Диспансерное наблюдение в комплексе мер профилактики общественно опасных действий у больных шизофренией юношеского возраста

Проблема криминальности лиц подросткового и юношеского возраста с различными психическими расстройствами остается одной из самых актуальных для психиатров, психологов, юристов, социологов. В значительном числе случаев первичная диагностика и лечение шизофренического процесса могут быть затруднены превалированием в клинической картине нозологически нейтральных психопатологических образований: психопатоподобных, неврозоподобных, обусловленных с одной стороны, собственно течением инициального периода, а с другой — сохранением проявления сложного преморбида. Роль личностного фактора в трудовой адаптации больных приступообразной шизофренией, профилактика опасного поведения отражены в работе Л. И. Абрамовой с соавт. (1996). В ряде случаев многоплановая психофизиологическая перестройка организма не завершается в подростковом возрасте и в течение различного времени сохраняются незрелость психики, неокончательная сформированность личностной структуры, ценностных ориентаций, социализация личности. Поэтому многие проблемы диагностики и коррекции психических расстройств, считающиеся типичными для лиц подросткового возраста, могут касаться и более старшего контингента. Анализ больных шизофренией юношеского возраста, совершивших ООД и имеющих антисоциальные тенденции, свидетельствует о недостаточной амбулаторной психиатрической помощи. Более половины больных с данным диагнозом не находились ранее под наблюдением ПНД. Это объясняется рядом сложностей.

Нередко можно констатировать «порочный круг» клинического оформления собственно шизофренических расстройств и психологических особенностей пубертатного возраста, сохраняющихся проблем психосексуального становления. Эффективность диагностики и лечения шизофрении в юношеском возрасте помимо сложностей, связанных с полиморфизмом и неспецифичностью психопатологической симптоматики, в последние годы особенно часто усложняется дополнительно патопластическим влиянием употребления наркотиков, злоупотребления алкоголем, что предполагает комплексную терапию. Многие молодые люди, стремящиеся продолжить образование и их близкие диссимулируют и психологизируют проявления эндогенного заболевания даже при привлечении к уголовной ответственности, объясняя изменения психического состояния переутомлением во время экзаменационной сессии, вступительных экзаменов и др. Такая ситуация нередко приводит к несвоевременной адекватной оценке болезненных проявлений и их терапии, что увеличивает риск первичного деликта.

В современных условиях социально-экономических изменений в России, характеризующиеся перестройкой ценностной системы поколений, определенного дефицита организованного досуга, учащения психогений, ранней резидульно-органической патологии, наркотизации и т. д. выделение и анализ комплексов, способствующих антисоциальному и криминальному поведению у больных шизофренией юношеского возраста, обретает особую актуальность.

Совершенствование учета первичных фактороБ антисоциального поведения при шизофрении, их изучение и дополнение могут позволить повысить эффективность лечебно-коррекционной работы на уровне амбулаторной психиатрической помощи, в том числе, в дневных стационарах, способствуя более надежной профилактике указанного поведения и совершения первичных ООД данным контингентом. Социальная адаптация больных данной нозологической и возрастной групп, как известно, определяется динамикой заболевания, клинической картиной, типом взаимоотношения с родственниками и рядом других обстоятельств. Однако, значительную роль в этом процессе играет и общая социально-экономическая ситуация в стране.

Согласно эпидемиологическому исследованию, около 90% человек заболевают шизофренией в возрасте до 39 лет (Бузанова В.Е., 1979, Киселев А. С. Сочнева З.Г., 1988). При этом повышенный риск заболевания коррелирует с юношеским и молодым возрастом, а средний возраст его манифестации составляет, по данным ряда авторов от 22 до 25 лет (Наджаров P.A. 1983, 1980; Turn S.D., 1980).

Вместе с тем, системное исследование роли и возможностей оптимизации диспансерного наблюдения в профилактике изучаемого поведения лиц юношеского возраста, страдающих шизофренией, в литературе предоставлено недостаточно. Многие факторы, имеющие значение в данном контексте и ставшие актуальными в последние годы, вообще пока не изучены. Амбулаторное принудительное наблюдение, безусловно, важное в профилактике правонарушений психически больных, прежде всего, касается профилактики повторных криминалов. Возможно, в перспективе изучаемой проблемы можно ставить вопрос близкого методического подхода к лицам с антисоциальным поведением и совершившим ООД. В этом также заключается актуальность выбранной темы. С учетом изложенного представляется актуальным прицельное изучение совокупности причин и факторов риска антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста, в том числе, причин неоптимального амбулаторного наблюдения, амбулаторного и стационарного лечения.

Исходя из изложенного, определены цели и задачи исследования: Целью исследования является определение комплексов клинических и социальных факторов риска антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста, находящихся под наблюдением в ПНД, для совершенствования профилактики ООД, в том числе, первичных правонарушений данного контингента.

Для выполнения данной цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Сравнительная клинико-динамическая характеристика больных шизофренией юношеского возраста с антисоциальным, криминальным и социально приемлемым поведением.

2. Сопоставление социально-адаптационных характеристик больных шизофренией юношеского возраста с антисоциальным, в том числе, криминальным поведением, и больных с социально приемлемым поведением.

