Понятие и виды личного страхования

Согласно ст. 4 Закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации» личное страхование представляет собой систему отношений между страхователями и страховщиками по оказанию страховой услуги, когда защита имущественных интересов связана с жизнью, здоровьем, трудоспособностью или пенсионным обеспечением страхователей или застрахованных Гвозденко А. А. Страхование: учеб. — М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, Г 25 2006. — С.59.

Страхователями по личному страхованию могут выступать как физические, так и юридические лица, а застрахованными — только физические лица. Однако в любом случае личное страхование всегда связано с личностью (физическим лицом). Например, работодатель — юридическое лицо (фирма, предприятие, акционерное общество и т. п.) в целях создания дружного, трудолюбивого, здорового коллектива может осуществлять личное страхование своих работников за счет своих средств (по медицинскому обеспечению, поездкам в спортивно-оздоровительные туры и др.).

В качестве застрахованных могут выступать как дееспособные физические лица, так и недееспособные, а также лица в возрасте до 16 и свыше 80 лет.

В то же время каждый человек имеет право на защиту имущественного интереса, связанного с его же личностью, т. е. страхователь при личном страховании может быть одновременно и застрахованным лицом.

Однако личное страхование нельзя рассматривать как защиту тела или духа. Это только защита имущественного интереса. Например, страхователь (физическое лицо), заключая договор страхования от несчастного случая или болезни, обеспечивает страховую защиту имущественного интереса, который усугубляется наступлением несчастного случая или болезни.

Защита имущественных интересов, связанных с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением страхователя или застрахованного лица, осуществляется разными видами личного страхования, если выплата страхового обеспечения по условиям договора связывается с такими видами. Иначе говоря, в условиях обязательного или добровольного личного страхования страхуемые виды должны быть указаны в качестве страховых событий. правовой страхование обеспечение Например, виды страхования жизни, предусматривающие выплату страхового обеспечения, в случае смерти застрахованного, устанавливают различные страховые события, которые признаются страховыми причинами смерти или гибели. В большинстве видов страхования жизни смерть (гибель) признается страховым событием, если она наступила в результате любых причин (несчастный случай, болезнь, катастрофа и т. п.), за исключением самоубийства и других событий, не носящих для страхователя (застрахованного) случайный характер Смирнова М. Б. Страховое право: учебное пособие. М., 2007. — С. 68.

Страхование жизни только на случай смерти не имеет широкого распространения.

Оно, как правило, совмещается в одном виде страхования, содержащем страховую защиту на случай утраты трудоспособности, пенсионного обеспечения, смерти или гибели. Такое страхование в российской страховой практике именуется смешанным страхованием. Оно строится с учетом удовлетворения страховых потребностей как отдельных граждан, так и групп лиц (коллективов турорганизаций, фирм, АО и др.).

Так, пенсионное страхование является дополнительным пенсионным обеспечением к государственным пенсиям. Страховые взносы в данном случае уплачиваются непосредственно самими гражданамистрахователями или юридическими лицами в пользу своих работников, а пенсионные страховые фонды формируются страховщиками.

Пенсионное страхование имеет различные варианты страховых выплат как по срокам, так и по суммам. Оно может быть индивидуальным (каждым гражданином) и групповым (за счет юридических лиц). В основе установления страховых взносов (тарификации) при страховании пенсий лежат возрастные характеристики, состояние здоровья и др.

Из изложенного следует, что страхование жизни и пенсий включает в себя, как правило, элементы накопления и сбережения денежных средств, а выплата страхового обеспечения производится по окончании срока страхования или в случае смерти застрахованного. В силу этого страхование жизни и пенсий относится к накопительной (долгосрочной) категории страхования.

Понятие «страхование от несчастных случаев и болезней» законодательно не закреплено. В Правилах личного страхования несчастный случай определяется исходя из понятия страхового риска (ст. 9 Закона «О страховании»). Так, в качестве несчастных случаев могут признаваться случайные, внезапные, непреднамеренные случаи, происшедшие со страхователем или застрахованным в период действия договора и сопровождающиеся частичной потерей здоровья, болезнью, смертью.

В Правилах страхования уточняются несчастные случаи и болезни, на предмет которых проводится страхование, а также перечни событий, которые не относятся к категории несчастных случаев и болезней.

Наиболее характерными признаками страховых событий от несчастного случая и болезней являются их кратковременность и непредсказуемость величины ущерба. Поэтому все виды страхования подотрасли страхования от несчастного случая и болезней относятся к рисковой категории страхования.

