Методы хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений

Методы хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений

1. Материалы и методы исследований

1.1 Общая характеристика исследуемого материала

В основу работы положен клинический анализ результатов лечения 764 пациентов, находившихся во 2 и 3 хирургических отделениях МУЗ «Видновская районная больница» (Московская область, г. Видное) по поводу желчнокаменной болезни в период с 2006 по 2009 год. В данное исследование вошло 696 (91,1%) женщин и 68 (8,9%) мужчин, возраст больных колебался от 6 до 88 лет.

В исследование вошли как экстренные, так и плановые больные. Всех больных разделили на две группы. В первую группу вошли пациенты с неосложненными формами ЖКБ, которым выполнялись плановые холецистэктомии. Во вторую группу вошли больные, поступившие в стационар в экстренном порядке, которым выполнялись операции по поводу острого холецистита и других осложнений ЖКБ.

Пациенты, поступающие в плановом порядке, проходили предварительное обследование в поликлинике. Всем больным выполнялись лабораторные анализы (общий анализ крови, биохимическое исследование, липидный спектр, сахар крови, время свертывания крови, группа крови, резус-фактор, определяли наличие антител к ВИЧ, HBs-антигена, анти-ВГС-антигена, общий анализ мочи) и инструментальные методы исследования (ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопия, флюорография). С целью подтверждения диагноза желчнокаменной болезни выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Определяли размеры и форму желчного пузыря, наличие в нем сужений и деформаций, толщину его стенки, степень воспалительно-инфильтративных изменений, количество и размеры конкрементов, а также размер внутрипеченочных желчных протоков, диаметр гепатикохоледоха и наличие камней в нем.

Больные госпитализировались в стационар накануне операции. Проводилась эластическая компрессия нижних конечностей, бритье операционного поля, выполнялась очистительная клизма. Пациенты перед операцией не употребляли пищу и воду.

Больным, поступающим по экстренным показаниям, выполнялся тот же перечень лабораторных и инструментальных методов исследования в срок до 24 часов. С момента поступления в отделение им назначалась консервативная терапия. Она включала голод, локальную гипотермию (пузырь со льдом на область правого подреберья), внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков, анальгетиков, десенсибилизирующих препаратов, инфузионную и антибактериальную терапию.

При положительной динамике (уменьшение или купирование болевого синдрома, нормализации температуры тела, отсутствии УЗИ-признаков деструктивного холецистита) консервативная терапия продолжалась до разрешения симптомов. В последующем больные оперировались в плановом порядке.

При сохранении болей, повышении температуры тела и наличии УЗИ-признаков деструктивного холецистита (увеличение продольного и поперечного размеров желчного пузыря, утолщение стенки более 4 мм, наличие перипузырного скопления жидкости и слоистости стенки) больные оперировались в срочном порядке в первые 1 — 3 сутки.

1.2 Методы оперативного лечения экстренных и плановых больных

1.2.1 Открытая холецистэктомия

Все пациент независимо от варианта доступа оперировались под интубационным наркозом в комбинации с миорелаксантами. Стандартная премедикация включала в себя внутримышечное введении холинолитиков, противовоспалительных и десенсебилизирующих препаратов (Sol. Atropini 0,1% - 1,0; Sol. Ketonali — 2,0; Sol. Dimedroli 1% - 1,0).

Для выполнения данной операции использовались традиционные доступы Кохера, Федорова, трансректальный разрез или верхнесрединную лапаротомию. Удаление желчного пузыря производили двумя методами — «от дна» или «от шейки». У части больных предварительно выполняли пункцию и эвакуацию содержимого из желчного пузыря. Следующим этапом проводили выделение элементов треугольника Кало, перевязку и пересечение пузырного протока и пузырной артерии. Далее производили удаление желчного пузыря «от дна». Оптимальным считали выполнение операции в сроки до 72 часов с момента начала заболевания. В особо сложных ситуациях желчный пузырь удалялся по частям. В некоторых случаях, после проведения холангиографии, операция сочеталась с холедохотомией и дренированием холедоха. На переднюю стенку общего желчного протока накладывали держалки, между ними стенку продольно рассекали на протяжении 1−2 см. Камни удаляли через разрез инструментом, проходимость протока в проксимальном и дистальном направлении проверяли путем зондирования. Операцию заканчивали дренированием Т-образным дренажом по Керу, дренированием брюшной полости.

