Основы эндодонтии

Пояснительная записка (мотивация)

Эндодонтия — это область стоматологии, изучающая морфологию, физиологию и патологию пульпы зубов человека и тканей, окружающих корень зуба.

Лечение заболеваний пульпы, периодонта и эндодонтическая подготовка зубов к восстановлению их структуры и функции являются важнейшей частью практической стоматологии. Современные технологии позволяют восстановить даже значительно разрушенные корни зубов. Они дают возможность сохранить уникальную анатомическую структуру — периодонтальную связку зуба.

Задачей данного учебного пособия является представление современного эндодонтического оснащения, техники обработки и обтурации корневых каналов зубов, способных обеспечить успех эндодонтического лечения.

В пособии представлены практические аспекты эндодонтического лечения с использованием современного инструментария и методик, принятых в мировой стоматологической практике.

Учебные цели

По окончании изучения пособия студент должен знать:

— строение тканей и функции тканей зуба

— этиологию и патогенез основных стоматологических заболеваний

— основы препарирования

— классификацию и назначение эндодонтического инструментария

— принципы препарирования корневого канала

— материалы для медикаментозной обработки и обтурации корневого канала

— основные методики обтурации корневого канала

— ошибки и осложнения эндодонтического лечения

Уметь:

— оказывать первую помощь при острой боли

— препарировать основную полость и корневой канал

— пломбировать корневые каналы

— восстанавливать анатомическую форму зуба после эндодонтического лечения.

Общие вопросы эндодонтии

Наличие очага инфекции у верхушки зуба может вызывать системные расстройства, в то же время состояние здоровья пациента часто оказывает влияние на успех проводимого эндодонтического лечения. В настоящее время благодаря пониманию сути патологических процессов, протекающих в периодонте, и значительным успехам эндодонтической техники остается все меньше медицинских противопоказаний к лечению. Однако оно должно проводиться с определенными предосторожностями, а в ряде случаев пациент в обязательном порядке должен проконсультироваться с наблюдающим его врачом. Иначе говоря, чтобы не причинить пациенту вреда и защитить врача от необоснованного обвинения необходимо взвесить все факторы и с их учетом планировать лечение.

Считается общепризнанным, что стоматологическое лечение в значительной мере зависит от наличия у пациента системного заболевания. Так, Me Gowen (1997) указывает, что при наличии инфекционного эндокардита существует прямая зависимость между стоматологическим лечением и инфицированием, хотя при лечении корневых каналов эта зависимость выражена слабее. С. J. Stock (1994) указывает, что не выявлено медицинских противопоказаний к эндодонтическому лечению. Однако существуют состояния, которые требуют особого внимания.

При лечении зубов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо, учитывая состояние здоровья пациента, сделать выбор между целесообразностью лечения зуба и его Удаления. Выбор консервативного метода эндодонтического лечения предусматривает оснащение рабочего места стоматолога в соответствии с самыми высокими требованиями, а возможно, и присутствие врача-терапевта.

У пациентов с клиническими заболеваниями, характеризующимися циклической ремиссией, стоматологическое лечение целесообразно совмещать с периодом наилучшего состояния. В частности, при лейкемии, если пациент подвергается переливанию крови или проходит курс химиотерапии, а также при геморрагическом диатезе, эндодонтическое лечение проводят, обычно, на фоне общего лечения.

Иногда врач-стоматолог испытывает значительные затруднения в связи с просьбой пациентов, ослабленных болезнью, провести тот или иной вид сложного эндодонтического лечения. Принятие положенного решения зависит от откровенного и продуманного разговора с пациентом и наблюдающим врачом.

При планировании лечения такого пациента должны быть учтены его статус здоровья и состояние зуба, который нуждается в лечении. Однако не доказано, что наличие системного заболевания может в заметной мере повлиять на процесс заживления в периодонте. Me Gowen (1997) указывает, что у больных диабетом или у пациентов, принимающих стероидные гормоны, ход лечения существенно не меняется. Более того, высказано мнение [BaumgartnerY. С. et al., 1976], что эндодонтическое лечение таких пациентов может оказаться более благоприятным, чем, например, пациентов с нарушением иммунитета. Тем не менее, указывается [Nasstrom К. et al., 1985] о прогрессирующем сужении полости зуба в результате приема больших доз кортикостероидов.

Особого внимания заслуживают современные подходы по профилактике инфекционного эндокардита, возникающего в результате стоматологического лечения. Мс Gowen приводит данные действующей Комиссии Британского общества по Антимикробной химиотерапии, членами которой выдвинуто предложение, что единственными зубоврачебными вмешательствами, вызывающими бактериемию, являются «экстракция зуба, удаление зубного камня или хирургическое вмешательство в области тканей десны» [Depaola L. G., 1986]. Автор считает, что исключение из списка процедур эндодонтического лечения является оправданным, так как значительная бактериемия при работе с инструментами только внутри корневого канала возникнуть не может. Экспериментальные и клинические наблюдения [Depaola L. G., 1986; Britisch, 1988] свидетельствуют, что только продолжительное вмешательство в пери-апикальные ткани инструментом, прошедшим через отверстие верхушки корня, или хирургическое вскрытие области верхушки корня могут привести к выраженной бактериемии.

Таким образом, эндодонтическое лечение как причина возможной бактериемии в списке не состоит. Наряду с этим, комиссия рекомендует проведение профилактического курса антибиотикотерапии при проведении эндодонтических процедуру пациентов с острым инфекционным воспалением в периапикальной области или с обширными деструктивными изменениями и подвижностью зуба. Профилактический курс приема антибиотиков начинают за час до лечения и продолжают не менее 5 сут.

Существует общепризнанное соглашение, что профилактические меры должны быть приняты, в первую очередь, при лечении пациентов с повышенной восприимчивостью к внутрисердечной инфекции (Britisch, 1990; 1992]. Но так как сложно определить степень риска, связанную с подверженностью пациента к сердечным заболеваниям, для стоматолога группу риска составляют пациенты с ревматизмом или врожденным пороком сердца, с шумами в области сердца, лица, оперированные по поводу замещения сердечного клапана, перенесшие атаки инфекционного эндокардита. Пациенты после операции по шунтированию коронарной артерии не входят в группу риска заболевания инфекционным эндокардитом [Britisch, 1990].

Хирургические вмешательства у верхушки зуба попадают под определение «другие хирургические операции в области ткани десны», поэтому в этом случае показан прием антибиотиков. Следует помнить, что хирургическое вмешательство проводится только в тех случаях, когда для этого имеются четкие показания. Например, не следует делать попытки спасения зуба с перфорацией, резорбцией верхушки корня и др.

Если проведение хирургической операции в области верхушки корня предусматривает эндодонтическое лечение, то проводить его следует в одно посещение, что исключает повторное проведение профилактического курса приема антибиотиков. При этом следует также придерживаться строгих показаний. Частое использование антибиотиков или неправильное их назначение (несоблюдение полного курса) могут стать причиной появления резистентных к ним штаммов бактерий.

В идеале, выбор антибиотика должен базироваться на результатах анализа по идентификации инфицирующего агента и определению его чувствительности к антибиотикам.

Кроме антибиотиков, особенно если у пациента аллергия на пенициллин, эритромицин, можно рекомендовать метранидазол по 200 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Он может использоваться как самостоятельно, так и в комплексе с первоначально выбранным препаратом.

Антибиотики и другие антимикробные средства, подавляя чувствительные к ним микроорганизмы, позволяют естественным защитным механизмам организма обеспечить выздоровление. Прием антибиотиков не исключает противовоспалительного лечения. Создание оттока экссудата через корневой канал или десну путем проведения разреза позволяет добиться эффекта в короткий срок при наличии периодонтального абсцесса.

При лечении ослабленных пациентов или лиц с нарушением иммунитета показания к применению антибиотиков расширяются.

В заключение, считаю необходимым отметить важность поддержания оптимального состояния зубов и пародонта у пациентов группы риска. Регулярный уход за полостью рта в сочетании с полосканием антисептическими растворами, в частности 0,2−0,05% раствором хлоргексидина, перед началом лечения позволяет добиться значительного снижения числа микроорганизмов в полости рта.

Эндодонтическое лечение и боль

Контроль за болью и чувством беспокойства являются очень важными факторами, определяющими успех лечения.

Способы обезболивания и снятия беспокойства бывают самыми разнообразными — от простого убеждения и местного обезболивания до общей анестезии. Способы местного обезболивания разработаны достаточно хорошо. Неплохо зарекомендовал себя 2% раствор лидокаина с адреналином, который безопасен для всех пациентов [Britisch, 1992]. Широко используются в настоящее время ксилокаин, ультракаин и др.

Общая анестезия не является предметом нашего обсуждения, однако ее применение в ряде случаев при стоматологических вмешательствах, в том числе и при эндодонтическом лечении, является оправданным. Как правило, общая анестезия позволяет проводить большой объем работы.

Следует предусмотреть снятие или уменьшение болевых ощущений после проведенного лечения. В первую очередь, следует предупредить пациента о возможности возникновения боли после хирургической операции или эндодонтического лечения. Знание об этом снимают чувство напряжения. Наиболее эффективными и широко используемыми средствами для облегчения несильной боли, локализованной в одном месте, остаются аспирин и парацетамол. Противопоказания к приему аспирина пациентам с пеп-тической язвой желудка и геморрагическим диатезом хорошо известны. В настоящее время аспирин не рекомендуют также детям. При приеме парацетамола суточная доза не должна превышать 4 г из-за неблагоприятного действия больших доз на печень. Могут быть использованы и другие нестероидные противовоспалительные средства.

Средства, применяемые для снятия боли

Таблетки аспирина по 300 мг. От 1 до 2 таблеток каждые 4−6 ч после еды. Максимальная суточная доза 4 г.

Таблетки парацетамола (панадола). От 1 до 2 таблеток 2−3 раза вдень. Максимальная суточная доза 1,5 г.

Таблетки кеторола при сильных болях. По 1−2 таблетки 2−3 раза в день. Максимальная суточная доза 1,5 г.

Таблетки линкомицин при сильных болях и воспалении. По 1 таблетке 2 раза в день. Курс 5−7 дней.

Эндодонт. Заболевания, диагностика и принципы лечения

Эндодонт — это комплекс тканей, включающий пульпу и дентин, которые развиваются из зубного сосочка и, несмотря на внешнее различие, сохраняют морфофункциональную связь в течение всей жизни. Клеточные элементы этого комплекса тканей располагаются в пульпе, а отростки одонтобластов заполняют дентин-ные канальцы, которые пронизывают всю толщину дентина [Johnston Н. В., Orban В., 1948; Петрикас А. Ж., 1997]. О функциональной связи этих тканей свидетельствует то, что реакция пульпы в значительной степени зависит от состояния дентина, а чувствительность последнего — от активности клеток пульпы.

Современная энцодонтия включает следующие лечебные мероприятия.

1. Диагностику боли в полости рта.

2. Защиту здоровой пульпы от заболевания или поражения.

3. Лечение воспаленной пульпы:

1. покрытие прямое и непрямое;

2. пульпотомию;

3. пульпэктомию.

4. Лечение инфицированных корневых каналов.

5. Хирургические методы лечения:

1. резекцию верхушки корня;

2. гемисекцию;

3. ампутацию корня;

4. реплантацию.

Дентин

Дентин, образующий основу зуба, примерно на 72% состоит из неорганического вещества, большей частью гидроксиапатита.

Дентинные трубочки, проходящие от дентинно-эмалевого и дентинно-цементного соединения и¦ составляющие 20−30% от общего объема дентина [Garberoglio Rt., Brnnnstrum М., 1976¦, окружены более плотным околотубулярным слоем.

Диаметр трубочек варьирует ол- 0,5 мм в периферическом слое дентина до 3−4 мм в припульпафном. Тогда как их количество, наоборот, уменьшается от 50- 60 тыс. в периферическом слое до 20−30 тыс. — в припульпарном. В дентинных канальцах кроме отростков одонтобластов могут проходить безмякотные нервные волокна. Просветы дентинных канальцев заполнены дентинной жидкостью. Гиперминерализация структур дентина и изменение просвета трубочек служат результатом различных клинических ситуаций, о которых будет сказано ниже.

На границе пульпы зуба и дегнтина располагается неминерализованный слой, получивший название предентина. Кроме дентина, образовавшегося в процессе развития зуба и получившего название «первичный дентин», образуется вторичный дентин. Важно, что процесс образования вторичного дентина усиливается при воздействии внешних раздражителей: истирании тканей зуба, кариозном процессе, обнажении корня зуба, пародонтите. Об этом следует помнить при эндодонтичюском лечении.

Возрастные изменения. С увеличением возраста в дентине происходят макрои микроскопичесские изменения, которые имеют важное значение в клинической картине.

Макроскопические возрастные изменения характеризуются отложением физиологического «вторичного» дентина, изменяющего форму полости зуба, в том числе и корневого канала. В пожилом возрасте это может проявиться в форме облитерации канала (вплоть до ликвидации просвета), что затрудняет его прохождение.

Микроскопические изменения характеризуются облитерацией дентинных трубочек в результате отложения безколлагеновой матрицы и мелких кристаллов гидроксиапатита. Процесс образования склерозированного дентина начинается с верхушки корня, а к 70-ти годам достигает колонки.

Строение тканей зуба. Классификация заболеваний пульпы и периапикальных тканей

Пульпа зуба

Пульпа зуба состоит из богато васкуляризированной и иннервируемой соединительной ткани. Онга окружена дентином и повторяет анатомическую форму зуба. Пульпа сообщается с периодонтом и другими тканями через верхушечное и дополнительные отверстия. Несмотря на их наличие, а по литературным данным и не малое, пульпа остается органом без выраженной коллатеральной циркуляции.

Клеточный состав характеризуется 3 главными типами клеток: неактивными мезенхимальными клетками, фибробластами и фиброцитами.

Основная субстанция пульпы имеет мукоидную консистенцию и служит матрицей, в которую внедрены клетки, волокна, сосуды. Пульпа имеет коллагеновые и эластичные волокна.

Кровоснабжение пульпы обеспечивают кровеносные сосуды, которые проникают в пульпу через верхушечное отверстие. Широкая капиллярная сеть образуется в субодонтобластическом слое. В пульпе встречаются артериальные анастамозы [Heyeraas К., 1984]. Лимфатические сосуды служат предметом дискуссии.

Возрастные изменения проявляются в уменьшении размеров полости зуба и изменениях в клетках. Уменьшается общее количество клеток, обнаруживаются фиброз пульпы и обызвествление сосудов пульпы.

Пульпит

Пульпа, как и любой соединительно-тканный орган, в ответ на раздражение реагирует воспалением. Считается, что на течение пульпита влияют два фактора: замкнутая полость и отсутствие или малое количество коллатерального кровообращения.

Современные исследования не подтверждают теорию увеличения давления в пульпе при воспалении. Давление увеличивается только в воспаленном участке. Решающее значение имеет увеличение капиллярной проницаемости [Heyeraas К., 1984].

Пульпа реагирует на раздражение с локализацией процесса в той области, которая подверглась воспалению. Воспаление может оставаться локализованным в течение длительного времени, если раздражение слабое, а при его устранении состояние пульпы часто нормализуется. Если же раздражение достаточно велико и постепенно усиливается, как при наличии кариозного очага, воспаление будет распространяться на всю пульпу, в том числе и корневую, вызывая ее некроз.

Воспаление в пульпе развивается так же, как и в других тканях. В клеточной фазе доминирует сначала нейтрофильный лейкоцитоз, а позже появляются лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки. Перемещение лимфоцитов в ткань и наличие макрофагов и плазматических клеток характеризуют хроническое воспаление. Ви Т-лимфоциты представляют гуморальную и клеточную систему иммунитета. Следует отметить, что морфологически острая воспалительная реакция может наложиться на хроническую.

В. Gazelius с соавт. (1986) указывает, что воспаление пульпы — процесс изменчивый, так как в её различных участках можно наблюдать различные стадии воспаления. Известно, что воспалительные изменения в пульпе могут иметь строгую локализацию в течение определенного времени. Например, один рог пульпы воспаляется с наличием микроабсцесса, в то время как другие участки мало и совсем не изменяются. Возможны варианты некроза корневой пульпы в одном или двух корневых каналах, в то время как в другом (других) каналах она будет воспалена. В таком случае уместен диагноз пульпо-периодонтит. Без лечения воспаление постепенно распространяется в апикальном направлении, пока вся пульпа не подвергается некрозу.

Редкий вариант развития воспаления — это образование полипа пульпы, когда временно резко замедляется явление альтерации (повреждения) и преобладает пролиферация — пролиферативный пульпит. Иногда полип пульпы может заполнять всю кариозную полость, достигая десны.

Этиология пульпита Воспаление пульпы вызывается многими факторами, которые объединяются в 3 группы:

1. инфекционный;

2. травматический;

3. ятрогенный.

Кариозное повреждение, достигающее дентина, предоставляет возможность микроорганизмам проникать по дентинным трубочкам [Hoshiho Е., 1992]. Следует отметить, что образование зоны прозрачного дентина с избыточным отложением солей кальция является защитной реакцией. Считают, что склерозированная зона служит эффективным барьером на пути проникновения микроорганизмов в пульпу. Тем не менее пульпа реагирует и в какой-то степени изменяется во всех зубах с кариозным разрушением.

Поступление микроорганизмов по дентинным канальцам в пульпу возможно также при истирании твердых тканей — эрозии. Процесс обнажения дентинных канальцев особенно выражен у лиц, которые в процессе производства соприкасаются с кислотами. При этом нередко возникают трещины в эмали, что усиливает возможность проникновения инфекции [Edwardssen S., 1974]. Возможно поступление микроорганизмов по дентинным канальцам при наличии периодонтальных карманов, особенно при резорбции дентина.

Травматические повреждения. Скошенная фрактура коронки с обнажением пульпы и фрактура корня, независимо от места перелома, завершается воспалением пульпы.

Вывих зуба сопровождается смещением верхушки корня, что приводит к повреждению сосудов и часто завершается некрозом пульпы.

Ятрогенные факторы. Дегидратация пульпы возникает вследствие ее перегрева при препарировании зуба. Следует помнить, что для возникновения воспаления пульпы достаточно повышения температуры на 10 °C.

Краевое подтекание при реставрации с использованием пломбировочных материалов (фториды, некоторые композиты — эвикрол, кансайз и др.) также может быть причиной воспаления пульпы вследствие проникновения микроорганизмов.

Ортодонтические лечение, сопровождающееся перемещением зубов, иногда приводит к воспалению пульпы и её некрозу спустя 5 лет и более.

Некроз пульпы. Некроз пульпы, за исключением разрыва сосудов, вызывается микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности [Browne R. M., Tobias R. S., 1986].

Репаративные процессы в пульпе. Как указывалось выше, пульпа обладает значительным репаративным потенциалом. Локальные репаративные процессы зависят от интенсивности раздражающего агента. В первую очередь, они проявляются отложением заместительного дентина в ответ на раздражитель, что следую рассматривать как защитный механизм. При действии сильных раздражителей наступают необратимые изменения. Слой одон-тобластов исчезает, а в пульпе вместо клеток соединительной ткани образуются фиброзные волокна.

Реваскуляризация пульпы в несформированных зубах описана > Н. R. Stanlay (1972). Спустя 4 дня после начала терапии с применением гидроксида кальция наблюдаются первые признаки прорастания сосудов в корневой канал, а через 30 дней новые сосуды достигают коронковой пульпы. Это ткань не пульпы, а периодонта, так как она не содержит одонтобластов, а только клетки, формирующие кость и дентин. Образование твердой ткани в реваскуляризованных зубах, в конечном счете, приведет к формированию зубов, у которых клинически и рентгенологически отсутствуют полость зуба и корневой канал.

Классификация болезней пульпы и периапикальных тканей Как следует из заголовка, эти заболевания рассматриваются в одном разделе. В 10-м пересмотре диагнозов и заболеваний, принятых ВОЗ в 1998 г., в главе XI «Болезни органов пищеварения» в разделе под шифром К04 представлены «Болезни пульпы и периапикальных тканей» (табл. 3−1).

Таблица 3−1 Международная классификация стоматологических болезней на основе МБК-10. Третье издание ВОЗ, 1997.

· К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей

· К04.0 Пульпит

o К04.00 Начальный [гиперемия]

o К04.01 Острый

o К04.02 Гнойный [пульпарный абсцесс]

o К04.03 Хронический

o К04.04 Хронический язвенный

o К04.05 Хронический гиперпластический [пульпарный полип]

o К04.08 Другой уточненный пульпит

o К04.09 Пульпит неуточненный

· К04.1 Некроз пульпы Гангрена пульпы

· К04.2 Дегенерация пульпы

o Дентикли

o Пульпарные кальцификации

o Пульпарные камни

· К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе

o К04.3Х Вторичный или иррегулярный дентин Исключены: пульпарные кальцификации (04.2) пульпарные камни (04.2)

· К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

o Острый апикальный периодонтит БДУ

· К04.5 Хронический апикальный периодонтит

o Апикальная гранулема

o К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом

o Включены: дентальный

o дентоальвеолярный

o периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения

o К04.60 Имеющий сообщение [свищ] с верхнечелюстной пазухой

o К04.61 Имеющий сообщение [свищ] с носовой полостью

o К04.62 Имеющий сообщение [свищ] с полостью рта

o К04.63 Имеющий сообщение [свищ] с кожей

o К04.69 Периапикалный абсцесс со свищом неуточненный

· К04.7 Периапикальный абсцесс без свища Дентальный абсцесс

o Дентоальвеолярный абсцесс

o Периодонталъный абсцесс пульпарного происхождения

o Периапикальный абсцесс без свища

· К04.8 Корневая киста

o Включена: киста:

o апикальная (периодонтальная)

o периапикальная

o К04.80 Апикальная и боковая

o К04.81 Остаточная

o К04.82 Воспалительная парадентальная

o Исключена: образовавшаяся в процессе формирования зубов боковая киста периодонтальная (К09.04)

o К04.89 Корневая киста неуточненная

· К04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей В соответствии с решением Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) все регионы страны должны перейти на учет заболеваний согласно Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра как единого нормативного документа.

Данная классификация охватывает все стороны этой патологии, однако она слишком громоздка.

Р. Ford (1997) предложил простейшую клиническую классификацию.

1. Нормальная пульпа.

2. Обратимый пульпит.

3. Необратимый пульпит.

4. Некроз пульпы.

Кажущаяся простота такой систематизации при пристальном рассмотрении имеет одно очень важное достоинство — постановка диагноза определяет характер вмешательства.

Воспалительные изменения в пульпе могут иметь ограниченный характер. Например, в одном роге пульпы может оказаться микроабсцесс, в то время как в других — нет. Такие варианты воспалительных изменений внутри пульпы одного зуба находились в противоречии с ранее существующими описаниями, что не позволяло поставить правильный диагноз.

Залогом постановки правильного диагноза и успешного лечения является системный подход: изучение жалоб пациента, осмотр, вспомогательное обследование, анализ и заключение.

Ознакомление с причиной возникновения боли, в большинстве случаев, позволяет поставить предварительный диагноз или предположить, в каком направлении следует продолжить обследование, чтобы получить максимум информации.

Таблица. При выяснении характера болевых ощущений необходимо выяснить следующие детали.

Диагностика воспаления пульпы и верхушечного периодонтита в подавляющем большинстве случаев не представляет каких-либо трудностей для опытного стоматолога. Однако при наличии лицевых болей нередко возникают значительные затруднения в диагностике, в результате чего принимаются ошибочные решения. Итогом служит удаление одного или нескольких зубов при невралгии II и III ветвей тройничного нерва, или длительное и безуспешное лечение лицевой боли, тогда как причиной является зуб с воспаленной пульпой. Подтверждением этому служит следующее клиническое наблюдение.

Больная Т., 17 лет в течение 4 мес жаловалась на периодически возникающие болевые ощущения в области 16, 17 зубов. Незначительная болезненность в области выхода II ветви тройничного нерва послужила основанием для диагноза невралгии II ветви тройничного нерва. С указанным диагнозом пациентка была направлена на лечение из Хабаровска в Москву. При обследовании было установлено, что пациентка не санирована, а в 17-м зубе диагностирован хронический пульпит. После лечения зуба боли прекратились. Данный случай является яркой иллюстрацией необходимости тщательного обследования состояния зубов при наличии лицевых болей.

Пульпиты, сопровождаемые болевыми симптомами, считаются острыми, в то время как бессимптомные пульпиты классифицируются как хронические.

Как показывает клинический опыт, иногда зуб пломбируется при отсутствии болевых ощущений, а спустя некоторое время появляется боль. Поэтому определение состояния пульпы перед реставрацией коронки, даже в отсутствие каких-либо жалоб, служит важным условием лечения.

Визуальный осмотр пациента начинается с момента поступления его в клинику. При осмотре лица обращают внимание на симметрию лица, носогубную складку. Осмотр полости рта с помощью зеркала и зонда позволяет выявить наличие кариозной полости, пародонтальных карманов, отечности и кровоточивости десен и т. д. Необходимо дать оценку смыкания зубов, учитывая возможность дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Близость расположения верхнечелюстной пазухи к корням зубов верхней челюсти иногда приводит к диагностическим ошибкам. Трудно отличить зубную боль от синусита, пока не диагностирован зуб с воспаленной пульпой или воспаление пазухи с отделяемым из носа.

Рис. 3−1. Портативные тестеры жизненности пульпы фирмы «Паркелл»: ручной (Centle Pulse) u автоматический (Digitest).

Кроме опроса и осмотра для клинической оценки состояния пульпы используются:

1. электродиагностика;

2. температурное раздражение (теплом, холодом);

3. рентгенологическое обследование;

4. препарирование полости зуба без анестезии. Раздражение пульпы электрическим током. Вместо приборов с использованием переменного тока (прибор ЭОМ-3 и ДД-2М) все более широкое применение получают «электрические тестеры состояния пульпы», использующие постоянный ток от батареи.

Тестер состояния пульпы «Digitest» (рис. 3−1) обычно имеет однополярный электрод, который помещается на обследуемый зуб. Цепь замыкается на пациента, который находится в контакте с заземляющим электродом или с рукояткой пульпового тестера. Обследуемый зуб до приложения электрода должен быть изолирован и высушен, а затем покрыт токопроводящим веществом, например зубной пастой или гелем. Сила тока либо регулируется оператором, либо возрастает автоматически через определенный промежуток времени. (Подробности в инструкции изготовителя.) Когда у пациента возникает чувствительность в зубе в ответ на прохождение тока, он с помощью прерывателя разрывает электрическую цепь, автоматически фиксируя минимальное показание прибора.

Температурные раздражители. Холод в виде тампона, погруженного в воду с кристаллами льда, прикладывают к поверхности высушенного зуба. Приложение холода обычно вызывает быстро проходящую болевую реакцию при нормальном состоянии пульпы. Длительные болевые ощущения в ответ на раздражитель указывают на воспаление, а отсутствие реакции — на некроз пульпы.

Тепловое воздействие на зуб осуществляется с помощью разогретого на пламени гуттаперчевого штифта, используемого для пломбирования корневого канала. Быстро проходящая реакция на тепло указывает на нормальное состояние пульпы, длительно не проходящая боль — на ее воспаление, а отсутствие реакции говорит о некрозе пульпы.

Рентгенологическое исследование эффективно для выявления кариозной полости, полости под искусственной коронкой, на контактной поверхности.

Для оценки кровотока в пульпе зуба измеряют величину лазерного потока. Метод заключается в направлении низкоэнергетического лазерного луча по волоконно-оптическому кабелю на поверхность зуба, где луч света проходит к пульпе и, частично отражаясь от эритроцитов, находящихся в капиллярах, фиксируется в измерительном приборе [Odor Т. М., Watson N. F. et al., 1996]. Следует отметить, что пока данная методика также не является надежной, хотя проводятся исследования по ее совершенствованию.

Препарирование полости без анестезии проводится в случаях, когда не удается поставить диагноз с помощью других методов. Если сверление дентина сопровождается болевыми ощущениями, то это указывает на жизнеспособность пульпы. Однако это не дает возможности определить ее состояние (нормальное или воспаленное). Отсутствие реакции на препарирование свидетельствует о некрозе пульпы.

Проведенное обследование позволяет поставить правильный диагноз. Однако и после этого могут быть сомнения в отношении состояния пульпы. Зуб когда-то беспокоил, а в настоящее время жалоб нет. Такое состояние следует считать сомнительным. В большинстве случаев зуб пломбируют и оставляют под наблюдением. Однако при необходимости восстановления зуба коронками или мостовидным протезом целесообразнее сразу произвести удаление пульпы и пломбирование корневых каналов.

Факторы и условия, вызывающие раздражение пульпы Раздражение пульпы зуба может возникнуть вследствие кариеса зубов, в результате препарирования зуба и кариозной полости, под воздействием пломбировочного материала, вследствие проникновения микроорганизмов при негерметичной пломбе, при обнажении дентина.

Кариес зуба служит основной причиной изменений в пульпе и ее воспаления. Уже при начальном повреждении дентина одонтобласты реагируют отложением вторичного и образованием слоя склерозированного дентина (отложением солей кальция на стенках дентинных канальцев) вплоть до полного закупоривания дентинных канальцев. Эти процессы следует рассматривать как проявление защитных механизмов пульпы на действие раздражителя.