Потребность в таком страховании обусловлена конкретными жизненными обстоятельствами, которые часто изменяются, и объективными негативными закономерностями, с которыми человек нередко встречается в своей жизни, например страхование от несчастного случая и болезней на период командировок (особенно в зарубежные страны), выполнения сложных и опасных работ (строительно-монтажные и высотные работы), охоты, отдыха в горах, труднодоступных местах, участия в спортивных соревнованиях и т. п.

Особую актуальность страхования от несчастного случая и болезней приобретает страхование туристов и путешественников, когда масса людей отправляется в «неизведанные дали» для отдыха, спортивно-оздоровительных развлечений, шоп-туров и т. п. Тарадонов С. В. Страховое право: Учебное пособие. М., 2007. — С.71.

Несмотря на определенные расхождения в принципах страхования жизни и пенсий, от несчастных случаев и болезней, имеется целый ряд типовых условий, которые являются обязательными для этих двух подотраслей страхования. В частности, ст. 21 Закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации» обязывает страховщика отказать в страховой выплате, если страхователь (застрахованный, выгодоприобретатель) совершил умышленные действия, которые способствовали наступлению страхового случая; если страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об объекте страхования; если страховой случай произошел вследствие:

• — нахождения страхователя (застрахованного) в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
• — совершения или попытки совершения страхователем (застрахованным) преступления;
• — управления застрахованным (страхователем) средством транспорта без удостоверения на право его вождения или в нетрезвом состоянии;
• — совершения страхователем (застрахованным) противоправных действий;
• — участия страхователя (застрахованного) в гражданских беспорядках, несанкционированных митингах и т. п. Тарадонов С. В. Страховое право: Учебное пособие. М., 2007. — С.71.

Подотрасль медицинского страхования, или страхования здоровья, включает все виды страхования по защите имущественных интересов страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. Непосредственным интересом страхователя (застрахованного) здесь является возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

Например, заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения болезни, страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий. Таким образом, медицинское страхование — это страхование на случаи потери здоровья по любой причине: болезнь, несчастный случай, отравление, умышленные действия третьих лиц и т. п.

Медицинское страхование по характеру оказываемой медицинской помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

Согласно Закбну «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятому 28 июня 1991 г., с изменениями и дополнениями от 2 апреля 1993 г. № 4741−1, обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью Государственного социального трахования (Госсоцстраха) и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

В качестве страховщиков согласно этому Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием. При этом страхователями, которые оплачивают страховые услуги, являются:

• — для неработающих граждан (пенсионеры, безработные, бомжи) — муниципальные органы самоуправления и администрации республик, областей, городов и т. п.;
• — для работающих — предприятия, учреждения, организации, АО; фирмы и т. п. (хозяйствующие субъекты) Тарадонов С. В. Страховое право: Учебное пособие. М., 2007. — С.73.

ОМС имеет государственный характер и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе обязательного медицинского страхования.

Программа обязательного медицинского страхования (страховой медицины) предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами («Скорая помощь», поликлиника, помощь на дому, больница).

Базовая программа страховой медицины не содержит, однако, требований по уходу за больными (улучшенное питание, новое медицинское оборудование, отдельная палата и т. п.), соблюдению улучшенного качества лечения и ответственности медицинского персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей. Программой не предусматривается также проведение профилактических и других мероприятий, которые финансируются сейчас из фондов здравоохранения.

Сейчас в стране работают 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования и более 350 страховых медицинских организаций.

Не акцентируя внимание на положениях Закона «О страховании», отметим лишь некоторые, на наш взгляд, наиболее характерные моменты этого Закона.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации «, который должен был заложить новую экономическую основу здравоохранения, повернуть медицину к человеку, как бы обогнал свое время.

Он был принят в 1991 г., еще до того, как страна вошла в рынок.

Не были готовы к этому ни структуры, ни граждане, ни сами медицинские работники. И поэтому до 1993 г. закон оставался практически не востребованным.

В 1993 г. для осуществления политики в области ОМС были созданы федеральный фонд, а затем и территориальные фонды, аккумулирующие страховые взносы и осуществляющие оплату медицинской помощи (3,4% от начисленного фонда оплаты труда — страховой взнос в федеральный фонд и 0,2% - в территориальные фонды).

