Которые, кстати, не всегда располагают средствами на исправление ошибок другого уровня бюджета. В результате происходит не полная выплата средств работникам, неэффективное использование и простой оборудования и другие нарушения.
Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т. д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в лечебно-профилактических учреждениях и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, — над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.
Проблема отсутствия позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников порождает, в значительной степени, одну из важнейших негативных особенностей российского здравоохранения на сегодня — низкое качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении на сегодня. Прежде всего, это очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства — это стало нормой, никто этого не запрещает.
Так же отмечается нечеткость разделения компетенции Российской Федерации, субъекта и органов местного самоуправления. Процесс делегирования полномочий для здравоохранения прошел в двух направлениях: по вертикали по разделению компетенции — государственное и муниципальное здравоохранение, что можно рассматривать как децентрализованный вариант реализации прав и гарантий граждан, а также частное, и по горизонтали по разделению функций — общественное, ведомственное. При этом между подсистемами, нет четких границ, недостаточно конкретно содержание их деятельности и критерии оценки результатов. Если средств ФОМС не хватило, то ничего не произойдет, если муниципалитет заплатит. Такой ситуации быть не должно.
На наш взгляд, учреждение должно быть переведено на одноканальное финансирование, то есть, финансирование, когда ресурсы поступают в него преимущественно по одному каналу, роль которого выполняет система обязательного медицинского страхования.
Система обязательного медицинского страхования будет включать в себя Федеральный фонд ОМС и территориальный фонд ОМС. Федеральный фонд ОМС при этом будет выступать в качестве основного органа, аккумулирующего средства для выравнивания программы государственных гарантий. Территориальный фонд ОМС будет осуществлять реализацию базовой программы обязательного медицинского страхования.
Учреждение будет получать средства на финансовое обеспечение своей деятельности по тарифам, утвержденным по Свердловской области на основании принятых медико-экономических стандартов. Тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в рамках системы ОМС, должны включать все статьи затрат, связанных с обеспечением деятельности больницы.
Например, в МУЗ «Больница 3» оплата первичной медико-санитарной помощи должна проводиться на основании дифференцированных тарифов за посещение (в целях профилактики, лечения, активного или пассивного патронажа), с последующим переходом на подушевые нормативы на прикрепленное население. Тарифы на посещение устанавливаются таким образом, чтобы на первом этапе стимулировать повышение профилактической направленности первичной медико-санитарной помощи.
После перехода на подушевые нормативы, его значения должны отражать половозрастную структуру обслуживаемого населения и другие факторы, влияющие на потребность в первичной медицинской помощи. Этот метод является приоритетным для осуществления координирующей функции первичного звена, стимулирует повышение его ответственности за состояние здоровья обслуживаемого населения, обеспечивает комплексность лечебно-профилактической работы.
Оплата стационарной помощи должна будет производится в соответствии с едиными тарифами по конкретному заболеванию или диагностически связанной группе заболеваний.
Подразделения скорой помощи и маршрутизации больных (в настоящее время оплачивается из местного бюджета) оплачиваются за каждый вызов (в части скорой медицинской помощи) и за каждого больного (в части служб маршрутизации и экстренного лечения и диагностики) по дифференцированным тарифам, в зависимости от сложности случая и в соответствии со стандартами медицинской помощи. Если же в учреждении поступления по тарифам ОМС не покрывают затраты на их содержание, должен быть предусмотрен механизм адресного частичного субсидирования расходов на оплату труда, коммунальных услуг и текущего ремонта.
Внедрение принципа одноканального финансирования медицинской помощи через систему ОМС, а также конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи должны сопровождаться созданием системы выравнивания финансовых условий реализации территориальных программ государственных гарантий в субъектах Российской Федерации в части базовых программ ОМС.
