Рентгеноскопию проводили в вертикальном, горизонтальном (на боку и спине) и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом и созданием умеренной компрессии эпигастральной области).
2.2. Лечение рубцовых послеожоговых стенозов пищевода у детей
На основании разработанных критериев у 50,5% больных в остром периоде установлен ожог II степени. Профилактическое бужирование им не проводили. Предположительно III степень ожога пищевода установлена у 49,5% больных. Им начато раннее бужирование. После проведения контрольных ФЭГДС было выявлено, что у 20,5% больных раннее бужирование проведено «напрасно». Так как спустя месяц после травмы у них обнаружена эпителизация слизистой без сужения просвета пищевода (II степень). Таким образом, гипердиагностика ІІІ степени ожога пищевода имела место у 20,5% больных. Следует отметить, что бужирование пищевода оказалось необходимым 29% от числа больных с ІІ-ІІ степенью химического ожога. Им продолжено бужирование по схеме лечения детей с ожогами пищевода III степени. Таким образом, у больных 1 группы, разработанные эндоскопические критерии диффдиагностики химических ожогов, улучшили диагностику степеней ожогов пищевода в раннем периоде. Эти признаки позволили применить дифференцированный подход к бужированию детей с ожогами пищевода II-III степени в остром периоде. На рисунке6 представлены результаты применения новых эндоскопических критериев диффдиагностики ожогов пищевода ІІ-III степени. Метод блокирования пищевода по струнепроводнику позволил отказаться от раннего блокирования в первый месяц у всех детей с химическими ожогами пищевода ІІ-Ш степени. Применяя струну-проводник, мы можем безопасно выполнить первую дилятацию формирующегося стеноза пищевода через 4−6 недель после ожога. Метод не требует выполнения гастростомии. Рисунок 6.Результаты применения новых эндоскопических критериев диффдиагностики ожогов пищевода ІІ-III степени у больных 1 группы. Была принята следующая тактика: после купирования общих симптомов ожога детей выписывали домой.
Их госпитализировали повторно через 4−6 недель с момента ожога. При появлении дисфагии больных госпитализировали раньше и выполняли контрольную ФЭГДС. При подтверждении III степени ожога пищевода (обнаружение грануляций, фибринозного эзофагита, язв или формирующегося стеноза пищевода), начинали бужирование. Первое бужирование пищевода проводили по струнепроводнику. Манипуляцию начинали с проведения бужа, соответствующего возрасту ребенка. Буж нанизывали на струну и по ней продвигали в желудок. Затем буж медленно извлекали, одновременно контролируя положение струны в желудке. При ощущении сопротивления при проведении бужа возрастного размера по пищеводу при первом бужировании, процедуру повторяли через несколько дней. Через 2−3 дня после блокирования по струне-проводнику переходили на бужирование «вслепую» по схеме, принятой в нашей клинике для лечения ожогов пищевода III степени. Бужирование проводили в стационаре 2−3 раза в неделю в течении 4−6 недель. Затем выполняли контрольную ФЭГДС и выписывали ребенка домой для амбулаторного бужирования 1 раз в неделю в течении 3 месяцев. Если на контрольной ФЭГДС через 3 месяца обнаруживали эпителизацию ожоговой поверхности и просвет пищевода не менее 10—12 мм, то бужирование прекращали. При сохраняющемся эзофагите, рубцовой деформации, бужирование пищевода продолжали 1 раз в 2 недели. Бужирование прекращали после обнаружения полной эпителизации слизистой пищевода и просвете пищевода не менее 10—12 мм. Курс бужирования пищевода проводили не более 6−12 месяцев. В случае, если у больного в остром периоде отмечалась стойкая дисфагия, интоксикация, которые свидетельствовали о глубоком поражении пищевода, а также формирование протяженного стеноза пищевода, то выполняли гастростомию. Через 2 недели после операции с помощью эндоскопа проводили нить и начинали бужирование пищевода за нить. Для бужирования за нить использовали термопластичные бужи следующих размеров по шкале Шарьера: № 17, 22, 24, 28, 33, 36, 38, 40, 42, 44,46,50. Начинали с бужа, соответствующего диаметру сужения. Бужирование за нить осуществляли в стационаре 2 раза в неделю в течении 6−8 недель. При доведении бужа до