Одной из основных причин введения ОМС явилась необходимость улучшения системы здравоохранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц, распыляясь на нужды, далекие от потребностей медицины.

Второй причиной стала насущная необходимость повышения качества медицинского обслуживания. Недаром говорилось: «Лечиться даром — даром лечиться» .

Третья причина состояла по существу в «крепостной» привязанности жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства Шихов А. К. Страховое право: Учебное пособие. М., 2009. — С.111.

Внедрение ОМС в нашей стране дает возможность выбора не только поликлиники, но и лечащего врача. По данным только одной страховой компании, 10% пациентов предпочли сменить лечебное учреждение, к которому они были прикреплены. Страховые компании являются важным фактором поднятия качества медицинского обслуживания, так как за плохое лечение пациента по решению экспертного совета врач может заплатить из своего кармана.

В медицинском страховании появилась фигура частнопрактикующего врача. Узаконив частных специалистов, поставив их в равные стартовые условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, законодатели тем самым создали условия для развития конкуренции в здравоохранении, что, безусловно, только на пользу пациентам.

Согласно закону, врач, работающий в системе первой медицинской помощи, получил возможность стать держателем и распорядителем всей суммы средств, отпущенных на медицинское обслуживание пациентов.

Иными словами, принципиально меняются функциональные обязанности врача. Он становится в ответе за все — и за оказание первой помощи, и за реабилитацию больного, оплачивая услуги консультантов, лечение в стационаре и т. п.

Медицинское страхование — это не автоматическое увеличение окладов, а реальная плата за медицинские услуги, оказываемые пациентам.

Это право врача зарабатывать самому, а не пробивать вместе с профсоюзом более высокие оклады. Медицинское страхование должно стать тем экономическим рычагом, который позволит провести структурную перестройку системы здравоохранения, сократить лишних врачей. По состоянию на 1995 г. на 10 тыс. человек в России приходилось 47 врачей, в США — 28, во Франции — 25, в Японии — 22 врача. И по числу больничных коек мы впереди всей планеты.

Конституционное право граждан России на бесплатное медицинское обслуживание в принципе сохраняется. Обязательное медицинское страхование финансируется исключительно из средств бюджетов всех уровней и страховых взносов предприятий, учреждений и организаций. Однако всем известно, что во многих районных поликлиниках бесплатную услугу получить довольно сложно. Вот за плату — пожалуйста. Причем ее оказывают те же самые врачи на том же самом оборудовании. Это является нарушением закона, который разрешает медицинским учреждениям оказывать платные услуги населению, но без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Что это за программа обязательного медицинского страхования? За последние годы юридически ничто не изменилось. Если кто-то из нас вдруг захочет полечиться в отдельной палате с персональной сиделкой и питанием на заказ или исследовать на дорогостоящем оборудовании свой организм без всяких на то показаний, то ему придется раскошелиться. Вместе с тем мы и сейчас не должны платить за те услуги, которые нам оказывали бесплатно, скажем, пять или десять лет назад. В противном случае — налицо обман населения, или, говоря юридическим языком, ущерб для программ обязательного медицинского страхования.

В Российской Федерации все большее развитие получает добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

• — добровольных страховых взносов предприятий и организаций;
• — добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан Шихов А. К. Страховое право: Учебное пособие. М., 2009. — С.112.

Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Страховые организации должны реализовывать программы добровольного страхования на основе договоров с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими врачами или врачами групповой практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные медицинские услуги.

Лечебно-профилактические учреждения так же, как и при обязательном медицинском страховании, должны нести экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических стандартов страхования организация вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

При внедрении системы добровольного медицинского страхования на региональном уровне (в области, крае и т. д.) необходимо в соответствующих нормативных документах указать, что государственные муниципальные медицинские учреждения обязаны реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.).

Соответственно и размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа при добровольном страховании могут быть взяты методы, используемые в личном страховании.

Программы добровольного медицинского страхования охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

Договор может предусматривать:

• — более широкое использование права пациента на выбор лечащих специалистов и учреждений для получения необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно, и направления в клиники других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;
• — улучшенные условия содержания в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях;
• — предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;
• — развитие системы семейного врача;
• — увеличение сроков послебольничного патронажа и ухода на дому;
• — диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;
• — участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т. д.) этих учреждений и предприятий;
• — страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Подробные Правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиками индивидуально на основе общих Правил (Условий), разработанных Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью в Российской Федерации (Росстрахнадзором).