Этиология желудочно-кишечных кровотечений

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра хирургии

РЕФЕРАТ

«Этиология желудочно-кишечных кровотечений»

Выполнила:

Апажева О.А.

Москва, 2015

1. Определение ЖКК

2. Этиология ЖКК

3. Профилактика ЖКК Использованная литература

1. Определение ЖКК Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) — это истечение крови из поврежденных или ирозированных патологическим процессом мелких кровеносных сосудов в пищеварительных органах. Учитывая всю степень кровопотери и локализацию всех источников желудочно-кишечного кровотечения, у пациентов может возникать рвота с цветом кофейной гущи, у него может быть дегтеобразный стул, тахикардия, слабость, бледность, головокружение, обморочное состояние или холодный пот. Основной источник желудочно-кишечного кровотечения всегда устанавливают при проведении процедуры ФГДС, колоноскопии, энтероскопии, диагностической лапаротомии и ректороманоскопии. Останавливают желудочно-кишечное кровотечение с помощью хирургического или консервативного метода.

Желудочно-кишечное кровотечение становится самым частым осложнением множества хронических и острых болезней органов пищеварения, которые предоставляют потенциальную опасность для жизни многих пациентов. Источником кровотечения может быть любой отдел желудочно-кишечного тракта, толстый и тонкий кишечник, желудок или пищевод. По своей распространенности такое кровотечение стоит на пятом месте после холецистита, аппендицита, ущемленной грыжи и панкреатита.

ЖКК является одним из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при желудочно-кишечных кровотечениях проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К числу самых серьезных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, относятся недооценка тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии.

Острая кровопотеря при ЖКК, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровождается развитием несоответствия между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), снижению ударного объема сердца (УOC) и минутного объема кровообращения (МОК), падению АД. Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней агрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция, изменяется транскапиллярный обмен. От этого в первую очередь страдают белковообразовательная и антитоксическая функции печени, нарушается продукция факторов гемостазафибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови. Нарушения микроциркуляции ведут к нарушениям функции почек, легких, головного мозга.

Защитные реакции организма при желудочно-кишечных кровотечениях (ЖКК) направлены прежде всего на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники реагируют на гиповолемию и ишемию выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосудов. Эта реакция ликвидирует дефицит заполнения сосудистого русла и восстанавливает ОПС и УОС, что способствует нормализации АД. Возникающая тахикардия увеличивает МОК. Далее развивается реакция аутогемодилюции, в результате чего из интерстициальных депо в кровь поступает жидкость, которая восполняет дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает застойную, сгущенную кровь. Центральная гемодинамика стабилизируется, восстанавливаются реологические свойства крови, нормализуются микроциркуляция и транскапиллярный обмен.

2. Этиология ЖКК кровотечение пищеварение кишечный желудочный

· Кровотечения язвенной природы (причина их возникновения — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, то есть образование язв в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки).

· Неязвенные кровотечения. Основные причины их возникновения:

o эрозии (поверхностные дефекты слизистой оболочки желудка);

o стресс-язвы (острые язвы, возникающие при тяжелых травмах, ожогах, операциях);

o лекарственные язвы, связанные с длительным приемом некоторых лекарственных средств, особенно некоторых противовоспалительных и обезболивающих препаратов;

o синдром Меллори-Вейсса (разрыв слизистой желудка при многократной рвоте);

o язвенный колит (воспалительное заболевание кишечника);

o геморрой (увеличение и воспаление геморроидальных узлов прямой кишки);

o анальная трещина (трещина заднего прохода);

o опухоли желудочно-кишечного тракта.