1.2.2 Холецистэктомия из минилапаротомного доступа

Эту операцию проводили из трансректального разреза длинной 4 — 5 см, который выполняли ниже правой реберной дуги. Рассекли кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы живота, саму мышцу расслаивали вдоль оси разреза. Брюшину рассекали вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы. Для удобства манипуляций их подшивали к краям кожной раны.

После осуществления хирургического доступа устанавливали систему крючков-зеркал и освещения таким образом, чтобы открывался доступ в подпеченочное пространство, достаточный для адекватного осмотра и манипулирования на желчном пузыре и желчных протоках. Для выполнения операции использовали набор «Лига-7». Технически манипуляции на желчном пузыре ничем не отличались от холецистэктомии из традиционного доступа. При остром холецистите, осложненном перитонитом, механической желтухой, обтурационным холангитом от операции из мини доступа воздерживались. При наличии значительных затруднений при дифференцировке структур, при невозможности остановить кровотечение совершали конверсию (переход на традиционную холецистэктомию).

1.2.3 Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) выполняли из 4 доступов. Первый троакар для лапароскопа вводили параумбиликально по белой линии живота ниже пупка. Второй инструментальный троакар вводили в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку. Третий и четвертый вспомогательные троакары вводили соответственно по среднеключичной линии на 4−5 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка.

На дно желчного пузыря накладывали мягкий анатомический зажим, введенный через доступ номер 4. Зажимом дно желчного пузыря приподнимали, выполняли тракцию в цефалическом направлении и несколько латеральнее. Освобождали от спаек область тела желчного пузыря. На карман Гартмана накладывали второй зажим, введенный через доступ номер 3.

Мобилизацию начинали с рассечения брюшины по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности желчного пузыря. Далее разрез продолжали над карманом Гартмана с переходом на латеральную стенку органа. Тупо, при помощи диссектора или тупфера обнажали пузырный проток и артерию. Сосуд предварительно коагулировали диссектором и клипировали в 3 — 4 местах на протяжении, затем пересекали его около стенки желчного пузыря. В тех случаях, когда ствол пузырной артерии не визуализировался, терминальные веточки сосуда коагулировали при выделении медиальной стенки органа. Следующим этапом клипировали и пересекали пузырный проток. Первой накладывали дистальную клипсу как можно ближе к шейке пузыря. Затем накладывали две проксимальных клипсы. Пузырный проток пересекали ножницами без коагуляции, оставляя две клипсы на проксимальной культе.

1.3 Метод консервативного лечения осложнений желчнокаменной болезни

Плановым больным до операции консервативная терапия не проводилась. Пациенты, поступившие в стационар в экстренном порядке получали консервативное лечение. Оно включало локальную гипотермию (пузырь со льдом на область правого подреберья), внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (но-шпа, платифиллин), анальгетиков (анальгин, кетопрофен, баралгин), десенсебилизирующих препаратов (димедрол, супрастин, тавегил), инфузилонную (0,9% раствор NaCl, 5% раствор глюкозы, хлосоль и др.) и антибактериальную (цефалоспорины 2 — 3 поколений: цефтриаксон, цефазолин, цефеперазон / сульбактам и др.; защищенные пенициллины: амоксициллин / клавуланат; фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин) терапию.

После выполненной операции всем больным проводили обезболивание и антибактериальную терапию выше перечисленными группами препаратов.

1.4 Исследуемые критерии

В исследуемых группах проводился анализ ряда показателей.

Во всех группах оценивали общие критерии. К ним относили возраст и половую принадлежность. Средний возраст больных рассчитывали в абсолютных единицах. В относительных величинах определяли соотношение по половому признаку.

В первой и второй группе исследовали клинические критерии: вариант оперативного лечения, длительность операции, наличие послеоперационных осложнений, сроки пребывания в стационаре, летальность.

Количество тех или иных операций рассчитывали в абсолютных и относительных единицах. Длительность операции оценивали в минутах. Количество послеоперационных осложнений рассчитывали в абсолютных единицах. Среднюю длительность пребывания пациентов в стационаре в койко-днях (к/днях) оценивали в абсолютных цифрах, а летальность в относительных единицах. Также проводили сравнение сходных критериев в группах с расчетом относительных величин и достоверности различий.

