение первого года в 60−70% случаев наступает генерализация опухолевого процесса. Около 60% случаев прогрессирования рака желудка у прооперированных больных приходится на локо-регионарные рецидивы. Это свидетельствует о неадекватности выполненного хирургического лечения, что является основной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов лечения. Сегодня единственным способом, улучшающим результаты лечения больных раком желудка, является выполнение операций с расширенной лимфодиссекцией. В конце 70-х годов такой подход в лечении получил широкое распространение в Японии. Расширенная лимфодиссекция, как составная часть радикальной операции при раке желудка в настоящее время применяется многими отечественными и зарубежными хирургами. Тем не менее, методика расширенной лимфодиссекции имеет своих оппонентов, которые указывают на её- высокую травматичность, трудоемкость, а так же бесперспективность в плане улучшения отдаленной выживаемости пациентов. Дискуссия по этому вопросу не утратила своей актуальности и в настоящее время.

Пути улучшения результатов хирургического лечения больных раком желудка связаны не только с разработкой оперативных методик, повышающих радикальность вмешательства. В настоящее время научно-исследовательская работа направлена на разработку различных методов адьювантной терапии. Применение, адьювантной химиотерапии пока не позволило улучшить результаты хирургического лечения при раке желудка. Вопрос об эффективности лучевой терапии после радикальных операций по поводу рака желудка изучен мало, литературные данные по этому вопросу крайне противоречивы.

Цель и задачи исследования

Целью нашей работы является определение эффективности расширенной лимфодиссекции при комбинированном лечении больных раком желудка.

Для осуществления этой цели поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ ближайших послеоперационных осложнений, встречающихся после выполнения радикальных операций с расширенной лимфодиссекцией (D2) у больных раком желудка.

2. Уточнить показания и противопоказания для выполнения расширенной лимфодиссекции при радикальных операциях у больных раком желудка.

3. Разработать методы профилактики и купирования ближайших послеоперационных осложнений после выполнения радикальных операций с расширенной лимфодиссекцией.

4. Изучить влияние послеоперационной лучевой терапии (ПОЛТ) на течение ближайшего послеоперационного периода у больных раком желудка и провести анализ осложнений связанных с проведением ПОЛТ.

5. Изучить 1, 3 и 5-летнюю выживаемость больных раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции и проведения ПОЛТ.

Научная новизна работы. Впервые в практике лечения рака желудка проведена оценка эффективности расширенной лимфодиссекции не только как части хирургического лечения, но и определена роль расширенной лимфодиссекции в комбинированном лечении больных раком желудка. Впервые доказано, что послеоперационная лучевая терапия не может быть альтернативой расширенной лимфодиссекции при лечении больных раком желудка.

Практическая значимость. На основе большого клинического материала (результаты хирургического и комбинированного лечения 224 больных раком желудка, проведенного в Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере за период с января 1997 г. по июль 2001 года) нами доказана необходимость выполнения расширенной лимфодиссекции как обязательного компонента хирургического вмешательства при раке желудка 1а, lb, II и Ilia стадий. Разработаны методы профилактики и купирования послеоперационных осложнений, связанных с выполнением расширенной лимфодиссекции. Применяемая нами, модифицированная методика расширенной лимфодиссекции технически проста, легко воспроизводима и может быть рекомендована к применению в специализированных отделениях, занимающихся хирургическим лечением рака желудка. Нами доказана неэффективность лучевой терапии после радикальных операций у больных с la, lb, II, Illb стадиями заболевания. Вопрос о целесообразности использования лучевой терапии после радикальных операций у больных с Ilia стадией требует дальнейшего изучения.

выводы.

1. Выполнение РЛД увеличивает продолжительность операции на 40−50 минут и объем интраоперационной кровопотери на 150 мл. по сравнению лимфодиссекцией в объеме D1, что не влияет на тяжесть и частоту послеоперационных осложнений и летальность.

2. При возможности выполнения радикальной операции по поводу рака желудка расширенная лимфодиссекция должна выполняться как обязательный этап хирургического лечения. РЛД противопоказана при осложненных формах рака желудка в стадии декомпенсации.

3. Применение интраоперационной антибиотикопрофилактики, цитостати-ков и адекватное дренирование брюшной полости ведет к значительному снижению, тяжести и частоты послеоперационных осложнений: поддиафрагмальных абсцессов с 41% до 1%, панкреатитов с 18,9% до 8%, объема лимфореи на 150−200 мл.

4. Проведение лучевой терапии больным, после радикальных операций при раке желудка, у 34% пациентов вело к возникновению лучевых реакций и осложнений, что не позволило провести лучевую терапию в полном объеме у 8% пациентов.

5. Выполнение расширенной лимфодиссекции при I стадии рака желудка, достоверно улучшает общую 5-летнюю выживаемость с 49% до 77% (р<0,05) — при II стадии — с 30% до 57% (р<0,05). У больных Ilia стадией отмечается тенденция к улучшению общей 5-летней выживаемости за счет выполнения РЛД (р>0,05). При ШЪ и 1Устадиях рака желудка расширенная лимфодиссекция не улучшает результаты лечения.

6. Послеоперационная лучевая терапия не зависимо от объема лимфодиссекции не улучшает отдаленные результаты лечения при I, II, Illb стадиях рака желудка. У больных Ilia стадии отмечается незначительная тенденция к улучшению общей 5-летней выживаемости за счет проведения послеоперационной лучевой терапии (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Расширенная лимфодиссекция должна выполнятся как обязательный этап при выполнении радикальной операции по поводу рака желудка la, lb, II, Ша и Illb стадий.

2. Применяемая нами, модифицированная методика расширенной лимфодиссекции технически проста, легко воспроизводима и может быть рекомендована к применению в специализированных отделениях, занимающихся хирургическим лечением рака желудка.

3. Предлагаемая нами методика выполнения расширенной лимфодиссекции позволяет выполнить адекватное удаление всех групп лимфатических узлов без выполнения спленэктомии и резекции хвоста поджелудочной железы. При этом значительно снижается операционная травма и уменьшается риск возникновения послеоперационных осложнений, что сводит практически к нулю противопоказания для выполнения расширенных лимфодиссекций у ослабленных и соматически отягощенных больных.

4. Для снижения риска возникновения поддиафрагмальных абсцессов и лимфореи эффективно применение методики дренирования поддиафрагмального пронстранства, активного дренирования зон лимфодиссекции, интраоперационной антибиотикопрофилактики и 5-фторурацила по предложенной схеме.

5. У больных с la, lb, II, Illb стадиями рака желудка не целесообразно применять послеоперационную лучевую терапию в использованных нами режимах и СОД 50 Гр.