Суточный профиль артериального давления у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией
Суточное мониторирование проводилось в поликлинических условиях, учитывались показатели липидного обмена и уровень гликемии (15, 16, 17). Определяли 23 показателя СМАД (таблица 1). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы (Statistica 7.0). Рассчитывались следующие показатели: ЧСС, средние значения САД, ДАД, пульсовое АД (ПАД), «нагрузку давлением» по индексу… Читать ещё >
Суточный профиль артериального давления у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Реферат Объектом исследования является 40 пациентов с сахарных диабетом в сочетании с артериальной гипертензией.
Цель работы изучение суточного ритма артериальной гипертензии у пациентов с данной патологией.
Мониторирование проводилось в поликлинических условиях. Определяли 23 показателя. Однако, в процессе анализа выделили наиболее информативные: среднее значение систолического и диастолического давления в течение суток, среднесуточное пульсовое давление, вариабельность систолического и диастолического артериального давления, степень ночного снижения или суточный индекс, величину и скорость утреннего подъема систолического и диастолического артериального давления.
В результате нашего исследования выявлено, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией наблюдается патологический характер суточного мониторирования, характеризующийся недостаточной степенью ночного снижения АД, повышенной вариабельностью диастолического и особенно систолического артериального давления, повышенной скоростью утреннего подъема АД.
Область применения результатов исследования: пациенты с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией.
Рекомендовано проводить суточное мониторирование данной категории пациентов в условиях поликлиники для улучшения диагностики и предупреждения грозных осложнений.
Степень внедрения — результаты работы внедрены в практику отделения функциональной диагностики поликлиники № 4 (рац. предложения).
Введение
Сочетание артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета 2 типа является основной причиной преждевременной инвалидизации и смертности пациентов от сердечно-сосудистых осложнений (1, 13).
В исследованиях MRFIT было показано, что при СД2 риск развития сердечно-сосудистых осложнений выше, чем в обычной популяции в 2−3 раза, а при сочетании АГс СД этот риск возрастает еще в 2−3 раза (2). Основными причинами инвалидизации и смертности являются инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность. Известно, что в дебюте СД2 у 50% больных уже имеются макрои микрососудистые осложнения (3).
Полученные данные свидетельствуют, что структурные изменения в резистивных артериях, известные как ремоделирование сосудов, больше выражены у пациентов, имеющих СД и АГ, по сравнению с теми, кто имеет только одно из данных заболевания (4). Наличие структурных изменений в микроциркуляторном русле является наиболее мощным предвестником развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией (4, 5).
Сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии усугубляют прогноз и единый фактор риска — метаболический синдром (6, 7), нарушение нейрогуморальных регуляторных механизмов, изменение эндотелиальной функции, обусловленное в том числе и гипергликемией (8).
По данным литературы, у диабетиков отмечено повышение уровня сахаров в ночное время, очевидно, за счет преобладания симпатической нервной системы, интенсификации ПОЛ. Все это, вероятно, приводит к дисфункции эндотелия.
В проработанной нами литературе имеется достаточно сведений об изменениях показателей суточного мониторирования у больных АГ в зависимости от возраста, клинико-метаболических изменений (9,10). Авторами выявлена нагрузка давлением в утренние часы, высокое пульсовое давление, отмечено преобладание скорости роста АД над величиной утреннего подъема.
О существенных изменениях показателей суточного ритма свидетельствуют работы посвященные сочетанию АГ с обструктивными заболеваниями легких (11, 12, 13). Отдельные показатели суточного мониторирования артериального давления у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией освещены в работе 14. Однако, этих данных недостаточно для оценки прогноза у данной категории пациентов. В доступной литературе сведений по этому вопросу не обнаружено.
Таким образом, целью исследования явилось изучение особенностей суточного ритма артериального давления у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией.
Материалы и методы Для решения поставленной задачи обследовали 40 пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией 2−3 степени в возрасте от 60 до 76 лет с давностью заболевания сахарным диабетом от 5 до 10 лет. Строгой приверженности гипотензивной терапии не отмечено.