1.5 Исследуемые статистические показатели

Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили на персональном компьютере по общей методике вариационной статистики с использованием статистических пакетов для обработки данных STATISTICA — 6.0. Вычисляли среднюю арифметическую (M), ошибку средней арифметической (m), относительную величину в% (Р), критерий Стьюдента (t), достоверность различий (p). Значение средних величин считали статистически достоверными при p < 0,05.

р1 — достоверность различий между результатами традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа.

р2 — достоверность различий между результатами традиционной и лапароскопической холецистэктомии.

р3 — достоверность различий между результатами холецистэктомии из минидоступа и лапароскопической холецистэктомии.

2. Результаты собственных исследований

2.1 Анализ полученных результатов в группе пациентов, оперированных на желчных путях в экстренном порядке

В группу пациентов, оперированных по поводу осложнений ЖКБ в экстренном порядке, вошло 253 человека. Большую часть из них составили женщины (215 человек, 85% от общего количества). В тоже время мужчины были оперированы только в 15% случаев (рис. 3.1.1). Средний возраст оперированных больных составил 63,4±0,03 года. В группе пациентов, которым выполнялась традиционная холецистэктомия, возраст был несколько больше и был равен 65,7±0,9 лет (табл. 3.1.1). А максимальный возраст во всех группах составил 87 лет. Больной была выполнена холецистэктомия из минидоступа.

Из всех форм ЖКБ наиболее часто встречался флегмонозный холецистит. Данная патология наблюдалась у 154 больных, что составило 60,9% от всех случаев. У 28 пациентов (11,1%) выявлена эмпиема желчного пузыря. По поводу гангренозного холецистита оперировано 12 (4,7%), а с водянкой желчного пузыря — 11 (4,3%) больных. В ряде случаев встречалась комбинация воспалительных изменений со стороны желчного пузыря с патологией со стороны холедоха или окружающих тканей. Острый холецистит с холедохолитиазом и механической желтухой был выявлен у 2,4% исследуемых пациентов. Еще у 3,6% больных течение заболевания отягощал гнойный холангит. Такая достаточно редко встречающаяся патология как синдром Мириззи диагностирована в 2 случаях, что составило 0,8% (табл. 3.1.2).

Традиционная холецистэктомия произведена у 15 пациентов. Причем вмешательство чаще выполнялось при комбинации осложнений желчнокаменной болезни. В 4 случаях пациенты имели острый холецистит, холедохолитиаз и механическую желтуху. Еще у 4 больных к выше перечисленным патологическим состояниям присоединялся гнойный холангит. Пациенты с водянкой и эмпиемой в этой группе не встречались.

Распределение пациентов оперированных в связи с экстренной патологией ЖВП по полу и возрасту

В данную группу вошли оперированные пациенты с острым калькулезным холециститом, водянкой, эмпиемой желчного пузыря, перипузырным инфильтратом и абсцессом, холедохолитиазом, механической желтухой Распределение пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу патологии ЖВП, по полу Холецистэктомия из минидоступа выполнена у 204 пациентов. Из них 142 имели флегмонозный холецистит, 13 — эмпиему желчного пузыря, 17 — сочетание холецистита и перипузырного инфильтрата. Лапароскопическая холецистэктомия произведена 34 больным. В 15 случаях выявлена эмпиема желчного пузыря, в 10 — флегмонозный холецистит.

Наибольшее количество операций выполнено при флегмонозном холецистите, поэтому в дальнейшем эффективность метода оперативного лечения определяли по его эффективности при данной патологии. У пациентов с флегмонозным холециститом наиболее часто выполнялась холецистэктомия из минидоступа (92,2% случаев). Лапароскопическая холецистэктомия применялась значительно реже. Данное вмешательство произведено 10 пациентам, это составило 6,5% от общего числа. Лишь в 2 случаях (1,3%) была выполнена традиционная холецистэктомия. В этих ситуациях операция начиналась из минидоступа, но впоследствии была выполнена конверсия вследствие затруднения выделения желчного пузыря.

При гангренозном холецистите большая часть пациентов также была оперирована из минидоступа. Их количество составило 11 больных (91,7%). У 1 пациента была выполнена традиционная холецистэктомия. Лапароскопические операции при данной патологии не выполнялись. При эмпиеме желчного пузыря у 13 больных (46,4%) произведена холецистэктомии из минидоступа, а у 15 (53,6%) была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

При холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, в 4 случаях (66,7%) была выполнена традиционная холецистэктомия. Это говорит, в первую очередь, о тяжести воспалительного процесса и невозможности разрешить проблему при помощи миниинвазивных методов. У 2 пациентов при синдроме Мириззи в одном случае удалось закончить операцию из минидоступа. В другом, изначально было заподозрено наличие данной патологии, операция выполнена из срединного доступа.