возрастногоразмера ребенка переводили на амбулаторное бужирование за нить 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели. Больным осуществляем контрольные ФЭГДС каждые 3 месяца. После полной эпителизации ожоговой поверхности, устранения рубцового стеноза и просвета пищевода не менее 10−12 мм бужирование прекращали. Курс бужирования пищевода проводили не более 12 месяцев. Для контрольной ФЭГДС больные с химическим ожогом П-Ш степени из 2 группы поступили в клинику в среднем через 4,5 недели после ожога. При контрольной ФЭГДС ожог пищевода Ш степени был подтвержден у 22% больных с химическим ожогом ІІ-ІІІ степени. Таким образом, наши данные показывают, что необходимость в бужировании возникает в 22% наблюдений среди больных с ожогом пищевода ІІ-ІІІстепени.Предложенная тактика позволила нам отказаться от бужирования у 78% детей со ІІ степенью ожога пищевода. Этиология ожогов пищевода ІІІ степени представлена на ртсунке 7. Рисунок 7Химические агенты, вызвавшие ожог пищевода Ш степени у больных 2 группы. Результаты лечения зависели от химического агента, вызвавшего ожог пищевода. Наилучшие результаты получены у детей с ожогом пищевода III степени, вызванной уксусной эссенцией. Все больные после бужирования пищевода по струнепроводнику переведены на прямое бужирование. Мы не наблюдали ни одной перфорации пищевода и не потребовалось выполнения гастростомии ни одному ребенку. Все дети выздоровели. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев уксусная кислота вызвала формирование короткого по протяженности стеноза, с локализацией на уровне грудного отдела пищевода, что позволяло безопасно осуществлять прямое бужирование. Наиболее сложным остается лечение больных с ожогом пищевода растворами щелочей. Из 10 больных с ожогом пищевода ІІ-ІІІстепени, вызванным приемом щелочи, ожог III степени выявлен у 6 детей. В подавляющем большинстве случаев растворы щелочей привели к протяженному стенозу пищевода. Большинству больным выполнена гастростомия и начато бужирование пищевода за нить. У 4 из 6 детей бужирование оказалось неэффективным. Им выполнена колоэзофагопластика. Мы считаем, что у больных с протяженным стенозом пищевода, вызванным растворами щелочей показано наложение гастростомы, бужирование за нить. При неэффективности этого лечения необходима пластика пищевода. Кристаллы перманганата калия вызвали ожог гортаноглотки III степени у двух пациентов из 13 больных с ожогом ІІ-ІІІстепени. Принципиальным считаем следующие особенности бужирования у детей с ожогом глотки: проводить бужирование за нить бужами больших размеров, независимо от возраста (№ 44−60 по шкале Шарьера). Большие размеры бужей соответствуют размерам глотки ребенка Прямое бужирование при ожоге глотки бужами таких размеров у детей невозможно. Всем больным этой группы бужирование по струне-проводнику выполнено для возможности адекватного расширения просвета глотки. И в последующем им выполнена гастростомия по Кадеру и проводилось бужирование за нить. У всех детей бужирование оказалось эффективным. Таким образом, введение метода бужирования пищевода по струне-проводнику позволило изменить тактику лечения детей с химическими ожогами пищевода ІІ-ІІІстепени.Мы полностью отказались от раннего бужирования у всех больных независимо от глубины поражения пищевода. Показание к бужированию определяли через 4−6 недель после ожога. Бужирование начинали только тем детям, которые на этом сроке, по данным эзофагоскопии, имели картину ожога пищевода ІІІ степени (грануляции, язвы или формирующийся стеноз пищевода).Бужирование по струнепроводнику позволило безопасно дилятировать формирующийся рубцовый стеноз пищевода через 4−6 недель после ожога. Результаты применения новой тактики зависели от химического агента. На рисунке 8 представлено число детей с химическими ожогами пищевода IIIII степени, подвергнувшихся бужированию. Рисунок 8.Число детей с химическими ожогами пищевода ІІ-ІІІстепени, подвергнувшихся бужированию пищевода во 2 группе. Мы выделяем следующие критерии хороших результатов бужирования: Ребенок может принимать любую пищу и посещать детские учреждения без ограничения в питании. Отсутствует необходимость в поддерживающем бужировании пищевода.
У детей до 3 лет просвет пищевода в области ожога должен быть не менее 10−12 мм. Курс бужирования пищевода не должен превышать 6−12 месяцев. Неэффективность дилятационной терапии в течении этого срока является показанием к оперативному лечению.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Коррекция рубцовых послеожоговых стенозов пищевода должна состоять из использования рациональных методов восстановления проходимости пищевода на фоне лечения и предупреждения патологических изменений, которые способствуют поддержанию воспаления в пищеводе. Внедрение в процесс лечения методов пневмодилатации, постановки стентов, антирефлюксной хирургии и гастропластики позволяет снизить количество операций по замещению пищевода. В комплекс мероприятий по восстановлению проходимости пищевода используют метод локальной постановки трубчатых стентов в зону сужения. Метод позволяет уменьшить количество бужирования и дилатаций и сохранять проходимость пищевода с формированием его просвета по диаметру, что задан размером стента. Совершенствование материалов стентов позволило более широко использовать этот метод, как при острых ожогах пищевода, так и при рубцовых его изменениях. При ожоге II степени показана специализированная терапия, направленная на местное лечение и купирование общих симптомов отравления. При ожоге III степени кроме вышеназванной терапии показано бужирование пищевода.
Использование бужирования пищевода по струне-проводнику позволило у больных с ожогом III степени начинать бужирование с 4−6 недели, когда уже начинается рубцовый процесс в стенке пищевода и полностью заменило бужирование «вслепую» и за нить с предварительным наложением гастростомы. У детей с химическими ожогами пищевода ІІІст., вызванным приемом щелочи, в подавляющем большинстве наблюдений возникла необходимость в гастростомии и блокировании за нить. Больше, чем у половины этих больных показана пластика пищевода. При химическом ожоге пищевода III ст., вызванным уксусной кислотой, применение новой тактики оказалось эффективным у 100% детей. Все дети переведены на бужирование «вслепую» по схеме лечения ожогов 1П степени. При химическом ожоге гортаноглотки III ст., вызванным приемом кристаллов марганца, показано наложение гастростомы, проведение нити и бужирование глотки за нить бужами больших размеров (№ 40−60 по шкале Шарьера).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Акатова, Г. В. Кортикостероиды в лечении ожогов пищевода едкими химическими веществами / Г. В. Акатова // Материалы Республиканской: научно — практической конференции оториноларингологов. — Таллин; — 1965. ;
С. 37−38Алькади, Мохамад. Раннее бужирование в профилактике и лечении рубцовых стриктур пищевода у детей: автореф. дис.. канд. мед. наук. / М. Алькади; Ростов: б.и. 2000. ;
21с.Бикбаева А. И., Валиев Ф. Г. Лечение химических ожогов пищеварительного тракта. Уфа, 1985 -152 с. Биезинь А. П. Химические ожоги пищевода у детей. М, 1966. ;
192 с. Борис А. И., Захаров Г. Г. Химические ожоги пищеварительного тракта: патогенез, клиника, лечение. Минск, 1975. ;
144с.Борис, А. И. Биохимические и морфологические нарушения в организме при химических ожогах пищевода / А. И.
Борис. В кн: Тезисы докладов (9-й Пленум правления научного общества хирургов). — Минск, 1970. — с. 171−174.Ванцян, Э. Н. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода / Э. Н. Ванцян, Р. А. Тощаков.
М.: Медицина, 1971. — 260 СВолков, С. В. Химические ожоги пищевода: эндоскопическая диагностика и лечение / С. В. Волков // Рос.журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — № 1. — т.
12. — с. 58−61.Глотов В. А. Ожоговая болезнь пищевода химической этиологии (клиника, патогенез, лечение): Автореф. дисс. д.м.н. М, 1981. ;
39 с. Гулямов, Б. Т. Профилактика и лечение постожоговых рубцовых сужений пищевода: Автореферат дисс.. к.м.н./ // Б. Т. Гулямов.
М., 1990; 21с. Диагностика и комплексное лечение химических ожогов пищевода у детей / Е. С. Бочарников, Ю. П. Орлов, В. И. Пономарев и др. // Хирургия. — 1999.-№ 7.-с. 30−32Ивашкин, В. Т. Болезни пищевода: патологическая физиология, клиника,; диагностика, лечение / В. Т. Ивашкин. М.: Триада-Х, 2000. — 179 с. Кавраял, Х. Ф. Ожоги у детей / Х. Ф. Кавраял, Д.
X. Парке. Перевод с англ.
М.: Медицина, 1990. 510 с. Кожаканов, К. Диагностическая оценка тяжести и лечение химических ожогов пищевода у детей: автореф. дис. .канд. мед.
наук. / К. Кожаканов.
М., 1991.-24 с. Лечение ожогов и послеожоговых стриктур пищевода у детей /A.M. Шамсиев, Ю. А. Тураев, Б. Б. Базаров и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: IV Рос. конгресс: тез. докл.
М.: б.и., 2005.-c.431Могош Г. Острые отравления. Бухарест, 1984. -579 с. Питерсон А. Я. Деформирования и разрушение пищевода в детском возрасте: Автореф. дис … канд. мед.
наук. — Рига., 1991 — 18 с. Сапожникова М. А. Химические ожоги пищевода и их отдаленные исходы при различных методах лечения (по данным морфологических исследований): Автореф. дисс. д.м.н. М, 1978. — 31с. Федотовских Г. И., Потапов В. А. Клинико-морфологическая оценка патогенетических механизмов воздействия бужирования и интубации на послеожоговые химические рубцовые сужения пищевода II Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1990.
— № 10. — С.65 — 68. Фельдман А. И. Болезни пищевода. М, 1949. — 386 с. De Peppo F., RivoseccHi M., Federici G. C
onservative Treatment of Corrosive Esophageal Strictures: A Comperative Study of Endoscopic Dilatation and Esophageal Stenting II Pediatr. S urg. I nt.-1993. № 1. Vol.
8. P.2−7., Gorman R.L., Khin-Maung-Gyi M.T., Klein-Schwartz W. et al. I nitial symptoms as predictors of esophageal injury in alkaline corrosive ingestions // Am. J. E merg. M ed.
— 2002. — V ol.
10. — P. 189−194Ill i OE, Stauffer UG 5 year follow up of radial dilatation in the treatment of esophageal stenosis in childhood and infancy II Function sgerechte Chirurgie der Osophagusatresie.-Gustav Fischer Verlag; Stuttgart; New-York: hrsg. von Wolfgang Habe. ;
1991. — P. 167−173.Johnsen A., Jesen LI, Manritzen К. B alloon Dilatation of Esophageal Strictures in Children II Pediatric Radiology.
— 1986. Vol. 16. P.338−391., Palmer E.D. Цит. по Тамулявичуте Д. М., Витенас А.
М. Болезни пищевода и кардии. М, 1985;224 с. Spechler S., Taylor M. C austic ingestions. I n: Gastrointestinal emergencies / M.B. Taylor, ed. — B
altimore (MD): Lipincott, Williams&Wilkins, 1997. — P. 19−31.
