Операции на конечностях

Анатомо-физиологическое обоснование операций на конечностях

Любая операция есть операция на кровеносных сосудах. Чтобы подойти к крупным кровеносным сосудам существуют проекционные доступы. Доступ к подмышечной артерии по Пирогову — это передний край роста волос в подмышечной области. Плечевая артерия проецируется от середины подмышечной впадины до середины локтевой ямки. Локтевая артерия — от середины локтевой ямки до внутренней поверхности предплечья (это проекция сверху), а снизу — от внутреннего надмыщелка плеча до гороховидной кости. Лучевая артерия проецируется от середины локтевой ямки к шиловидному отростку плеча. В настоящее время к ней осуществляют доступ, например, при хроническом гемодиализе.

Проекция бедренной артерии — линия Кена — от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. Глубокая артерия бедра по Петровскому проецируется от границы средней и внутренней третей паховой связки латеральнее линии Кена. Подколенная артерия проецируется между мыщелком бедра на подколенной площадке. Передняя большеберцовая артерия идет от середины расстояния между головками малоберцовой кости и шероховатостью большеберцовой к середине расстояния между лодыжками. Задняя большеберцовая артерия проецируется от точки, расположенной на 1 см. кзади от внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой книзу. Задняя большеберцовая артерия медиальной лодыжки проецируется в области лигаментум ляцинатум.

При выполнении операций на сосудах учитывают их строение. Артериальная стенка состоит из 3 слоев — наружного — адвентиций, среднего — мышечного и внутреннего — мезотелиального. Поэтому артерии делятся на 3 типа: эластические, мышечные и смешанные. Аорта, плечеголовной ствол, сонные, подключичные артерии относятся к первому типу. Здесь артериальная стенка выдерживает давление до 300 мм.рт.ст. артериальная стенка выдерживает давление до 300 мм.рт.ст. артерии меньшего калибра являются сосудами мышечного или смешанного типа. По мере падения давления сокращение мышечного слоя артериальной стенки усиливается. Наличие эластического каркаса в стенке артерии обеспечивает их функциональные свойства — упругость, растяжимость по длине и в поперечном направлении, зияние света при ранениях. Особенности строения венозной системы обусловлены ее функцией. Наличие клапанного аппарата способствует центростремительному движению крови и препятствует обратному ее току. Стенка вен наиболее тонка и эластична Все операции при заболеваниях и повреждениях кровеносных сосудов подразделяются на 4 группы (по Б.В. Петровскому): 1) операции, восстанавливающие проходимость сосудов; 2) операции, ликвидирующие просвет сосудов; 3) паллиативные операции; 4) операции на вегетативных нервах иннервирующих сосуды.

Хирургический инструментарий и аппаратура:

• — инструменты для смещения тканей и органов (ранорас-ширители, крючки, зеркала);
• — инструменты для удержания тканей (пинцеты зубчатый; пинцет хирургический; пинцет анатомический);
• — инструменты для фиксации тканей (зажимы)
• — кровоостанавливающие зажимы (зажим Кохера; зажим Бильрота; зажим типа «москит»);
• — инструменты и приспособления для осушения операционного поля (электроаспираторы, марлевые тупферы);
• — инструменты для гемостаза (электрокоагуляторы);
• — инструменты для отсечения концов нитей (ножницы);
• — вспомогательные мягкие хирургические средства (марлевые шарики, салфетки, лигатурный материал).

Электрохирургические приборы — Для рассечения и коагуляции ткани.

Криохирургические инструменты и аппараты — устранении патологического образования путем его быстрого локального замораживания.

Ультразвуковые приборы для разъединения тканей — основаны на преобразовании электрического тока в ультразвуковую волну.

Лазеры — происходит «взрывное» разрушение ткани от воздействия своеобразной ударной волны, образующейся при мгновенном переходе тканевой жидкости в газообразное состояние.

Кровоостанавливающие инструменты — Наиболее распространенными являются зажим с овальными губками (Пеана), прямой зубчатый зажим с насечками (Кохера), прямой и изогнутый зажим с насечками без зубьев (Бильрота), зажим типа «москит» (Холстеда).

Область, которую предстоит оперировать, моют теплой мыльной водой и щеткой, после чего смазывают йод-бензином, спиртом и йодом. При этом надо следить, чтобы в рану не затекла вода, для чего ее зашивают нитками или скобками Мichel’я только на время мытья. Мыть надо не только область около раны, а циркулярно всю конечность, так как неизвестно, где придется делать противоразрез и в какое направление заведет нас раневой канал. Мыть водой с мылом следует в течение 5—10 минуm. Во время операции в операционной должно быть обеспечено достаточное количество света, чтобы можно было хорошо различить малейшее повреждение тканей, учитывая, что придется работать и в глубине. Ширина разреза зависит от мышечной массы и ранения — там, где мышечная масса большая, например, в верхней части бедра, оперативная рана должна быть больше.

Принципы и техника выполнения первичной хирургической обработки раны конечностей.

Основным в лечении инфицированных ран является их ПХО. Её цель-удалить нежизнеспосбные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю ПХО-проводят в первые сутки после ранения, отсроченную-на протяжении 2 суток, позднюю-спустя 48 часов после ранения. ПХО длжна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе её должны быть удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с згрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.

ПХОР заключается в иссечении краев, стенок и дна её в пределах здоровых тканей с восстновлением анатомических соотношений. ПХО начинается с рассечения раны окаймляющим разрезом шириной 0,5−1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечностипо ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы, раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза иссякают фасцию и апоневроз.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободнолежащие инородные тел и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей. Мышци иссекают в пределах здоровых тканей, нежизнеспособные мышци темно-красного цвета, тусклые, не кровоточит на разрезе и не сокращается при дотрагивании пинцетом.