Продолжительность операции и сроки пребывания в стационаре после оперативного вмешательства у пациентов с экстренной патологией ЖВП

Средняя длительность холецистэктомии составила 98,2±3,1 минуты. Максимальная продолжительность операции наблюдалась при традиционной холецистэктомии (125,6±1,5 мин). А наиболее быстро выполнялась холецистэктомия из минидоступа. Среднее время ее проведения составляло 87,6±1,7 минуты. Это было на 5,9% быстрее, чем при ЛХЭ (P3<0,05).

Следует заметить, что наименьшее время выполнения операции было при минимальных изменениях в желчном пузыре. Например, при водянке оно составило 85,0±3,1 минуты. В то же время при комбинации патологии оно значительно увеличивалось. Максимальное время вмешательства зафиксировано при гангренозном холецистите в сочетании с перипузырным инфильтратом (185,0±7,4 минут).

При выполнении традиционной холецистэктомии у пациентов с флегмонозным холециститом время операции составило 167,5±1,9 минут. А при холецистэктомии из минидоступа и лапароскопической холецистэктомии — 71,4±5,6 и 82,0±3,0 минут соответственно. Отмечено, что длительность операции при применении минидоступа оказалась на 10,6 минут (на 12,97%) меньше, чем при использовании лапароскопии (Р3<0,05).

Такая же закономерность выявлена при сравнении вышеперечисленных методик при эмпиеме желчного пузыря. При использовании минидоступа время выполнения операции составило 100,0±3,4 минут, в то время как при применении лапароскопии — 121,0±4,7 минут. Разность в 17,4% (Р3<0,05) говорит в пользу миниинвазивной методики.

При холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, средняя продолжительность операции составила 133,6±1,6 минут. То же сочетание патологий с холангитом увеличивало длительность оперативного вмешательства до 137,9±4,0 минут. При этом получено достоверное уменьшение времени операции на 7,6% при использовании минидоступа по сравнению с традиционным методом (130,0±4,3 против 140,8±3,7 минут, Р1<0,05).

В группе больных, которым выполнялись экстренные оперативные вмешательства на желчных путях зафиксировано 5 летальных исходов, что составило менее 2%. После выполнения холецистэктомии из минидоступа летальность приблизилась к 1,5%, в то время как после традиционной холецистэктомии эта цифра была значительно больше (около 13,3%). В группе, где применялась ЛХЭ, летальных исходов не выявлено. Высокие цифры смертности после традиционной операции были обусловлены не недостатками при ее выполнении, а, скорее всего, более тяжелым контингентом больных в данной группе.

Средний срок пребывания в стационаре после различных вариантов холецистэктомии составил 10,3±0,2 к/дней. Наибольший срок стационарного лечения наблюдался после выполнения холецистэктомии традиционным способом (15,2±0,4 к/дней). Это зависело, в первую очередь, от большей травматичности операционного доступа. Сроки пребывания после холецистэктомии из минидоступа составили 9,4±0,03 к/дней, а самый минимальный срок госпитализации был после лапароскопических операций.

Проводя сравнительное исследование, установлено, что наблюдается тенденция к увеличению сроков госпитализации в зависимости от тяжести заболевания. Средний срок пребывания в стационаре у пациентов с флегмонозным холециститом составил 8,3±0,02 к/дней. У пациентов с эмпиемой желчного пузыря длительность госпитализации оказалась минимальной и составила 7,9±0,2 к/дней. Максимальные сроки наблюдались после операций по поводу холедохолитиаза, осложненного механической желтухой и холангитом (21,5±0,1 к/дней).

При применении лапароскопического метода сроки госпитализации оказались достоверно меньше, чем при применении минидоступа как при флегмонозном холецистите (на 17,2%, Р3<0,05), так и при водянке (на 23,4%, Р3<0,05) и эмпиеме (на 13,3%, Р3<0,05) желчного пузыря. Такие же данные получены у пациентов с флегмонозным холециститом и перипузырным инфильтратом. Отмечено уменьшение сроков нахождения в стационаре на 1,7 дня (на 19,5%) (Р3<0,05).

