Течение беременности и родов

В первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания (45,9%), токсикоз (27,5%), истмико-цервикальная недостаточность (9%).

Во второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании отмечаются угроза преждевременных родов (39,3%), задержка роста плода (5,3%), маловодие (5,3%).

Осложнения родов. Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодично-ножном и особенно в ножном предлежании является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод.

Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления вод на передние и задние.

При каждой схватке околоплодные воды перемещаются в нижний отдел матки, оказывая большое давление на околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При длительном безводном промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

Выпадение петель пуповины и мелких частей плода может происходить в момент излития околоплодных вод.

При не плотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери выпадение петель пуповины не столь грозная патология, как при головном предлежании.

При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавливание выпавшей пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода.

Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается при тазовом предлежании в 2−3 раза чаще, чем при головном, и обусловлена как функциональной неполноценностью матки, так и отсутствием давления на нижний сегмент матки плотной части.

Слабость родовой деятельности, как правило, сочетается с несвоевременным излитием околоплодных вод. Раскрытие шейки матки происходит медленно. Тазовый конец долго остается над входом в таз.

В период изгнания имеются особенности, в результате которых роды в тазовом предлежании относятся к патологическим. Одна из них заключается в том, что наиболее крупная и плотная часть плода — головка — рождается последней.

Первым по родовому каналу продвигается менее объемный тазовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки.

При вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть затруднения для продвижения головки.

При рождении плода в тазовом предлежании неизбежно происходит сдавление пуповины головкой. Прижатие пуповины к родовым путям начинается с того момента, когда плод рождается до пупка и головка вступает в таз.

Если в течение 3−5 минут задерживается рождение туловища и головки, то возникает гипоксия плода, которая может привести к его гибели.

Одним из осложнений является вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. Это зачастую становится следствием клинического несоответствия плода и таза матери.

В первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания (45,9%), ранний токсикоз (27,5%), истмико-цервикальная недостаточность (9%).

Во второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании, отмечают угрожающие преждевременные роды (39,3%), гестоз (59%), задержку роста плода (33,3%), преждевременное созревание плаценты (25%), маловодие (17,4%), хроническую внутриутробную гипоксию плода (27,8%).

Среди причин перинатальной заболеваемости и смертности при родах в тазовом предлежании первое место занимают асфиксия и родовая травма. По данным различных авторов, травма плода при тазовом предлежании возникает в 10−13, а асфиксия — в 3−8 раз чаще, чем при головном.

Клиническими проявлениями перенесенной асфиксии и травмы плода, родившегося в тазовом предлежании, являются недостаточность мозгового кровообращения и энцефалопатия различного генеза: гипоксического, травматического или смешанного.

Наиболее серьезной травмой, встречающейся при тазовом предлежании в 2 раза чаще, чем при головном, является внутричерепное кровоизлияние, возникающее в результате чрезмерного и длительного давления на головку плода во время родов.

Мелкие и множественные кровоизлияния по ходу сосудов объясняют венозным застоем и гипоксией. Более крупные внутричерепные геморрагии могут быть следствием разрыва мозговых сосудов под влиянием механического воздействия из-за неподготовленности родовых путей для рождения следующих за тазовым концом более крупных частей плода — плечевого пояса и головки, при этом отмечена специфичность повреждений: разрыв мозжечкового намета и внутренних органов, кровоизлияния в органы брюшной полости, повреждения спинного мозга.

Встречаются и другие виды травмы плода: паралич плечевого и лицевого нерва, перелом бедра, плеча, ключицы, вывих конечностей, повреждение мышц и наружных половых органов.

Наиболее частыми последствиями родовой травмы являются параличи, эпилепсия, косоглазие, неврозы, эндокринные заболевания, признаки отставания умственного и физического развития.

Исследования, проведенные в дошкольный период, свидетельствуют о большей частоте неврологических изменений у детей, родившихся в тазовом предлежании. В школьном возрасте у них в два раза чаще отмечены задержка умственного или физического развития, параличи, атаксия, головные боли или судороги, очаговые изменения на электроэнцефалограмме. У детей, родившихся в тазовом предлежании, в 9−13 лет выявлены парезы центрального происхождения в 4,2% случаев, эпилепсия в 3%, признаки отставания умственного развития у 5% детей.

У новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, патология со стороны опорно-двигательного аппарата встречается в 3 раза чаще, чем у детей, рожденных в головном.

Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата отмечены врожденная мышечная кривошея в 9,8% случаях, врожденный вывих бедра в 1,7−2,2% случаев, сочетание этих двух патологий, косолапость, пяточно-вальгусная установка стоп, сгибательная контрактура коленного сустава, дисплазия тазобедренных суставов — в 20−22,5% случаев.

Патология опорно-двигательного аппарата у таких детей составила 28,4%, в том числе дисплазия тазобедренного сустава — у 18,9%, вальгусная деформация стопы — у 3,8% и мышечная кривошея — у 5,7%.

Рядом исследователей изучено влияние тазового предлежания на развитие и становление функций отдельных органов и систем в антенатальном онтогенезе. В различные сроки беременности исследовались морфофункциональные характеристики гипоталамуса и продолговатого мозга, яичников, яичек плодов, новорожденных и детей.