Суточное мониторирование проводилось в поликлинических условиях, учитывались показатели липидного обмена и уровень гликемии (15, 16, 17). Определяли 23 показателя СМАД (таблица 1). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы (Statistica 7.0). Рассчитывались следующие показатели: ЧСС, средние значения САД, ДАД, пульсовое АД (ПАД), «нагрузку давлением» по индексу времени (ИВ), как процент величины АД выше пороговых значений (140/90 мм рт.ст. днем и 120/80 мм рт.ст. ночью), вариабельность АД — стандартное отклонение от средней величины, суточный ритм по степени ночного снижения (СНС) АД, определяемого по разнице между средними величинами АД за день и ночь по отношению к средним дневным показателям днем в %.
За нормальные величины суточного ритма (dippers) принимали значения АД равное 10−20%. При СНС меньше 10% (недостаточное снижение Ад ночью) расценивали non-dippers, при СНС меньше 0% (с ночной гипертензией) — night-peakers и при СНС АД больше 20% - как over-dippers (чрезмерное ночное снижение АД). Пульсовое АД за сутки рассчитывалось, как разница между САД и ДАД. ПАД больше 55 мм рт.ст. трактовали, как повышенное. Скорость утреннего подъема (СУП) САД и ДАД определялось по формуле СУП = АДmax — АДmin. В процессе анализа полученных результатов выделили наиболее информативные: средние значения САД и ДАД в течение суток, пульсовое давление, вариабельность САД и ДАД, степень ночного снижения, величину и скорость утреннего подъема САД и ДАД.
В зависимости от степени ночного снижения распределение пациентов было следующим: с нормальным суточным ритмом (dippers) — 8 пациентов, с недостаточным (non-dippers) и ночной гипертензией (night-peakers) — 28 пациентов, избыточным снижением (over-dippers) — 4 пациента.
Результаты собственного исследования и их обсуждение Показатели СМАД у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией.
№ | Показатели СМАД | Средние величины АД в мм рт.ст. | |
САД ср. день | 161,6 [41,5; 182,0] | ||
САД ср. ночь | 150,7 [26,0; 174,0] | ||
ДАД ср. день | 91,7 [84,5; 100,0] | ||
ДАД ср. ночь | 82,9 [74,5; 89,8] | ||
ВАР САД день | 17,1 [13,0; 21,0] | ||
ВАР САД ночь | 13,7 [7,2; 19,0] | ||
ВАР ДАД день | 12,6 [10,0; 14,1] | ||
ВАР ДАД ночь | 10,5 [8,0; 13,0] | ||
СУП САД | 8,17 [1,0; 17,5] | ||
СУП ДАД | 5,6 [3,1; 12,1] | ||
ПАД среднее | 70,4 [57,1; 81,5] | ||
ПАД день | 68,6 [54,0; 82,0] | ||
ПАД ночь | 69,4 [51,0; 84,0] | ||
ЧСС день | 71,4 [63,5; 75,8] | ||
ЧСС ночь | 63,7 [56,0; 70,0] | ||
ВУП САД утром | 34,8 [22,0; 44,0] | ||
ВУП ДАД утром | 29,0 [20,0; 36,0] | ||
ИВ САД день | 67,8 [41,0; 99,5] | ||
ИВ САД ночь | 78,9 [48,0; 100,0] | ||
ИВ ДАД день | 43,3 [12,4; 69,5] | ||
ИВ ДАД ночь | 71,5 [52,0; 95,0] | ||
СИ САД | 5,5 [3,0; 13,9] | ||
СИ ДАД | 9,8 [2,0; 19,0] | ||
При суточной регистрации артериального давления было выявлено отсутствие полноценного снижения систолического и диастолического давления в ночные часы, возможно за счет истощения резервов депрессорных механизмов. Данные мониторирования показали, что средние значения САД и ДАД в дневное и ночное время значительно превышали целевые значения для данной группы пациентов (120−130 / 70−80 мм рт ст). В таблице 2 представлены результаты изменений наиболее информативных показателей СМАД.