Послеоперационная летальность у пациентов с экстренной патологией ЖВП

При применении миниинвазивной методики сроки госпитализации в свою очередь оказались ниже, чем при традиционной холецистэктомии. Получено уменьшение сроков на 19,5% (Р1<0,05) при флегмонозном холецистите, на 6,7% (Р1<0,05) при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом.

Подводя итог, следует сказать, что наиболее часто встречающейся острой патологией желчевыводящих путей является флегмонозный холецистит. Несмотря на это, при выполнении хирургической операции могут встретиться разнообразные интраоперационные находки, такие как перипузырный инфильтрат или синдром Мириззи, которые могут значительно усложнить вмешательство. Продолжительность операции в этом случае может доходить до 3 и более часов. В таких ситуациях зачастую требуется переход на традиционную лапаротомию.

Холецистэктомия из минидоступа имеет преимущества перед лапароскопической операцией и традиционной методикой по времени ее выполнения (на 5,9% меньше чем при лапароскопии и на 30,3% чем при широкой лапаротомии). Миниинвазивная методика практически не имеет ограничений к применению, в то время как лапароскопия значительно реже используется при выраженных воспалительных изменениях в перипузырном пространстве. Что касается длительности нахождения в стационаре, то здесь имеет преимущество именно лапароскопический метод (срок оказался на 25,5% меньше, чем при минидоступе и на 53,9% чем при традиционной операции).

2.2 Анализ полученных результатов в группе пациентов, оперированных на желчных путях в плановом порядке

В группу пациентов, которым выполнено плановое вмешательство на желчных путях, вошли 511 пациентов. Из них 481 были женщины и только 30 мужчин (94,1% против 5,9% соответственно). Средний возраст больных составил 54,6±0,06 лет. Наиболее часто встречался хронический калькулезный холецистит, он зарегистрирован у 488 больных, что составило 95,5% от их общего числа. Водянка желчного пузыря была выявлена у 23 пациентов (4,5%).

Холецистэктомия из минидоступа выполнена 291, лапароскопическая операция — 202 пациентам, а традиционное вмешательство только 10 больным. Среднее время выполнения операции составило 110,0±0,3 минут. Максимальным время было затрачено на выполнение традиционной холецистэктомии и составило 150,1±2,4 минут. Значительно меньше оно оказалось при применении минидоступа (72,5±2,2 минут), а минимальным было при использовании лапароскопии (61,9±0,1 минут). Достоверных отличий не получено. Однако у больных, которым выполнялась операция по поводу водянки желчного пузыря, затраченное время при ЛХЭ было на 3,4% меньше, чем при вмешательстве из минидоступа (Р3<0,05).

В группе пациентов, которым выполнялась традиционная холецистэктомия, отмечен 1 летальный исход. Однако причина смерти не была непосредственно связана с операцией или заболевание желчевыводящих путей. Она наступила от острой сердечной недостаточности, а из сопутствующих заболеваний имелась диагностированная интраоперационно опухоль головки поджелудочной железы).

После выполнения плановых операций средний срок пребывания в стационаре составил 8,7±0,8 к/дней. Максимальное количество дней в хирургическом отделении проводили пациенты с хроническим калькулезным холециститом после проведения традиционной холецистэктомии (11,2±0,6 к/дней). После выполнения холецистэктомии из минидоступа больные пролежали в стационаре в среднем 8,7±0,1 к/дней, а при лапароскопии — 7,0±0,01 к/дней. Получено уменьшение времени госпитализации при применении холецистэктомии из минидоступа на 3,6 дня (на 32,0%) по сравнению с традиционным методом (Р1<0,05).

Распределение пациентов по полу и возрасту после плановых операций на желчных путях

Количественное распределение и процентное соотношение пациентов оперированных в плановом порядке

Продолжительность плановых операций на желчных путях и средняя длительность пребывания в стационаре

Продолжительность плановых операций на желчных путях (мин)

Послеоперационная летальность при плановых операциях

Сроки пребывания в стационаре пациентов с патологией ЖВП после планового оперативного лечения (к/дней)

В заключение необходимо отметить, что применение как миниинвазивной, так и лапароскопической методики оправдано. Это подтверждается более чем двух кратным уменьшением времени операции и снижением на треть сроков стационарного лечения. По нашему мнению, традиционную холецистэктомию у плановых больных необходимо использовать только как операцию выбора при угрожающих жизни осложнениях возникших при применении миниинвазивных методик.