· Кровотечения, связанные с повреждениями или нарушениями структуры стенки кровеносных сосудов:

o склероз стенки сосудов (образование в стенке сосудов атеросклеротических бляшек);

o аневризмы (расширение полости сосуда наподобие мешка с истончением стенки);

o варикозно расширенные вены пищевода при портальной гипертензии (нарушение функции печени из-за повышенного давления в ее основной вене — воротной);

o нарушения структуры сосудистой стенки при заболеваниях соединительной ткани (ревматизм — системное воспалительное заболевание, при котором патологический процесс локализуется в оболочке сердца; системная красная волчанка — аутоиммунное заболевание, поражающее капилляры и соединительную ткань).

· Кровотечения, связанные с нарушениями свертывания крови, такими как:

o тромбоцитопения (дефицит тромбоцитов — элементов крови, отвечающих за свертывание и образование тромбов);

o гемофилия (наследственное нарушение свертываемости крови) и другие наследственные заболевания.

· Кровотечения, связанные с травмами органов желудочно-кишечного тракта (при попадании инородных тел в желудочно-кишечный тракт, при тупых травмах живота).

· Кровотечения при кишечных инфекциях (дизентерия — инфекционное заболевания, вызываемое бактерией шигеллой; сальмонеллез — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией сальмонеллой).

3. Профилактика ЖКК

· Профилактика заболеваний, которые могут стать причиной возникновения желудочно-кишечного кровотечения.

· Регулярный осмотр специалистом (с целью раннего выявления заболеваний).

· Своевременное и адекватное лечение заболеваний, которые могут привести к желудочно-кишечному кровотечению.

· Прием противоязвенных препаратов (при наличии язвенной болезни).

Лечение и профилактика желудочно-кишечного кровотечения при остром поражении гастродуоденальной слизистой оболочки.

Установлено, что антисекреторная терапия, позволяющая увеличить рН содержимого желудка до 5−7, в период активного влияния факторов риска снижает вероятность возникновения ЖКК у критически больных как минимум на 50% и позволяет инициировать активную эпителизацию ОПГС. Благодаря адекватной антисекреторной терапии решаются как минимум три задачи:

1. прекращение активного кровотечения;

2. предотвращение рецидива кровотечения;

3. предотвращение ЖКК в принципе.

Возможность антисекреторной терапии влиять на объем активного кровотечения и предотвращать его рецидивы основана на способности устойчиво сдвигать рН содержимого желудка в щелочную сторону. В результате блокируется лизис свежих тромбов и таким образом обеспечивается полноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

Другой механизм заключается в прекращении при условии раннего назначения антисекреторной терапии влияния длительной пептической агрессии на слизистую оболочку желудка и ДПК.

Внутривенное капельное введение 40 мг омепразола уже в первые сутки значительно повышает пролиферативную активность эпителиоцитов и активную репаративную регенерацию слизистой оболочки.

Теоретически нейтрализации содержимого желудка можно добиться введением любых антацидов или антисекреторных препаратов: гидроокисей магния и алюминия, сукральфата, антагонистов Н2-рецепторов к гистамину (АН2-Р), ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Однако на базе результатов доказательных исследований оптимальными по антисекреторной активности, быстроте развития эффекта, отсутствию толерантности, безопасности и простоте применения у больных с ЖКК признаны ИПП (уровень доказательности А).

ИПП также являются более эффективными, чем АН2-Р, при назначении для профилактики рецидива кровотечения в стационаре. Так, для достижения рН > 6 в течение 24 ч необходимо внутривенно болюсно ввести 80 мг омепразола, далее — внутривенно капельно каждый час по 8 мг. Оказалось также, что pH > 5,5 у критически больных, даже находящихся на искусственной вентиляции легких, можно достичь введением внутрь суспензии омепразола из расчета 40 мг/сут.

Необходимость широкого профилактического назначения антисекреторных препаратов критически больным пациентам нередко оспаривается на том основании, что потенциально летальные кровотечения развиваются не более чем у 5−8% больных. Ощелачивание желудка у всех пациентов, во-первых, стимулирует рост грамотрицательной микрофлоры в ЖКТ и увеличивает частоту нозокомиальной пневмонии, во-вторых, обусловливает существенную экономическую нагрузку. В связи с этим некоторые авторы предлагают априори назначать стандартную антисекреторнную терапию только больным, находящимся на искусственном дыхании и имеющим коагулопатию.