Ср. днев. САД | Ср. ноч. САД | Ср. днев. ДАД | Ср. ноч. ДАД | Ср сут. ПАД | Ср. днев. ПАД | Ср. ноч. ПАД | ВУП САД | ВУП ДАД | СУП САД | СУП ДАД | |
161,6 ±4,5 | 150,7 ±4,8 | 91,7 ±2.02 | 82,9 ±2,08 | 70,4 ±3,08 | 68,6 ±3,0 | 70,4 ±3,4 | 34,8 ±3,8 | 29,0 ±2,4 | 19,6 ±3,4 | 14,1 ±3,0 | |
Для характеристики утренней динамики АД определяли величину и скорость утреннего подъема давления. Величина утреннего подъема — это разница между максимальным утренним АД (с 4 до 10 утра) и минимальным ночным систолическим и диастолическим АД.
В таблице 3 представлены данные, характеризующие величину и скорость утреннего подъема.
Величина утреннего подъема | Скорость утреннего подъема | |||
САД | ДАД | САД | ДАД | |
34,8 ± 3,8 | 29,0 ± 2,8 | 19,6 ± 3,4 N < 10 | 14,1 ± 3,0 N < 6 | |
Анализ полученных результатов внутри группы показал, что величина утреннего подъема САД больше 56,5 мм рт ст была у 6 пациентов, величина утреннего подъема ДАД больше 36 мм рт ст — у 10 обследуемых. Более информативной оказалась скорость повышения АД: систолического больше 10 мм рт ст отмечено у 16 пациентов, диастолического больше 6 мм рт ст — у 19 пациентов. Увеличение скорости утреннего подъема зарегистрировано (non-dippers и night-paekers) и ассоциировалось с повышение ПАД и утренней гипергликемией. Возможно, это объясняется повышением концентрации вазоактивных веществ в крови.
Пульсовое давление — основной гемодинамический фактор, повреждающий сосудистую стенку. В таблице 4 представлены данные ПАД, полученные у обследуемых пациентов.
Среднесуточное ПАД, мм рт ст | Среднедневное ПАД, мм рт ст | Средненочное ПАД, мм рт ст | |
70,4 ± 3,0 | 68,6 ± 3,0 | 69,4 ± 3,4 | |
Получено, что нагрузка давлением в течении суток примерно в 1,5 раза превышает нормативные показатели, что чревато церебральными осложнениями: частота инсультов у non-dippers и night-paekers в 8 раз чаще по сравнению с dippers.
Анализ пульсового давления в зависимости от возраста показал, что более высокие цифры были у пациентов старше 60 лет и с большей давностью заболевания сахарным диабетом, что в сочетании с высокими показателями величины и скорости утреннего подъема Ад может иметь важное прогностическое значение в плане вероятности гипертонических кризов.
Поскольку, все показатели нагрузки давления у пациентов оказались повышенными, следовало ожидать, что вариабельность артериального давления будет изменена.
Диаграмма 1. Вариабельность суточного мониторирования АД.
Выявлено повышение вариабельности САД в дневное и ночное время, что может в совокупности с другими показателями нагрузки давлением отрицательно сказаться на клинических и прогностических результатах.
Отзыв научного руководителя на работу студентов 6 курса лечебного факультета Клышинской А. В. и Хилько О. Д. «Суточный профиль артериального давления у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией»
Сахарный диабет интенсивно распространяется, достигая масштабов эпидемии, становится «моложе» и тяжелее. Опасность СД заключается в тяжелых осложнениях, особенно в сочетании с такой грозной патологией, как артериальная гипертензия, порой заканчивающаяся грозными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы. В связи с этим актуальность данного исследования представляется особенно важной.
Эта проблема привлекла внимание студентов, занимающихся в кружке на кафедре поликлинической терапии. На базе 4 городской поликлиники ими самостоятельно была проведена большая работа по анализу СМАД у 40 пациентов.
По данному вопросу проработано необходимая литература, обобщены результаты исследования, проведена статистическая обработка материала и сделаны соответствующие выводы.
В результате проведенной работы выявлены патологические изменения большинства показателей СМАД.
Полученные результаты были внедрены в практику кабинета функциональной диагностики поликлиники № 4 города Гродно артериальный гипертензия сахарный диабет
Заключение
Таким образом, в результате исследования было выявлено, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией наблюдается патологический характер суточного мониторирования артериального давления, характеризующийся недостаточной степенью ночного снижения, повышенной вариабельностью диастолического и особенно систолического давления.