В соответствии с Концепцией развития здравоохранения до 2020 года с учетом увеличения размера страховых взносов, минимальный подушевой норматив финансового обеспечения программы государственных гарантий может быть обеспечен в объеме около 9 400 рублей на человека в год в 2010 году и 30 400 рублей в 2020 году (в ценах соответствующих лет). Указанное увеличение позволит:
- повысить средний уровень заработной платы медицинского персонала не менее чем до среднего уровня заработной платы по Российской Федерации;
расходы на медикаменты и перевязочные средства в круглосуточных стационарах в 2−10 раз, в зависимости от заболевания;
расходы на медикаменты и перевязочные средства более чем в 10 раз при оказании скорой медицинской помощи;
- увеличить расходы на питание больных в круглосуточных стационарах более чем в 2 раза;
- увеличить траты на расходные материалы при оказании медицинской помощи в 3−5 раз.
Конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи потребует внедрения системы финансирования учреждений здравоохранения в зависимости от целевых показателей.
Реалии сегодняшнего дня диктуют необходимость серьезной корректировки организационно-правовой формы учреждений здравоохранения. Безусловно, мы движемся в направлении наделения медицинских организаций достаточно широкими полномочиями по использованию находящегося в их распоряжении имущества и оплате труда кадрового состава. Поэтому представляется перспективным направлением развития организационно-правовой деятельности организаций здравоохранения преобразование их в иные формы юридических лиц, что и заявлено в качестве одного из мероприятий по модернизации здравоохранения.
Основным позитивным итогом работы по одноканальному финансированию будет стабильное поступление денег и расширение самостоятельности больниц в планировании расходов.
Поскольку в новых финансовых условиях не будет строгого распределения средств по статьям, это позволит лечебным учреждениям не только планировать текущие расходы, но и самостоятельно распределять денежные потоки по фактическим потребностям лечебно-диагностического процесса.
Предстоит большая работа в данном направлении. Специалистам предстоит рассчитать и утвердить муниципальные заказы для каждого лечебного учреждения по видам медицинских услуг с учетом реальной потребности в них населения, провести оптимизацию структуры штатного расписания и принять стандарты по специализированной медицинской помощи.
Мы должны создать такую модель финансирования, при которой деньги будут потрачены на лечение конкретного пациента и направлены в то лечебное учреждение, в которое он непосредственно обратился за медицинской помощью. В полном соответствии с основным принципом ОМС — деньги следуют за пациентом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации, одним из приоритетов государственной политики должно являться сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи.
На сегодняшний день финансирование расходов на здравоохранение производится из нескольких источников: средств федерального бюджета, средств ФОМС, ТФОМС, региональных бюджетов и платных услуг учреждений здравоохранения.
Средства обязательного медицинского страхования увеличили финансовую базу здравоохранения. Но, вместе с тем, существующая многоканальность финансирования и различный правовой режим расходования финансовых средств бюджетов всех уровней, обязательного и добровольного медицинского страхования, платных услуг, является одной из причин их неэффективного расходования.
Анализ поступления и расходования средств ФОМС, проведенный во второй главе на примере МУЗ «Больница № 3» показал:
— недостаточное поступление средств по территориальной программе ОМС за оказанные медицинские услуги по причине невыполнения плановых объемов и неправильное оформление реестров на оплату.
— несоблюдение процентов распределения средств ТФОМС.
— необоснованное завышение фонда платы труда и по этой причине образование кредиторской задолженности по заработной плате и начислениям.
— несвоевременное решение правовых вопросов с доплатами к заработной плате медицинским работникам среднего звена;
— нарушения и недостатки при проведении централизованных закупок оборудования В этой связи, на современном этапе предстоит решить ряд стратегических задач.
— профинансировать программу государственных гарантий на уровне, позволяющем обеспечить единые стандарты оказания медицинской помощи на всей территории страны.
— модернизировать систему обязательного медицинского страхования. Надо создать возможность для одноканального финансирования, обеспечить переход от сметного принципа содержания лечебных учреждений к принципам финансирования в зависимости от объема и качества оказанной медицинской помощи.
— повысить мотивацию медицинских работников путем повышения оплаты их труда в привязке к конечным результатам. Также необходимо создать условия для непрерывного повышения квалификации врачей и медицинского персонала среднего звена. Особенное внимание следует уделять подготовке высокопрофессиональных управленческих кадров.
— обеспечить защиту прав пациентов и страхование профессиональной ответственности медицинских работников.