Выводы

1. Современными методами лечения желчнокаменной болезни являются миниинвазивные методики, так их применение значительно уменьшает время проведения операции и сроки госпитализации больных. Однако, традиционная холецистэктомия не утратила своего значения и применяется, как правило, при сочетании нескольких осложнений данного заболевания.

2. Применение лапароскопической холецистэктомии, как и холецистэктомии из минидоступа одинаково оправдано у плановых больных. Использование лапароскопической методики затруднено у пациентов с экстренной патологией при наличии нескольких осложнений желчнокаменной болезни. В тоже время это не является противопоказанием для выполнения вмешательства на желчных путях из минидоступа.

3. Наиболее частыми осложнениями желчнокаменной болезни являются флегмонозный и гангренозный холецистит, водянка и эмпиема желчного пузыря, перипузырный инфильтрат, холедохолитиаз и механическая желтуха. Вышеперечисленные патологические состояния в большинстве случаев устраняются оперативным путем. Оптимальной профилактикой осложнений является плановое оперативное лечение.

Библиографический список

1. Аверянова Л. П., Мельниченко Л. Я., Бутенко А. А. и др. Характеристика пищеварения у больных желчнокаменной болезнью и перенесших холецистэктомию / Материалы Восьмой Российской гастроэнтерологической недели. Москва, 18 — 21 ноября 2002 // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — № 5 (12). — 123.

2. Агафонова Н. А., Назарбекова Р. С., Яковенко А. В., Яковенко Э. П. Эффективность мебеверина гидрохлорида в коррекции моторных нарушений кишечника // РМЖ. Болезни органов пищеварения. — 2005. — том 7. — № 2. — С. 101−104.

3. Акатаев А. Н., Жакиев Б. С., Кузбаков М. Х. с соавт. О синдроме Миризи // Анналы хир. гепатол. — 2006. — том. 11. — № 3. — С. 62.

4. Александров К. Р., Туманов А. Б., Юров В. Б. Лапароскопические операции при холецистодигистивных свищах // Материалы конференции «Современные технологии в абдоминальной хирургии». Москва, 26 — 27 декабря 2001 г. — М.: РНЦХ РАМН. — 2001. — С. 11−12.

5. Амелина М. А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением 3 — 4 степени: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — 2005. — 24 с.

6. Арипов У. А., Прохорова И. П., Алиджаноф Ф. Б. Результаты трандуоденальной папиллосфинктеропластики и двойного внутреннего дренирования общего желчного протока // Хирургия. — 1994. — № 4. — С. 7−9.

7. Атмурзаев М. М., Каиров Г. Б., Межгихов Т. Н., Халилов Р. В. Плановая лапароскопическая хирургия // Эндоскопическая хирургия. — 2000. — № 2. — С. 3−4.

8. Бабышкин В. В., Абдуллаев Э. Г., Кончугов Р. Ю. Минидоступ в хирургической практике осложненной ЖКБ // Хирургия минидоступа. Материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции. — Екатеринбург, 2005. — С. 5.

9. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / Под ред. А. С. Балалыкина. — М., 1996. — С. 50−63.

10. Баулин А. А., Баулина Е. А. Конверсия из мини-доступа в их завершения // Эндоскопическая хирургия. — 2001. — Т. 10. — С. 16.

11. Борисов А. Е., Земляной В. П., Мосягин В. Б., Непомнящая Л. М. Возможности малоинвазивных технологий в лечении холедохолитиаза у больных повышенного риска // Анналы хир. гепатол. — 2002. — № 1. — 88−89.

12. Брискин Б. С, Хачатрян Н. Н., Савченко З. И., Петере Г. Э. Прогнозирование течения хирургических инфекций у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. — 2007. — № 6. — С. 40−46.

13. Ветшев П. С. Диагностический подход при обтурационной желтухе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. — № 6. — С. 18−24.

14. Ветшев П. С., Сулимов В. А. Ногтев П.Н. Холецисто-кардиальный синдром: современный взгляд // Врач. — 2005. — № 7. — С. 35−38.

15. Винокуров М. М. Острый холецистит. Пути улучшения результатов. — Новосибирск: Наука, 2002. — 39 с.

16. Воронов С. Н., Миллер Д. А., Голубев А. А., с соавт. Изучение тромбоцитарного гемостаза у больных хроническим калькулезным холециститом для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений после лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 2009. — № 4. — С. 22−27.