Скорость утреннего подъема систолического и диастолического давления информативнее, чем величина утреннего подъема для прогноза сердечно-сосудистых осложнений и может использоваться в повседневной клинической практике, особенно у лиц с ночной гипертензией и гипергликемией.
Список использованных источников
1. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. — М: МИА, 2006;344с.;
2. Le C. D., A. R., Pankov Y.S. Brancati F. L. Cardiovascular events diabetic and nondiabetic adults with or without history of miocardial infardion // Circulation, 2004, 109: 855−860;
3. Becker A., Boi J., de Vegt. Et. Al. Cardiovascular events in type 2 diabetic: comprasion with nondiabetic individuals without and with prior. Cardiovascular || Sur Heart, 2003., 24: 1406−1413;
4. Safare M. Macro and Microcirculation in hypertension // London: Lippincoff Williams and Wilkins. #2005. #151p;
5. Rizzoni D., Ported S., Boari JEM et al Prognosis significance of small artery stricture in hypertension // Circulation. #2003. #Val. 108. #P.2230−2235;
6. Hermida R.C., Chayon L., Ayala D.E., et al Associacion of metabolic syndrome and blood pressure nondipping profile in untreated hypertension Am. J. Hypertension., 2009., 22(3): 307−313;
7. Кукушкина А. А., Докина Е. Д., Алексеева Л. А., Избыточная масса тела и особенности суточного профиля артериального давления и лиц с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений // Кардиоваск. Тер. И профилакт. 2007., 167−168;
8. Zaccardi F., Pitocco D., Jirlando J. Jeycemic risk factors of vascular complications the role of glycemic variability // Diobets metab. Res. Rev. 2009. Mar; 25 (3): 199−207;
9. Поляков Ю. А., Николаев А. Ю. Клинико-метаболический возрастные и биоритмологические аспекты особенностей суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией. // Сов. Медицина, 2011, 31−35;
10. Кобалова Ж. Д., Каторская Ю. В., Моисеев В. С. Особенности утреннего подъема артериального давления у больных гипертонической болезнью с различнвми вариантами суточного ритма // Кардиология 1999ю сю23−26;
11. Матвейчик А. И. Особенности суточного мониторирования артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с бронхиальной астмой. // Леч. Дело. 2013; 51−55;
12. Матвейчик А. И. Ерш И.Р. Романчук Э. В. и др. // Леч. Дело 2013; 5(33):18−34;
13. Палеев Н. Р., Распонина М. А., Шугалов Е. Г. Существует ли пульмоногенная артериальная гипертензия. // Тер. Арх. 2002; 9:78−81;
14. Нечесова Т. А., Шепелевич А. П., Торбат Т. В. Эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Результаты исследования «НИКА» (Нолипрел, А как терапия первого выбора у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией) // Леч. Дело. 2011; 2 (18) 46−49;
15. Котовская Ю. В., Кобалова Ж. Д., Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике: не переоцениваем ли мы его значение? // Артерю гипертензияю 2004, 10 (1): 5−15;
16. Кобалова Ж.Д.ю Терещенко С. Н., Калинина А. Л. Суточное мониторирование артериального давления // Методологические аспекты и клиническое значение. М., 1997;
17. Хурса Р. В., Новые возможности суточного мониторирования артериального давления (СМАД) в диагностике латентных гемодинамических нарушений / БТМУ: 90 лет в авангарде мед. Науки и практики: сб. научн. Тр. Вып. // -2012: 195−198.
Список публикаций по теме научной работы
1. Клышинская А. В., Хилько О. Б. Суточный профиль артериального давления у пациентов сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти А. А. Туревского. Гродно, 2014, 17−18 апреля;
2. Диплом I степени Клышинская А. В., Хилько О. Д. за участие в конференции студентов и молодых ученых, Гродно, 17−18 апреля 2014 года;
3. Акт о внедрении результатов научных исследований в лечебную практику от 20.05.2014 г. № 56 «Определение скорости подъема систолического и диастолического давления у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией».