Классификация последствий психических травм

Наиболее часто наблюдаются в следующих вариантах:

— стремление избегать любых мыслей, чувств, разговоров, кинофильмов, литературных произведений и т. д., связанных с травмой, в том числе: если вы пытаетесь не думать о войне или другом трагическом происшествии, участником которого вы оказались по воле случая; если вы избегаете любви и привязанностей, поскольку потеряли человека, которого любили; если стараетесь больше ни перед кем не быть виноватым, поскольку ощущаете, что вы настолько переполнены этим чувством, что уже никогда не будете счастливы; если вы избегаете любых конфликтных ситуаций, поскольку опасаетесь того, что можете при этом сделать;

— стремление избегать видов деятельности, мест или людей, которые могут вызывать воспоминания о травме, например: никогда не ходить в театр (после событий «Норд-Оста» в Москве в 2002 году); навсегда покинуть родные места (например, в городе Гумридо Спитакского землетрясения 1988 года было 260 тыс. жителей, погибло около 30 тыс., но через два года в городе осталось всего 150 тыс. человек);

— неспособность ясно вспомнить ситуацию острой психической травмы, условия и время ее возникновения и развития, тех, кто был в это время рядом, погибли ли эти люди или только получили повреждения и т. д.;

— существенное снижение интереса к тем видам деятельности, которые ранее были значимыми (профессия, карьера, спорт, увлечения, чтение художественной литературы, научные исследования, воспитание детей и все остальные варианты поведения, объединяемые тем, что «обычно эти люди делали раньше», а после психической травмы утратили всякую мотивацию к этому); многие демонстрируют специфическую реакцию ухода в виртуальный мир, проводя большую часть времени у экранов ПК или ТВ, при этом избегая общения даже с домашними и с трудом отвечая на вопрос о том, какие передачи они смотрели; в других случаях возникает своеобразный феномен «бродяжничества» люди практически каждый день уходят из дома, бесцельно бродят по улицам, избегая, таким образом, общения с близкими и всех домашних обязанностей, и часто вообще не помнят, где они были, по каким улицам ходили;

— чувство отстраненности или отчужденности от других людей, за которым нередко скрывается убежденность, что никто не может понять каково пережить такое;

— истощение аффективной сферы, например в форме уже упомянутой неспособности любить и вообще выражать сильные эмоции как радости, так и горя, в том числе оплакивать близких, утраченных после травмы (родителей, жену или детей); преобладающим ощущением является отсутствие всех чувств. В эту же группу включается такой симптом, как «крах жизненной перспективы», когда отменяются все планы на будущее карьеры, брака, детей или даже просто долгой жизни, что (как показывают наблюдения некоторых исследователей) со временем легко трансформируется в ярко выраженное влечение к смерти, в том числе: в форме алкоголизма и наркоманий, никаких проявлений которых не было ранее; в виде занятий экстремальными видами спорта или деятельности.

«Симптомы гипервозбудимости», что очень важно не проявлявшиеся до травмы, в частности:

— нарушения сна, включая бессонницу, трудности с засыпанием, прерывистый сон (пробуждения среди ночи, после которых трудно уснуть вновь), неприятные и кошмарные сновидения, отсутствие чувства отдыха после ночного сна;

— повышенная раздражительность и периодические вспышки гнева без особых внешних причин;

— нарушения концентрации внимания и снижение функции памяти, когда прочитанное, увиденное или услышанное, порученное кем-либо или намеченное самостоятельно для обязательного выполнения постоянно забывается; человек становится как бы парциально «глухим» и «слепым», не замечая обращенных к нему вопросов, взглядов или предложений; одновременно проявляется недостаточное внимание к бытовым опасностям, но ни в коем случае к аналогичным или даже отдаленно (ассоциативно) связанным с той, что и являлась причиной психической травмы, то есть все сенсорные входы находятся в «преднастроечном» состоянии для отслеживания только одной и вполне конкретной опасности; этим же объясняется сверхбдительность, которая выражается в вечном страхе повторения травматической ситуации; повышенный уровень и неадекватность (иногда запредельность) реакций на любые угрозы; беспокойство о том, как бы ни причинить вред другим людям (поэтому «лучше вообще с ними не общаться»); склонность занимать положение спиной к стене в служебных помещениях, кинотеатрах, ресторанах, «только второй салон» в такси и т. д., избегание людных мест и крайний негативизм к тем, кто по тем или иным причинам идет сзади по пустынной улице, по лестнице, по коридору, вплоть до убийств только за это (12).

Было бы неверно не указать на всегда сопутствующие психосоматические нарушения, преимущественно со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем. В отличие от вышеупомянутых трех групп симптомов (относительно которых пациенту чаще всего неизвестно: «Что делать и куда идти?») с соматическими реакциями обычно обращаются к врачам общей практики, которые, не вникая особенно в природу страдания, в отдельных случаях назначают симптоматическое лечение, а в ряде случаев, после множества анализов, сообщают пациентам, что у них ничего нет.

