Тарифная политика добровольного медицинского страхования

При добровольном медицинском страховании тариф по договору страхования определяется на основе статистики Страховщика ОАО «МСЦ» по медицинскому страхованию с учетом индивидуальной оценки риска, а также результатов анкетирования и предварительного обследования застрахованных, включая предшествующий опыт страхования и конкретный перечень медицинских услуг, предусмотренных программой страхования и других условий договора страхования. Значение поправочного коэффициента к базовым тарифам может меняться от 0,2 до 12. При страховании по индивидуальным программам добровольного медицинского страхования тарифы по амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной помощи и скорой медицинской помощи для конкретных заболеваний определяются андеррайтерами на основе индивидуальной оценки риска с учетом предшествующего опыта страхования, конкретного перечня медицинских услуг, предусмотренных программой страхования и других условий Договора страхования.

Страховщики поднимают многие тарифы, несмотря на кризис. Быстрее всего дорожает медицинская страховка — на растущие издержки клиник накладывается забота граждан о здоровье, подстегиваемая кризисным стрессом и опасениями потерять корпоративный пакет.

В 2012;2013 г. тарифы на корпоративные программы добровольного медицинского страхования (ДМС) повысили почти все лидеры рынка. МАКС — в среднем на 10−12%, «АльфаСтрахование» — тоже в среднем на 10%, РОСНО — до 10%. В Росгосстрахе цена полисов ДМС выросла от 5−10% до 30−50%, в «РЕСО-Гарантии» — от 15% до 40% в зависимости от клиник и набора услуг, а в «Ингосстрахе» — в среднем в 1,5−1,7 раза, рассказали «Ведомостям» представители страховщиков. Тарифы для новых корпоративных клиентов в «Ренессанс Страховании» по сравнению с прошлым годом выше в среднем на 10−15%, говорит исполнительный вице-президент «Ренессанса» Сирма Готовац, а для действующих клиентов компания может «подкручивать» программу под выделенный бюджет: предлагает замену услуг, выбор клиник и др. В среднем по рынку полисы ДМС подорожали примерно на 15%.

Главный повод для повышения тарифов — рост цен на услуги клиник, говорят страховщики в один голос. Если раньше цены ведущих клиник росли в среднем на 15−20% в год, то в кризис некоторые повысили стоимость услуг на 50−100%.

Есть еще несколько предпосылок для роста цен на ДМС. Например, увеличение числа обращений в клиники клиентов страховщиков. В кризис из-за стресса и неуверенности в завтрашнем дне люди стали больше внимания уделять здоровью — в результате выросло число обращений застрахованных по ДМС и средняя стоимость обращения.

Особенность определения тарифных ставок в добровольном медицинском страховании (ДМС) состоит в том, что этот вид страхования, с одной стороны, относится к видам страхования жизни, что предполагает выплату страховой суммы, с другой — для ДМС характерен рисковый характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чем страхование жизни с учетом особенностей страхования жизни.

Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могут быть выделены другие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические исследования, стоматологическая помощь, лекарственное обеспечение и т. д. в зависимости от направлений ДМС в страховой компании.

Во-вторых, в рамках лицензированных направлений ДМС страховая компания разрабатывает отдельные Программы ДМС, например, такие: родовспоможения, стоматологической помощи, диагностических исследований и другие, для которых расчет тарифных ставок производится отдельно.

В-третьих, при расчете тарифных ставок и разработке Программ ДМС должны быть исключены те виды медицинской помощи (по объемам, стоимости), которые заложены в Территориальной программе государственных гарантий обеспечения населения края (области) бесплатной медицинской помощью.

В-четвертых, для расчета тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отрасли статистики — медицинской статистики (статистики здравоохранения), в которых учитываются как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.

В-пятых, расчет тарифных ставок ДМС может производиться на случай выплаты страховой суммы или суточных выплат (расчет по стационарной медицинской помощи) при наступлении заболевания. (3).

Принципиальный расчет тарифных ставок в ДМС проводится в следующем порядке.

Расчет тарифных ставок по ДМС производится по дифференцированным видам медицинской помощи, которые, как правило, делятся на:

амбулаторно-поликлиническую;

стационарную;

комплексную (включающую амбулаторно-поликлиническую и стационарную).

Размер совокупной брутто-ставки рассчитывается по формуле (1):

(1).

где Бст — брутто-ставка, ед.;

Нст — нетто-ставка, ед.;

н — нагрузка, %.

Нетто-ставка рассчитывается по следующей формуле (2):

Нст = Но+Нр, (2).

где, Но — основная часть нетто-ставки.

Нетто-ставки определяется по формуле (3):

Но = 100*В/С*р, (3).

где В — среднее возмещение, ед.;

С — средняя страховая сумма, ед.;

р — вероятность наступления страхового случая.

Вероятность наступления страхового случая рассчитывается по формуле (4):

р = [1 — (1 — р1)*(1 — р2)*…*(1 — рк)], (4).

где р1, р2, …рк — вероятности обращения за медицинской помощью для каждого класса болезней (профиля отделения), предусмотренных условиями страхования;

Нр — рисковая надбавка.

Рисковая надбавка может быть рассчитана: при наличии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле (5):

(5).

где б (г) — гарантия безопасности,;

у 2- среднеквадратическое отклонение среднего возмещения;

n — число договоров страхования.

при отсутствии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле (6):

(6).

где n — число лет наблюдения.

при разработке новой Программы ДМС по формуле (7):

(7).

где n — прогнозируемое число договоров ДМС.

С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т. д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна.

В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по данным признакам.

Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:

группа здоровья 1 — практически здоровые лица без отягощенной наследственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда;

группа здоровья 2 — практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, отягощенной наследственностью по диабету сердечнососудистыми, почечнои желчнокаменной болезнями, психическими заболеваниями. В анамнезе — черепно-мозговые травмы, осложненные детские болезни, злоупотребление алкоголем, курение, работавшие или работающие на производстве с особо вредными условиями труда;

группа здоровья 3 — лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в году, злоупотребляющие алкоголем, систематически употребляющие транквилизаторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами, психопатиями, гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции.

Тарифные ставки также дифференцируются по возрасту, полу, городскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.