Однако в новейших исследованиях показано, что увеличение риска возникновения нозокомиальной пневмонии на фоне антисекреторной терапии происходит именно у больных на аппаратном дыхании. В то же время у пациентов нехирургического профиля этот риск не превышает общего для стационаров и не может служить аргументом для отказа от широкой фармакологической профилактики ЖКК с летальностью, превышающей 50%.

Профилактика рецидивных кровотечений включает два существенных аспекта: адекватный эндоскопический гемостаз и медикаментозная, общепринятая, традиционная терапия.

Эндоскопический гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях. К ним относятся инфильтрационный гемостаз (достаточно простой, доступный, дешевый и высокоэффективный способ), электрокоагуляция (моно и биполярная, требует солидных материальных затрат, навыков использования, чревата серьезными осложнениями), термокоагуляция (дорога, хороша при кровотечениях малой «мощности»), эндолигирование иэндоклипирование (дорогие, эффективные способы остановки кровотечений, требующие навыка использования), криовоздействие (хорошо при паренхиматозных кровотечениях), орошение денатурирующими агентами (спирт, нитрат серебра, колларгол, феракрил, малоэффективны при активном кровотечении, дешевы), аппликации пленкообразующих полимеров (порочный способ, требующий навыков и полимеров), лазерное воздействие (эффективный, дорогой, опасный для врача и пациента способ, доступный не всем, требующий специальных навыков и защиты).

Внимание следует обратить на применение приемов эндоскопического гемостаза при состоявшемся кровотечении и отсутствии эндоскопических неблагоприятных признаков возможного рецидива. Так, при язвах типа F2 следует использовать приемы укрепления тромба (орошение денатурирующими растворами типа спирта или колларгола, термокоагуляция) памятуя о том, что электрокоагуляция способна помимо уплотнения тромба привести к перфорации органа или усилению кровотечения при приваривании сгустка к электроду [P.B. Cotton et al., 1990]. При язвах типа F2 с расположением в опасных сосудистых зонах или при видимых пульсирующих сосудах в дне или крае следует применять клипирование или инфильтративный (в том числе и клеевой) гемостаз. Следует отметить, что пpименение агpессивных пpиемов воздействия на сосуд или тpомб пpи язвах F2 пpиводит к такой же частоте pецидивов кpовотечения, как пpи язвах F1 без пpименения эндоскопического гемостаза.

Пациенты с подтвержденным хеликобактериозом с момента кровотечения должны получать адекватное медикаментозное лечение в виде триплексной терапии (ампициллин, трихопол, де-нол) или отдельных препаратов (prevacid, biaхin, trimoх, объединенных в стандартах Prevpac). У больных, которые не были обследованы на предмет хеликобактериоза, следует в комплекс противоязвенного лечения включать ингибторы протонового насоса (омепразол). Разумеется, что эндоскопическая и медикаментозная профилактика повторного кровотечения являются частью комплекса общетерапевтических мероприятий.

Таким образом, использование вышеперечисленных признаков оценки источника кровотечения как потенциально опасного по риску рецидива геморрагии способно определить выбор врача в применении вполне конкретных приемов профилактики кровотечения и улучшить как результаты хирургического лечения, так и уменьшить число пациентов, подвергающихся зачастую совершенно ненужной хирургической агрессии.

Использованная литература

1. Хирургические болезни, Москва «Медицина» 2002 год, под редакцией акад. РАМН М. И. Кузина.

2. А. И. Струков, В. В. Серов. Патологическая анатомия, — Москва, «Медицина», 1993 г.

3. Хирургические болезни, — Москва «ГЭОТАР-Медия» 2006 год, \Под редакцией //В.С. Савельева, А.И. Кириенко