17. Ворютин B.C. Опыт применения повторных лапароскопических операций при некоторых постхолецистэктомических осложнениях // Эндоскопическая хирургия. — 1999. — № 4. — С. 22−23.

18. Галлингер Ю. Г. Карпенкова В.И. Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций // Эндоскопическая хирургия. — 2007. — № 2. — С. 3−7.

19. Галлингер Ю. Г., Тимошин А. Д. Лапароскопическая холецистэктомия. — М.: НЦХ РАМН, 1994. — 65 с.

20. Гальперин Э. И., Ахаладзе Г. Г., Котовский А. Е. с соавт. Синдром Миризи: особенности диагностики и лечения // Анналы хир. гепатол. — 2006. — Т. 11. — № 3. — С. 7−10.

21. Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. — М., 1987. — 335 с.

22. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Чевокин А. Ю. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии // Хирургия. — 2001. — № 1. — С. 139−142.

23. Голубев А. Л., Никольский А. А. Оригинальный способ выполнения лапароскопической холецистэктомии по «безгазовой» технологии // Тезисы докладов III Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. М., 2000. — с. 22.

24. Гольбрайх В. В., Пекарский В. Т., Базельцева Т. А. Симультанные операции у больных с различными хирургическими заболеваниями // Соврем, технологии в общей хирургии: Материалы конф. — М., 2001. — С. 127−128.

25. Гостищев В. К. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев // Хирургия. — 2001. — № 9. — С. 30−34.

26. Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. — М.: МИА, 2001. — 704 с.

27. Гринев Р. Н. Диагностика и хирургическая коррекция синдрома Миризи. — Biсн. Харк. нац. ун-тy, 2004. — 614 с.

28. Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М., Прудков М. И. Желчнокаменная болезнь. — М.: Изд. дом Видар-М, 2000. — 144 с.

29. Добровольский С. Р., Богопольский П. М., Нагай И. В. Преимущества и недостатки различных способов холецистэктомии // Хирургия. — 2004. — № 7. — С. 56−61.

30. Егиев В. Н., Валетов А. И., Рудакова М. Н., Бундин Д. В. О выборе тактики при холедохолитиазе // III Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. — М, 2000. — С. 25.

31. Ермолов А. С., Упырев А. В., Иванов П. А. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему // Хирургия. — 2001. — № 5. — С. 4−9.

32. Запорожченко Б. С., Снисаренко А. В., Бородаев И. Е., Горбунов А. А. Синдром Миризи, диагностика, лечение // Анналы хир. гепатол. — 2006. — Т. 11. — № 3. — С. 86.

33. Затевахин И. И., Магомедова Э. Г. Лечебная тактика при остром холецистите // Рос. Мед. Журн. — 2005. — № 4. — С. 17−20.

34. Иванов А. Э. Дистанционная литотрипсия и малоинвазивные эндоскопические вмешательства в лечении больных холедохолитиазом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1997. — 18 с.

35. Иванов В. А., Малярчук В. И., Пауткин Ю. Ф. Возможности ультразвуковой томографии в дифференциальной диагностике причин дистальной блокады билиарного тракта // Анналы хирургической гепатологии. — 2001. — Т. 2. — № 5. — С. 47−55.

36. Иванченкова А. В. Свиридов С.В. Грачев М. Н. Патогенез холестероза желчного пузыря // Клин. мед. — 2002. — № 2. — С. 14−19.

37. Иванченкова Р. А., Свиридов А. В., Озерова И.Н.и др. Липопротеиды высокой плотности при холестерозе желчного пузыря // Клин. мед. — 2000. — № 4. — С. 27−31.

38. Измайлова Т. Ф. Холестероз желчного пузыря / Т. Ф. Измайлова, Р. А. Иванченкова // Российский журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1994. — № 4. — С. 20−25.

39. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. — М., 2004. — 200 с.

40. Ильченко А. А. Постхолецистэктомический синдром: клинические аспекты проблемы // Гастроэнтерология. Consilium medicum. — 2006. — № 2. — C.49−53.

41. Касумьян С. А., Репин В. П., Бажухин С. А с соавт. Профилактика послеоперационной недостаточности печени при раке органов панреатодуоденальной зоны у больных желтухой // Хирургия. — 1987. — № 9. — С. 105−109.