В большинстве руководств по ПТСР не отрицается возможность спонтанного выздоровления, так же как и хронического течения, приводящего к устойчивым изменениям личности. «Тем не менее всегда целесообразно особо подчеркивать возможность спонтанного выздоровления на основе собственного ресурса личности, даже если выздоровление будет сочетаться с теми или иными характерологическими изменениями, которые долгое время (а иногда и всю жизнь) могут быть компенсированными» (12, с.90).

2.

2. Социально-стрессовое расстройство

С 1991 г. опыт работы некоторых авторов по оказанию помощи лицам с психической дезадаптацией, возникшей в условиях социальных изменений в России, позволил сформулировать концепцию о социально-стрессовых расстройствах (ССР), возникающих у людей в психогенно-актуальной социально-экономической и политической ситуации (2). При данном расстройстве, по мнению авторов наблюдаются проявления «кризиса идентичности». При этом выделяется три клинических варианта: 1) аномический; 2) диссоциативный; 3) мегифренический. Социально стрессовое расстройство проявляется доклиническими (психологические реакции), и клиническими (невроз, патохарактерологическое развитие личности, алкоголизм), расстройствами. Основные клинические проявления ССР: вегетативные дисфункции; нарушения сна; астенические расстройства; истерические расстройства; панические расстройства; другие невротические и психопатические нарушения.

Особо показательны проявления социально стрессового расстройства у лиц с вынужденной миграцией. Авторы при обследовании мигрантов обращают внимание на высокую степень риска развития психогенных расстройств. Выделили у них психотравмирующие комплексы и наиболее типичные стресс-факторы.

Влиянием макросоциальных кризисных процессов отражено в ряде специальных публикаций со второй половины XIX века. Основными условиями и причинами возникновения являются (12, с.124) макросоциальные общегрупповые психогении в виде своеобразной коллективной психической травмы, приводящей к изменению стереотипа жизни населения, к изменениям общественных отношений, выходящих за рамки общего опыта, смена культурных представлений, изменение социальных связей. Развивающиеся последствия — это массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации по существу являются проявлением следствия коллективной травмы.

Социально-стрессовое расстройство (ССР) — проявляется индивидуальным нарушением психического здоровья. Развитие ССР обусловлено больше духовным неблагополучием, чем материальным. К основным причинам возникновения ССР относятся (8, с.77):

— экономический и политический хаос;

— обострение межнациональных конфликтов;

— гражданская война;

— вынужденная миграция;

— расслоение общества по материально имущественному признаку;

— рост преступности;

— безработица;

— высокий уровень инфляции;

— ниспровержение идеалов и отсутствие официальной идеологии;

— рост гражданского неповиновения.

Указанные причины, а главное их затянувшийся характер приводит к распаду привычных социальных связей, множеству межличностных и внутриличностных конфликтов, отсутствие адекватно сформированных личностных механизмов социального приспособления. В основе лежат социально-экономические, социально-нравственные и политические проблемы. Переживания личного опыта становится значимым моментом. «Переосмысливание и изменение жизненных целей, и крушение устоявшихся идеалов и авторитетов, приводит к утрате «необходимого образа жизни» и потери собственного достоинства, отсутствие надежд на улучшение ситуации — все это порождает тревожную напряженность, фрустрацию и, по мнению некоторых авторов «вызывает кризис идентичности» (1, с.19). Этот кризис обусловлен столкновением установок личности и отсутствием стереотипов поведения в окружающем социальном хаосе. Развитию ССР способствует «нехватка степеней свободы» для адекватного реагирования в условиях макро-социально обусловленной, но всегда индивидуально значимой экстремальной психотравмирующей ситуации.

Критерии для диагностики ССР складываются из (9, с.165):

а) условий;

б) причин;

в) основных клинических проявлений (основные варианты и особенности поведения).

А. Условия:

— коренное изменение общественных отношений;

— смена системы культурных, идеологических, моральных, религиозных представлений, нравственных норм и ценностей;

— изменение социальных связей и необходимость изменения жизненных планов;

— нестабильность и неопределенность социально-экономического положения.

Б. Причины:

— макросоциальные обще групповые психогении (социогении), изменяющие жизнедеятельность населения и опосредованно формирующие индивидуально значимые переживания, состояния;

— социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, длительный во времени характер (их динамика определяет декомпенсацию невротических нарушений);

— ухудшение соматического здоровья.

В. Все психические нарушения при ССР не специфичны. Они обусловлены общими механизмами развития состояний психической дезадаптации и преобладанием простых синдромов невротического уровня.

Основные варианты ССР (8, с.113):

1. Непатологические предболезненные реакции (эмоциональная напряженность; вегетативные дисфункции; гипостения; гиперстения; инсомния).

2. Психогенные адаптивные реакции (неврастения; депрессии; истерии; вегето-сосудистые дисфункции).

3. Невротические состояния с преобладанием: депрессии; тревожно-фобических расстройств; сенестоипохондрии.

4. Острые аффективно-шоковые реакции, протекающие: с двигательным возбуждением; с двигательной заторможенностью; бредом; псевдодеменцией и др.

По мнению Б. С. Положий (12) имеется три клинических варианта ССР:

1. Аномический. Он выражается в апатии, отчужденности, социальной отгороженности, что сопровождается астенией, тревожностью, апатогипобулическими расстройствами и депрессивными состояниями. У этих лиц происходит идеализация прошлого с уходом от решения проблем текущего дня.

2. Диссоциальный («агрессивно-деструктивный»). Характеризуется декомпенсацией преморбидных акцентуаций по возбудимому или неустойчивому типу. Это сопровождается аффективной неустойчивостью, деструктивной, направленной вовне агрессией, снижением толерантности к психогениям, ослаблением контроля над своим поведением. Демонстрируют отрицание каких-либо жизненных ценностей. У некоторых «пассивный дрейф по жизни».

3. Мегафренический вариант. Определяется развитием магического мышления со сверхценными (бредоподобными) идеями иррационального, мистического содержания. Происходит смещение в замене реальных проблем социально-психологического плана чрезмерной заботой о своем здоровье (уход в болезнь), повышенным интересом к магическому объяснению происходящих событий (вера в астрологию, гадание, ясновидение, экстрасенсорику и др.).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что как посттравматическое стрессовое расстройство, так и социально-стрессовое расстройство являются очень сложными комплексами различных проявлений, которые в настоящее время не являются до конца исследованными.

Заключение

В России люди, пережившие психическую травму, не так часто обращаются за психотерапевтической или медицинской помощью. Обычно это происходит, когда к психическому страданию присоединяется физическое, или же тревога и депрессия становятся настолько невыносимыми, что будущий пациент реально осознает, что «больше не может так жить» или находится на грани самоубийства. Причин такого отношения к психическим травмам много, но главная, как мне представляется, культуральная. В процессе воспитания наши родители, безусловно из самых высоких побуждений, готовят нас только к бесконечному счастью, и было бы странно, если бы было наоборот. Поэтому к травмам и утратам большинство из нас оказываются неготовыми, и каждый вырабатывает навыки преодоления таких ситуаций самостоятельно, методом проб и ошибок, иногда роковых. Тем не менее, помня о том, что жизнь исходно травматична, мы должны признать, что даже в случаях горя, которое нельзя пережить, мы в конечном итоге приходим к малоутешительному выводу, что с этим придется жить. Но как специалисты мы должны знать, что в принципе любые травмы потенциально патогенны и никогда не проходят бесследно. К счастью, в большинстве случаев этот «след» делает нас мудрее, терпимее, сострадательнее, но для тех, кому повезло меньше, они могут стать причиной невыносимых страданий и провоцировать все известные формы психопатологии от транзиторных до самых тяжелых. Причем в последних случаях эти реакции могут быть «отставленными», поэтому в принципе неважно, является травма «свежей» или произошла десятилетия тому назад.

Выше приведенные представления различных исследователей указывают на то, что большое количество исследователей и проведенных исследований подтверждают значимость психической травматизации в нарушении психического здоровья. Проведенные исследования отражают различные подходы и рассматривают психическую травматизацию в различных аспектах. Приходится, в тоже время, отметить, что отсутствует четкая концепция в подходах, по-прежнему нет определения, что такое психическая травма, психогении и их этиопатогенетическая роль при психических расстройствах.

1. Аксенов М. М., Юсан Е. В., Рыбалко М. И. Влияние психогенных факторов на клиническую динамику расстройств личности // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2004. № 1. С.17—20.

2. Александровский Ю. А., Лобастов О. С., Спивак Л. И., Щукин Б. П. Психогении в экстремальных ситуациях. М.: Медицина, 1991.

3. Василюк Ф. Е. Психология переживания. Анализ преодоления критических ситуаций. М.: Издательство Московского университета, 1984.

4. Гринсон Р. Р. Техника и практика психоанализа / Пер. с англ. М.: «Когито-Центр», 2003.

5. Калшед Д. Внутренний мир травмы. М., 2001.

6. Каган В. М. Знак насилия. СПб.: Питер, 2000.

7. Кернберг О. Развитие личности и Травма. М., 1992.

8. Кровяков В. М. Психотравматология. СПб.: Речь, 2005.

9. Лебедев В. Экстремальная психология. М.: Юнити, 1998.

10. Маклаков А. Г., Черемянин С. В., Шустов Е. Б. Проблема прогнозирования психологических последствий локальных военных конфликтов // Психологический журнал. 1998. Т.19, № 2.

11. Решетников М. М. Психическая травма. СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2006.

12. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2001.

13. Фрейд З.

Введение

в психоанализ: Лекции. М.: Наука, 1991.