Социально-экономическая основа внедрения и функционирования системы ОМС/ДМС

Основными источниками финансирования здравоохранения в период его реформирования оставались средства бюджета различного уровня. В последние годы увеличивается роль платежей ОМС. Говоря об источниках финансирования, следует отметить 3 основные тенденции:

• — увеличивающуюся роль государства в финансировании здравоохранения;
• — переход основного объема финансирования с федерального уровня на территориальный;
• — увеличение роли средств ОМС.

В роли держателей средств здравоохранения выступают распорядители бюджетов различных уровней: органы управления здравоохранением, фонды, СМО с различными формами собственности и др. Таким образом, имеет место конкуренция между различными фондодержателями за право обладания большим количеством средств.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации, основными фондодержателями должны быть СМО. Однако на сегодняшний день в них сосредоточено не более ¼ всех финансовых ресурсов. Так, только в 2/3 регионов РФ средства из бюджета (взносы за неработающее население) передаются в территориальные фонды ОМС, причем объемы этих взносов не соответствуют финансовым потребностям здравоохранения региона. Это приводит к фактическому невыполнению указанного выше закона.

В ряде регионов СМО не выполняют в полном объеме свои функции, особенно в вопросах контроля качества оказываемой застрахованным медицинской помощи, защиты их прав.

Декларируемая на уровне постановления правительства базовая программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в РФ не соответствует финансовым и иным возможностям обеспечения всех территорий России. Это приводит к тому, что медицинское учреждение должно оказывать большой объем медицинской помощи бесплатно, а финансирующие органы не в состоянии в полном объеме компенсировать его затраты. В перспективе государство будет вынуждено пойти либо на ограничение объема медицинских услуг, оказываемых бесплатно, либо на изменение структуры и мощностей производителей медицинских услуг, т. е. на уменьшение количества медицинских учреждений.

В настоящее время формирование системы ОМС в России вступает в завершающую стадию, однако еще требует системного реформирования, связанного не только с финансово-экономическими, но и серьезными структурными преобразованиями [6].

Необходимость включения ДМС в систему здравоохранения Российской Федерации осуществлялось в начале 90-х годов прошлого века, когда стало очевидным, что государство не в состоянии исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. Допустимость реализации ДМС в Российской Федерации в этот период нашла отражение в Законе «О медицинском страховании граждан в РФ».

В настоящем Законе указывается, что ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Таким образом, к ДМС относятся финансовые операции по возмещению затрат на оказание медицинской помощи сверх пределов, установленных государством за счет средств добровольных платежей из личных средств граждан и прибыли предприятия.

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане и предприятия, представляющие интересы граждан.

Организационно-экономический и правовой механизм ДМС основан на следующих принципах:

• — дополнительный характер;
• — негосударственный характер;
• — коммерческий рисковый характер.

При ДМС медицинские услуги, оказанные ЛПУ, оплачивает непосредственно СМО по договорным ценам.

Выделяют 2 составные части ДМС: страхование, обусловленное взаимодействием с ЛПУ, и страхование, при котором взаимодействия с ЛПУ не происходит. В первом случае СМО оплачивает расходы, связанные с оказанием медицинской помощи в медицинском учреждении; во втором — выплаты производятся не на счет ЛПУ, а самому застрахованному.

ДМС предоставляет возможность гражданам, участвующим в нем, получать медицинскую помощь и сервисные услуги особо высокого качества, с привлечением ведущих врачей-специалистов, в наиболее привлекательных медицинских учреждениях. ДМС дает возможность получить гарантию не только лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги). Потребность в ДМС становится весьма актуальной при выезде за рубеж, особенно в страны, где получение визы невозможно без предъявления медицинской страховки на время поездки.

Программы ДМС предлагают набор специальных медицинских услуг гражданам, которые не участвуют в ОМС; отдельным группам населения (в частности, детям, женщинам, некоторым другим группам); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховки при выезде за рубеж.

В настоящее время ДМС стало значительной финансовой «подпоркой» российского здравоохранения, особенно в крупных городах. Широкое распространение получило использование крупными работодателями добровольного страхования для обеспечения медицинского обслуживания своих работников.

Работа с коллективным страхованием выгодна для страховщика и в конечном счете — для системы ДМС и здравоохранения в целом.

Кроме коллективной формы ДМС возможна так называемая корпоративная форма, когда страхователем выступает общественное объединение, страхуя своих членов, либо создается ассоциация страхователей — форма объединения граждан для совместного участия в каком-либо виде личного или имущественного страхования. Хотя корпоративное страхование пока, к сожалению, распространения не получило, оно перспективно в мелких муниципальных образованиях, где организацию ассоциации страхователей взяли бы на себя муниципальные власти, а в ассоциацию входили бы все жители муниципального образования [7].

ДМС преследует ту же социальную цель, что и ОМС, — предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается этими системами разными средствами.

Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев, относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС — принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива. Есть и другие, не менее существенные отличия указанных видов страхования: ОМС, в отличие от ДМС, охватывает все страховые риски независимо от их вида; оно является всеобщим, а ДМС может быть коллективным и индивидуальным. Страхователями при ОМС выступают для работающих граждан — работодатели, а для неработающих — государство (органы местной исполнительной власти). При ОМС страхователь обязан включать договор со страховой медицинской компанией, а при ДМС договор заключается только на добровольной основе.

Деятельность по ОМС осуществляется на некоммерческой основе, а ДМС представляет собой один из видов финансово-коммерческой деятельности и осуществляется в соответствии не только с Законом «О медицинском страховании граждан РФ», но и с другими, регламентирующими предпринимательскую деятельность.

В отличие от ДМС, при ОМС срок страхового периода не зависит от срока уплаты страховых взносов; страховщик несет ответственность и в случае отсутствия уплаты страховых взносов.

обязательный добровольный медицинский страховой.