При профессировании кариозного процесса и разрушении эмали бактерии проникают в дентин, однако воспаления пульпы не возникает. Установлено, что первые признаки воспаления наступают, когда кариозная полость отделена от пульпы слоем 1,1 мм [Reeves R., Stanley H. R., 1996], т. е. пульпа практически не инфицирована до момента проникновения микроорганизмов во вторичный дентин [Massler М., Pawlak J., 1977].

Препарирование полости без использования водяного распылителя приводит к ее повреждению. При этом вероятность повреждения прямо пропорциональна площади препарирования и глубине повреждения. Таким образом, препарирование зуба под виниры или искусственную коронку без должного охлаждения служит серьезным фактором риска для пульпы.

Пломбировочные материалы. Имеются многочисленные данные, указывающие на раздражающее воздействие различных пломбировочных материалов. Из цементов самое выраженное неблагоприятное действие оказывает силикатный, хотя указывают, что оно проявляется при образовании зазора между краем эмали и дентином, поскольку микроорганизмы приникают в дентин [Brannstrom, 1979].

Композиты также считаются раздражающими материалами. В первую очередь, отмечалась токсичность композитов первого поколения (эвикрол, консайз). Выпускаемые в настоящее время материалы, как указывают многочисленные наблюдения, оказывают незначительное воздействие на пульпу.

На протяжении многих лет изучалось использование бондингов при пломбировании. Доказано, что усовершенствование рецептуры бондингов позволило добиться благоприятной реакции пульпы на используемые композиты.

Краевая проницаемость, как считает ряд исследователей, является основной причиной раздражения пульпы после пломбирования. Ведущая роль при этом принадлежит микроорганизмам. С целью предупреждения указанных изменений в пульпе рекомендуется проводить протравливание тканей зуба и использование бондинговой системы.

Обнажение дентина может происходить после выпадения пломбы, в результате стирания тканей, при эрозии и т. д., что сопровождается чувствительностью к действию раздражающих факторов. Чувствительность может возникать также при обнажении пришеечного дентина, вследствие того что канальцы дентина становятся открытыми.

Защитное покрытие (прямое) предусматривает:

1) очищение поверхности пульпы и останов кровоточивости;

2) высушивание полости;

3) наложение на обнаженную пульпу лечебной пасты;

4) пломбу из цинкоксидного эвгенольного цемента;

5) наложение постоянной пломбы.

Все наиболее широко используемые материалы для защиты пульпы содержат гидроксид кальция. В результате этого над участком обнажения откладывается вторичный дентин, формируя дентинный мостик. Считают, что формирование барьера происходит не за счет кальция, содержащегося в материале, закрывающем пульпу.

Некоторые авторы, ссылаясь на то, что антибиотики оказывают угнетающее действие на микроорганизмы, а стероиды уменьшают воспаление, рекомендуют для покрытия пульпы пастой ледермикс.

Болезни пародонта и пульпы зуба Пульпа и периодонт связаны между собой анатомически и функционально посредством многочисленных сосудов и дентинных трубочек [Johnston Н. В., Orban В., 1948]. Сосудистый путь отмечали многие авторы. Не требуется богатого воображения, чтобы представить проникновение и распространение инфекции по сосудам. Особенно хорошо это видно на удаленных зубах. Дополнительные каналы, в большинстве случаев, обнаруживаются в верхушечной части, в молярах — до 59−76% [Burch J. G., Hullen S., 1974]. Часть дополнительных каналов постепенно закрывается [Zangeland К. et al., 1974] в результате отложения заместительного дентина.

Рис. 3−2. Классификация пародонтальных заболевании Тубулярный путь осуществляется за счет дентинных канальцев между пульпой и периодонтом [Seltzer S., Bender J. R., 1972]. Существует мнение, что продукты некроза пульпы способны обусловить воспаление пародонта, поступая через дентинные канальцы [Stallard R.E., 1972]. К открытию тубулярного пути может также привести повреждение цемента корня при травме. В свою очередь, длительное заболевание пародонта способствует внешней резорбции корня.

Микроорганизмы могут проникать в дентинные канальцы и пульпу в результате неудачного пародонтального лечения.

Simon J H etal. (1972), A. L. Frank (1947) в основу систематизации положил принцип первичной локализации процесса (рис. 3−2).

1. Первичное поражение эндодонта.

2. Первичное поражение эндодонта с вторичным вовлечением пародонта.

3. Первичное поражение пародонта.

4. Первичное поражение пародонта с вторичным вовлечением эндодонта.

5. Комбинированные поражения.

Успех лечения во многом определяется правильным диагнозом.

Первичное поражение эндодонта. При обострении хронического периодонтита (некроз пульпы) выход экссудата может произойти маргинальным путем, что имитирует пародонтальное поражение. В этом случае проверяют глубину пародонтального кармана, лучше всего гуттаперчевым штифтом. Экссудат может выделяться в области бифуркации.

Первичное поражение эндодонта обычно хорошо излечивается после эндодонтического лечения. Даже маргинальный процесс или изменения в фуркации нередко проходят после эндодонтического лечения.

Первичное поражение эндодонта с вовлечением периодонта. Если первичное поражение с образовавшимся экссудатом длительное время не лечить, в воспалительный процесс может вовлекаться периодонт с последующим маргинальным разрушением [Mandel E. et. al., 1993]. Образование налета с зубным камнем обусловливает повреждение краевого периодонта. В таком случае кроме эндодонтического требуется и пародонтологическое лечение, так как первое приводит к ликвидации только части повреждения.

Первичное поражение эндодонта с вторичным вовлечением периодонта может иметь место при перфорации корня, особенно после введения штифта для реставрации коронки. Проявлением такого осложнения могут быть острые боли и формирование периодонтального абсцесса с разрушением маргинального периодонта и выходом экссудата.