Было установлено, что при тазовом предлежании происходит повышение функциональной активности нейросреторных клеток и гибель большого числа нейронов, что вызывает поступление большого количества нейрогормонов (окситоцина и вазопрессина) в кровоток.

Это неблагоприятно отражается как на течении периода адаптации, так и на дальнейшем развитии ребенка. Увеличение содержания окситоцина в крови способствует спазму сосудов пуповины, плаценты и приводит к гипоксии плода.

Повышение концентрации вазопрессина вызывает судороги, гипонатриемию, олигурию, нарушение сердечно-сосудистых реакций, процессов терморегуляции. При сравнительном изучении строения головного мозга плода при головном и тазовом предлежании обнаружено, что при тазовом предлежании замедляется процесс созревания нейронов, которые в большей степени подвергаются дистрофическим изменениям.

При изучении влияния тазового предлежания на состояние фетальных половых желез — яичников и яичек — выявлены заметные различия по сравнению с их состоянием при головном предлежании. В ткани гонад наблюдается стаз и расширение сосудов, множественные экстравазаты, что связывают с наблюдаемым всегда в таких случаях расстройством кровообращения в предлежащей части плода. В фетальных яичках в родах нарастает отек тканей, который сказывается на морфологическом развитии органа и на становлении его функции.

Отек приводит к гибели внутриканальцевых клеточных элементов и снижению функциональной активности тестикул. Кроме того, при тазовом предлежании перемещение фетальных яичек из паховой области в мошонку запаздывает на 3−4 нед, что создает условия для возникновения крипторхизма.

Последний может стать причиной гипогонадизма, олигоили азооспермии, водянки задержанного яичника, развития злокачественной опухоли в неопустившемся яичке.

Следовательно, тазовое предлежание плода может вызывать патологические изменения в морфологическом и функциональном развитии фетальных органов и систем, что оказывает влияние на течение раннего неонатального периода, а также обуславливает различные заболевания в отдаленном послеродовом периоде.

Обращает на себя внимание ранний период новорожденности у детей, родившихся в тазовом предлежании, с нарушениями в вертебробазилярной системе кровообращения.

Такие осложнения, как синдром дыхательных расстройств, асфиксия, аспирационный синдром, встречаются у таких детей чаще, чем у новорожденных без нарушений гемодинамики в позвоночных артериях.

Возникновение асфиксии при травме позвоночных артерий возникает за счет наступающей при этом ишемии ретикулярной формации, которая является триггером для запуска дыхания в процессе нормальных родов.

Следует отметить, что в группе новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, были выявлены гипоксически — травматические поражения ЦНС у 6%, тогда как у новорожденных, родившихся путем операции кесарево сечение, таких осложнений выявлено не было.

Необходимо отметить, что после родов отмечается некоторое улучшение показателей вертебрального кровотока, однако обращает на себя внимание асимметрия нарушений с равной частотой, отмечаемой с обеих сторон.

При проведении нейросонографии новорожденным с нормальными показателями вертебробазилярного кровотока не выявляются эхографические признаки гипоксического поражения ЦНС.

При наличии нарушений обнаруживаются эхографические признаки гипоксического поражения головного мозга и гидроцефалии (увеличение размеров желудочков головного мозга).

У новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, обнаруживают эхографические признаки гипоксического и травматического поражения.

Столь высокий процент вертебробазилярных нарушений у новорожденных при рождении их через естественные родовые пути объясняется недооценкой всех факторов, осложняющих течение беременности и родов при тазовом предлежании плода и травматичным ведением таких родов.

Серьезным и опасным осложнением в процессе извлечения плода является чрезмерное разгибание головки плода, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета.

Выявленные нарушения артериального кровотока в позвоночных артериях у новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения, обусловлены сохраняющимися антенатальными нарушениями кровотока в этой зоне.

В то же время следует учитывать, что при тазовом предлежании плода извлечение его должно быть максимально бережным, а разрез на матке достаточным, чтобы избежать дополнительной травматизации шейного отдела позвоночника.

Вследствие того, что в стенке позвоночной артерии имеется вертебральный гломус, обеспечивающий вегетативную регуляцию артерий, малейшее раздражение этого гломуса при сдавлении артерий, как правило, вызывает ее спазм и как следствие гемодинамические нарушения в вертебробазилярной системе головного мозга.

При диагностике тазового предлежания необходимо выяснить причину его возникновения и постараться при возможности провести коррекцию.

При тазовых предлежаниях нередко встречаются преждевременный или ранний разрыв плодного пузыря и отхождение вод в связи с отсутствием их деления на передние и задние.

Во время разрыва плодного пузыря происходит выпадение мелких частей или пуповины, что вызывает угрозу для жизни плода. Тазовые предлежания плода менее интенсивно, чем головка, раздражают нейрорецепторы таза матери, поэтому возникает слабость родовой деятельности.

При ножных предлежаниях часто происходит запрокидывание ручек, задерживается рождение головки, прижимается пуповина, возникает внутриутробная гипоксия, а потом и гибель плода.

При попытке преждевременно извлечь задержавшуюся головку возникает спастическое сокращение мышц шейки, что может привести к травме нижнего сегмента матки и травме плода.

Длительный безводный период, а также использование операций приводят к инфицированию родовых путей, к развитию в послеродовом периоде воспалительных заболеваний половых органов, нарушению инволюции матки, септических состояний.