Можно ожидать следующие последствия предлагаемых мер:
для населения — повышение доступности и качества медицинской помощи, повышение ответственности граждан за состояние здоровья, формирование навыков рационального поведения на рынке медицинских услуг;
для медицинских работников — возможность легально получать достойную заработную плату в соответствие с объемом и качеством оказываемых услуг;
для государства — сохранение и укрепление здоровья граждан.
Селезнева Н. Н. Ионова А.Ф.Финансовый анализ. Управление финансами: Учебное пособие для ВУЗов./Н.Н.Селезнева, А. Ф. Ионова //2-е изд. перераб. и доп.-М.:ЮНИТИ-ДАНА, 2006;240 с.
Финансы, денежное обращение и кредит: учебник/ Сенчагов В. К. и др. -изд.
2-е перераб.
и допол. — М.: ТК Велби, Проспект, 2007.-719с.
Финансы, деньги, кредит: Учеб. пособие / Е. Г. Чернова, В. В. Иванов и др./ Под ред. Г. Г. Черновой. — М.: ТК Велби, 2006 г.
Бюджетный кодекс Российской Федерации № 145 ФЗ. В редакции ФЗ № 63 от 26 апреля 2007.-М.: Омега-Л, 2008.-276 с.
Постановление Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года № 1096 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи»
Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года Антонова Г. А., Пирогов М. В. Цель, задачи и перспективы развития финансово-экономических отношений в системе ОМС // Здравоохранение № 1,2008
Гайдаров Г. М. Медико-экономические подходы к повышению эффективности деятельности многопрофильного ЛПУ в условиях обязательного медицинского страхования // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины № 5, 2007
Материалы заседания правления Федерального фонда обязательного медицинского страхования под председательством министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т. А. Голиковой от 15.
04.09 г.
Обсуждение проекта Концепции развития здравоохранения до 2020 года. Одноканальное финансирование — миф или реальность?//Менеджер здравоохранения № 11,2008
Оценка деятельности государственного учреждения // «Финансы № 7, 2007
Путин М. Е Планирование и повышение эффективности деятельности бюджетных медицинских учреждений // Экономика здравоохранения № 3, 2007
Решение Коллегии Счетной палаты РФ от 12.
09. 2008 года № 34К (611) «О заключении Счетной палаты Российской Федерации на отчет об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2007 год».
Сучкова, Е. Н. О некоторых аспектах федеральных законов, вносящих отдельные изменения в параметры бюджетов Федерального Фонда ОМС на 2007 год, 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов.
Такаева А. // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации № 6, 2007
16. Харитонова И. Б. Оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации: итоги выполнения за 2008 г. / И. Б. Харитонова, В. И. Перхов // Менеджер здравоохранения № 12, 2008.
Путин М. Е Планирование и повышение эффективности деятельности бюджетных медицинских учреждений // Экономика здравоохранения № 3, 2007
Харитонова И. Б. Оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации: итоги выполнения за 2008 г. / И. Б. Харитонова, В. И. Перхов // Менеджер здравоохранения № 12, 2008.
Там же
Решение Коллегии Счетной палаты РФ от 12.
09. 2008 года № 34К (611) «О заключении Счетной палаты Российской Федерации на отчет об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2007 год».
Материалы заседания правления Федерального фонда обязательного медицинского страхования под председательством министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т. А. Голиковой от 15.
04.09 г.
Такаева А. // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации № 6, 2007
Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года
Обсуждение проекта Концепции развития здравоохранения до 2020 года. Одноканальное финансирование — миф или реальность?//Менеджер здравоохранения № 11,2008
Бюджетные ресурсы
Ресурсы обязательного медицинского страхования (ОМС)
Ресурсы добровольного медицинского страхования (ДМС)
Ресурсы ведомств и организаций
Другие источники (благотворительные)
Программы лекарственного обеспечения
Финансирование расходов на содержание скорой помощи, туберкулезных, онкологических диспансеров и др.
Содержание стационаров
Содержание амбулаторноклинических учреждений
Фонд финансирования здравоохранения
Финансирование научных исследований медицины