Более хроническая реакция не сопровождается болью и внезапным появлением пародонтального кармана. Если перфорация корня располагается ниже альвеолярного гребня, то создают уступ и устраняют перфорацию с последующим закрытием дефекта.

При перфорации в области бифуркации ее, как правило, успешно закрывают. Ранее широко применявшаяся амальгама недавала хороших результатов. Сейчас используют в основном препараты кальция и гидроксиапатита.

Первичное поражение пародонта. Хронический маргинальный периодонтит прогрессирует вдоль поверхности корня, достигая верхушки. При этом реакция пульпы сначала нормальная, затем становится неадекватной. Со стороны маргинального края обнаруживаются V-образный карман и наслоения зубного камня.

Прогноз зависит от состояния костной ткани альвеолярного отростка и успеха эндодонтического лечения.

Первичное поражение пародонта с вторичным вовлечением эндодонта. Маргинальный периодонтит может достигать верхушки, и тогда через дополнительные или апикальные отверстия в процесс вовлекается пульпа, и наступает некроз.

В однокорневых зубах лечение невозможно, в многокорневых зубах может быть рассмотрена возможность резекции одного из корней.

При этом важно успешно провести эндодонтическое лечение оставшегося корня, а также противовоспалительную терапию при поражении периодонта.

Комбинированные повреждения имеют место, когда длительно существующие повреждения эндодонта сочетаются с процессом, обусловленным зубным налетом, и последние достигают верхушки корня.

Прогноз при этом неблагоприятный, особенно в однокорневых зубах. В многокорневых зубах после эндодонтического лечения могут быть произведены разделение корней и удаление корня с выраженными изменениями костной ткани.

Дифференциальный диагноз свищевого хода. Если свищевой ход открывается в десневую бороздку или по передней складке, источник инфекции определяется путем введения гуттаперчевого штифта. Его преимущество заключается в гибкости и инертности.

Определение состояния пульпы необходимо для дифференциальной диагностики острого периодонтита, абсцесса в бифуркации. ЭОД затрудняют большие пломбы. Трудности возникают также, если в одном из каналов пульпа сохранена, а в другом некротизирована. Иногда с целью выявления состояния пульпы производится препарирование без анестезии.

Рентгенодиагностика. Диагностику осуществляют, производя снимки с разных проекций, при этом необходима маркировка поверхностей, корней (гуттаперчевый штифт) и др. При переломе корня тонколинейные дефекты выявить сложно.

Эндодонтическое лечение

В своем классическом труде по эндодонтии J. J. Ingi с соавт. указывает на то, что Эндодонтическое лечение приобретает все большую популярность. По их данным, 62% населения предпочитают пломбирование каналов удалению зубов, хотя 58% лиц до 25 лет предпочитают удаление пломбированию. Предполагаю, что в настоящее время людей, желающих удалять зубы при появлении первых болевых ощущений, стало меньше.

Сохранить зуб, а иногда и корень, означает избежать необходимости препарирования одного, а иногда и двух зубов при изготовлении протеза. В другом варианте сохраненный зуб или корень — это возможность изготовления несъемного протеза.

В настоящее время предпринимаются поиски путей повышения качества эндодонтического лечения [Боровский Е. В., 1999;

Николаев А. И. и др., 1999]. Одним из решающих факторов в реализации этой задачи является стандартизация подхода при выборе и проведении лечения.

При определении показаний к эндодонтическому лечению следует учитывать наличие зуба-антагониста, возможность использования для опоры, вероятность сохранения, косметическую ценность, отношение пациента к лечению зуба. Важно правильно оценить эффективность планируемого лечения [Максимовский Ю. М., 1997].

Важно отметить, что часто авторы значительно сужают противопоказания к лечению. По мнению J. J. Ingi с соавт., возраст пациента не является абсолютным противопоказанием к эндодонтическом лечению. Состояние здоровья также не служит абсолютным противопоказанием к лечению, так как в ряде случаев (радиационный некроз, инфаркт миокарда, пониженная свертываемость крови и др.) травма при консервативном лечении значительно меньшая, чем при хирургическом вмешательстве. По той же причине у беременных предпочтительнее эндодонтическое лечение, но проводить его следует после 3 мес беременности.

С. J. R. Stook, С. F. Nehmer (1996) определяют противопоказания к эндодонтическому лечению исходя из общих и местных условий.

· Общие

o Неадекватный доступ — ограниченное открывание рта. Плохая гигиена полости рта.

o Неудовлетворительное общемедицинское состояние — физическая слабость, умственное недоразвитие, длительное хроническое заболевание.

· Местные

o Зуб не имеет значения для жевания.

o Нет возможности реставрировать коронку.

o Большая убыль костной ткани альвеолярного отростка.

o Перелом корня (продольный).

o Резорбция корня.

o Искривление корня.

o Повторное неэффективное лечение.

Лечение в одно посещение За последние годы постепенно увеличивается количество врачей, проводящих Эндодонтическое лечение в одно посещение. Всегда в одно посещение проводится лечение пульпита или удаление неповрежденной пульпы. Противопоказаниями к лечению периодонтита в одно посещение служат наличие болей, болезненность при перкуссии зуба, выделение экссудата, воспаление слизистой оболочки и болезненность пальпации соответственно больному зубу. Наличие свищевого хода или выделение экссудата после проведенного разреза не являются противопоказанием к указанному методу.

В литературе имеются данные об эффективности проведения лечения в одно посещение. Так Н. Nakawata, H. Nagasava (1983) указали, что только 7,5% из 106 человек, лечившихся в одно посещение, отметили болевые ощущения, а R. В. Perkruhm (1981) не выявил заметных различий в частоте болевых ощущений лечившихся в одно или два посещение. Более того, имеются указания на более частые осложнения в виде болевых ощущений у лиц, проводивших Эндодонтическое лечение в несколько посещений.

В литературе представлены многочисленные рекомендации по проведению эндодонтического лечения. Одну из рекомендаций [Stook С. J. R., Nehmer С. F., 1996] в виде 10 заповедей, считаю необходимым представить для ознакомления.