42. Качалов Н. Н., Коновалов В. А., Чичкань С. И. Обеспечение безопасности холецистэктомии при остром холецистите // Эндоскопическая хирургия. -2006. — № 2. — С. 55−56.

43. Клименко Г. А. Холедохолитиаз. Диагностика и оперативное лечение: Биб-ка практ. врача. — М.: Медицина, 2000. — 224 с.

44. Козлов В. А., Чернядьев А. М., Айрапетов Д. В., Макарочкин А. Г., Прокопов А. Ю. О целесообразности консервативного лечения острого калькулезного холецистита // Хирургия деструктивного холецистита. Матер. межрегион. науч-практ. конф. — Екатеринбург, 2002. — С. 9−10.

45. Кондратенко П. Г., Васильев А. А., Эллин А. Ф., Конькова М. В. Двухэтапный способ хирургического лечения больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска // Эндоскопическая хирургия. -2000. — №. 2.

46. Копчак В. М., Хомяк И. В., Тодуров И. М. и др. Компрессионный билиодигестивный анастомоз. Преимущества в хирургическом лечении билиарной обструкции. В кн.: «Современные технологии в абдоминальной хирургии». — М: РНЦХ РАМН, 2001. — С. 32−33.

47. Кригер А. Г., Горский В. А. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии. Современная концепция // Тезисы докладов 6-го Международного конгресса по лапароскопической хирургии. — М., 2002. — С. 179−180.

48. Кузин М. И., Кузнецов Н. А. К проблеме хирургии калькулезного холецистита. // Хирургия. — М.; 1995. — № 1. — 18−22

49. Лазебник Л. Б. Заболевания органов пищеварения у пожилых. — СПб.: Анахарсиз, 2003. — 196 с.

50. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 264 с.

51. Лисицын А. А. Лапароскопическая холецистэктомия в условиях низкого пневмоперитонеума у больных калькулезным холециститом с высоким операционным риском: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб.; 2000. — 21 с.

52. Лищенко А. Н., Ермаков Е. А. Одноэтапное лечение калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, из минилапаротомного доступа // Анналы хирург. гепатол. — 2006. — Т. 11. — № 2. — С. 77−83.

53. Лупальцов В. И., Хворостов Е. Д., Гринев Р. Н., Бычков С. А. Современные методы диагностики и лечения синдрома Миризи // Анналы хир. гепатол. -2006. — Т. 11. — № 3. — С. 100.

54. Луцевич О. Э., Гордеев С. А., Прохоров Ю. А. Эндоскопические методики в лечении больных желчнокаменной болезнью // Хирургия. — 2007. — № 7. — С. 16

55. Лыхно Г. П., Оловяный В. Е., Попов О. А., Кислов В. А. ЛХЭ: девятилетний опыт // Вопросы экстренной хирургии. — Северодвинск, 2003. — С. 29.

56. Львова М. А. Качество жизни больных в отдаленные сроки после холецистэктомии // Материалы 5-го съезда научного общества гастроэнтерологов России, 3 — 6 февраля 2005 года. — М., 2005. — С. 356−357.

57. Майер Е. О. Комплексный подход к хирургическому лечению больных желчнокаменной болезнью и её осложнениями: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Новосибирск, 2000. — 44 с.

58. Майстренко Н. А., Нечай А. И. Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей. — СПб.: Специальная литература, 1999. — 320 с.

59. Майстренко Н. А., Стукалов В. В., Холедохолетиаз. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. — 285 с.

60. Мараховский Ю. Х. Желчнокаменная болезнь: Современное состояние проблемы // Рос. жур. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 2003. — Т. 13. — № 1. — С. 81−92.

61. Мерзликин Н. В., Клиновицкий И. Ю., Чиган А. В. и др. Отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии у больных Западно-Сибирского региона // Материалы 5-го съезда научного общества гастроэнтерологов России. 3 — 6 февраля 2005 года. — М., 2005. — С. 360−362.

62. Мишин В. Ю., Бабаев Д. Р. Ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии. В кн.: «Современные технологии в абдоминальной хирургии». Москва, 26−27 декабря 2001 г. — М: РНЦХ РАМН, 2001. — С. 44−46.

63. Мясников А. Д., Бежин А. И., Бондарев А. А. Опыт лапароскопической холецистэктомии при калькулезном холецистите // Хирургия. — 2000. — № 11. — С. 24−27.

лечение желчнокаменный болезнь холецистэктомия