1. Осторожность в выборе метода лечения. Предусмотрите возможные осложнения.

2. Осторожность в осуществлении намеченного плана лечения. Проверить наличие необходимого инструментария и его качество.

3. Проведение адекватной обработки полости зуба и корневого канала.

4. Определение рабочей длины зуба.

5. Специальная подготовка инструмента для обработки искривленных каналов.

6. Строгий контроль за качеством заполнения корневого канала.

7. Строгое соблюдение показаний к хирургическому методу.

8. Строгий контроль обтурации канала при хирургическом методе.

9. Правильное восстановление коронки депульпированного зуба.

10. Совершенствование методов лечения на удаленных зубах

Строение полостей различных групп зубов, препарирование полостей. Ошибки препарирования

Полость зуба и ее препарирование

Знание анатомии зуба — необходимое условие для решения задач по очищению, дезинфекции и обтурации корневого канала.

Дентин состоит из минерализованной ткани, пронизанной дентинными трубочками, которые составляют примерно 20−30% от общего объема дентина, а это значит, что дентинные трубочки служат огромным резервуаром для микроорганизмов при некрозе пульпы [Oguntebi В. R., 1994].

Полость зуба делится на коронковую и корневую. Величина этого соотношения непостоянная, она изменяется в течение всей жизни. В многокорневых зубах форма полости зуба и ее глубина зависят от положения бифуркации. С возрастом полость зуба изменяется за счет отложения перитубулярного, вторичного дентина и дентина раздражения. В самой пульпе также происходят изменения, что выражается в уменьшении числа сосудов и нервов и увеличении количества фиброзных волокон. Часто наблюдается минерализация пульпы, что на R-грамме может проявиться снижением просвета канала. Особенно заметное сужение имеет место в области верхушки корня. Корневой канал заканчивается отверстием на конце корня, которое очень редко открывается на анатомической верхушке.

Полость зуба — это сложная система разветвлений, имеющая разнообразную конфигурацию. Различают 8 конфигураций полости зуба [Burch J. С., Hullen S., 1974). Обычно корни имеют 1 канал и 1 апикальное отверстие (тип I). Наряду с этим, нередко может быть 2 или 3 корневых канала (II и III тип). Эти изменения обусловлены генетикой или влиянием окружающей среды (рис. 4−1).

Рис. 4−1. Типы корневых каналов зуба (схема).

Диаметр канала корня уменьшается в направлении апикального отверстия, а максимальное сужение расположено на расстоянии 1−1,5 мм от отверстия. Апикальное отверстие, имеющее вначале воронкообразную форму, по мере созревания зуба сужается.

Полость зуба сообщается с периодонтом не только через основной корневой канал, но и через дополнительные отверстия, которые могут встречаться в любом месте и в значительном количестве. Это следует учитывать в клинической практике, так как суммарный диаметр дополнительных отверстий может быть больше диаметра основного отверстия. Считалось, что дополнительные каналы и отверстия имеются, в основном, в области верхушки корня. В настоящее время получены доказательства существования дополнительных каналов и в средней трети корня, а у 79% моляров и в области бифуркации [Vertucci F. J., Williams R. Y., 1974].

Локализация апикального отверстия должна определяться по положению апикального сужения, которое редко совпадает с анатомической и ретгенологической верхушкой (рис. 4−2). Среднее расстояние между сужением корня и его верхушкой достигает 2 мм, а между сужением корня и апикальным отверстием — 0,5−1 мм.

В идеале, апикальное сужение должно служить естественным «упором» штифта, вводимого в корневой канал при его обтурации. Важно не нарушить целостность сужения корневого канала и его верхушечной части.

Рис. 4−2. Строение верхушки зуба (схема):

а — апикальное сужение (физиологическая верхушка);

б — анатомическое отверстие (анатомическая верхушка);

в — рентгенологическая верхушка корня;

г — вторичный цемент.

Центральные резцы верхней челюсти

При описании анатомии зуоов использованы данные John J. Ingle, ZeifK. Bakland (1994) и Т. Р. Ford (1997). Средняя длина центрального резца 25 мм (22,5−27,5 мм). Он всегда имеет 1 прямой корень и 1 канал. Наибольшее расширение полости наблюдается на уровне шейки (рис. 4−3). Ось зуба проходит по режущему краю.

Рис. 4.3. Продольный разрез центрального резца верхней челюсти (схема).

Латеральные резцы верхней челюсти

Средняя длина латерального резца 23 мм (21−25 мм). Также имеется всегда 1 корень и 1 канал. В большинстве случаев корень обладает дистальным изгибом (рис. 4−4).

Рис. 4−4. Продольный разрез бокового резца верхней челюсти (схема).

Клыки верхней челюсти

Средняя длина клыка 27 мм (24−29,7 мм). Это самый длинный зуб. Всегда имеет 1 корень и 1 канал. В большинстве случаев (89%), корень прямой, но с выраженным губным расширением, вследствие чего он имеет овальную форму. Апикальное сужение выражено слабо, что затрудняет определение рабочей длины зуба (рис. 4−5).

Рис. 4−5. Продольный разрез клыка верхней челюсти (схема) Вскрытие полости зуба у резцов и клыков проводят в центре нёбной поверхности с использованием скоростной машины. На первом этапе направление бора перпендикулярно поверхности, а после прохождения эмали его направление изменяется. После вскрытия полости, что определяется ощущением «провала» инструмента, приступают к расширению полости путем снятия навеса дентина. Контуры вскрытой полости на нёбной поверхности должны соответствовать полости зуба корон ковой пульпы (рис. 4−6).

Рис. 4−6. Вскрытие полости зуба:

а — место вскрытия полости зуба резца или клыка;

б — первоначальное направление бора при трепанации полости зуба;

в — направление бора на втором этапе трепанации полости зуба;

г — расширение входа в полость зуба после ее вскрытия;

д — оптимальный доступ до корневого канала;

е — эндодонтический инструмент достиг апикального сужения.

Ошибки при препарировании полости зуба (рис. 4−7):