3. Выделение комплексов клинических и социальных факторов риска антисоциального поведения и совершения правонарушений у больных шизофренией юношеского возраста, находящихся под наблюдением в ПНД.

4. Разработка методических рекомендаций по профилактике первичных правонарушений в контингенте больных шизофренией юношеского возраста в амбулаторных условиях.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов исследования, главы с изложением результатов исследования, заключения, выводов, указателя литературы.

Научная новизна. В результате проведенного исследования были впервые исследованы роль и возможности оптимизации диспансерного наблюдения в профилактике антисоциального и криминального поведения лиц юношеского возраста, страдающих шизофрениейописаны сочетания клинических и социальных параметров больных с социально негативным и положительным поведением, изучен уровень и особенности адаптации в обоих случаях и предложены новые подходы к профилактике указанного поведения (с учетом работы с широким кругом заинтересованных лиц).

Практическая значимость результатов исследования. Клинически и математически определены основные комплексы клинических и социальных факторов, способствующих антисоциальному поведению больных шизофренией юношеского возраста, что позволяет оптимизировать профилактику антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста, находящихся под наблюдением ПНД. Проведенное исследования имеет значение для уточнения критериев социальной опасности и выработки наиболее адекватных рекомендаций для применения мер медицинского характера в отношении больных молодого возраста, совершивших ООД. Полученные в рабоге данные о недостаточной охваченности наблюдением ПНД больных до совершения ООД необходимо учитывать в организационной работе диспансеров — усилении контактов с родственниками больных, органами милиции, ИДИ, органами опеки и попечительства. Результаты исследования могут иметь значение для дальнейших исследований как в судебной, так и в общей психиатрии.

Основные результаты исследования внедряются в практику.

выводы.

1. Антисоциальное поведение больных шизофренией юношеского возраста, находящихся под диспансерным наблюдением, детерминировано комплексом факторов, причем в одних случаях ведущее значение имеет психопатология, в других — микросоциальные, материально-бытовые, в третьих — личностно-защитные: диссимуляция, психологизация болезненных переживаний с антисоциальной компенсацией. Основным комплексом факторов риска антисоциального и криминального поведения являлись психопатоподобное или психотическое состояние, адаптация на асоциальном уровне, в том числе преморбидно, невысокий образовательный уровень, сложные семейные условия, недостаточное посещение ПНД, отказ от поддерживающей терапии и стационирования (г > 0,3).

2. Уровень социальной адаптации больных шизофренией юношеского возраста определяется многими факторами, — но прежде всего, клиническими особенностями заболевания, образовательным уровнем, взаимоотношениями с родственниками и своевременностью лечебно-реабилитационных мероприятий (г > 0,4).

3. Эффективность профилактики антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста может быть повышена при: а) оптимизации контакта с больным и родственниками, своевременном стационировании, систематической работе с родственниками и близкими больного (индивидуально или в группе), органами милиции, опеки и попечительства, а также при максимальной преемственности стационарной и амбулаторной психиатрической помощиб) при создании лечебно-коррекционных программ, совместно психиатрами и психологами, а также при использовании наиболее щадящих психотропных препаратов — минимально влияющих на качество жизни и гибкого подхода к психотерапии (перехода от методов внушения к рациональной, от индивидуальной к групповой).

4. Больные шизофренией юношеского возраста с антисоциальным поведением, состоящие под диспансерным наблюдением, нуждаются в психокоррекционной работе отдельно от лиц с социально положительной ориентацией. Во втором случае основным является сохранение ценностной системы личности при совместной работе психиатра и психолога.

5. Ретроспективный анализ больных шизофренией, совершивших ООД в юношеском возрасте, свидетельствует о частой несвоевременности их выявления и недостаточности амбулаторной (диспансерной) психиатрической помощи (63% таких больных ранее не находились под наблюдением ПНД), что требует специальных организационных мер.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Проблема эффективности диспансерного наблюдения психически больных в плане профилактики антисоциального и криминального поведения остаётся актуальной и для судебной, и для общей психиатрии. Это особенно касается лиц подросткового и юношеского возраста, так как с этим возрастом коррелирует высокая криминальная готовность в целом и максимальный риск заболеваемости шизофренией. Средний возраст манифестации расстройства, составляет, по данным ряда авторов, от 22 до 25 лет.

Многие психиатры отмечают детермированность противоправного поведения психически больных, в том числе, шизофренией, клиническими и социальными факторами в их взаимообусловленности и взаимодействии. Ф. В. Кондратьев в работах 1974;2000 г. г. особо обратил внимание на роль в формировании социально опасных тенденций поведения триады «синдром-личность-ситуация». Это положение применимо и к больным шизофренией.

В современных условиях перестройки ценностной системы поколений, определенном дефиците организационного досуга, учащении психогений, ранней резидуальной органической патологии, наркотизации и т. д. выделение и анализ факторов, способствующих антисоциальному и криминальному поведению у больных шизофренией юношеского возраста, а также возможности совершенствования профилактики указанного поведения больных обретают особую актуальность на этапе диспансерного наблюдения.

Целью исследования являлось определение комплексов клинических и социальных факторов риска антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста, состоящих на учете в ПНД как возможности совершенствования профилактики такого поведения, в том числе, первичных правонарушений данного контингента.

Для выполнения данной цели были поставлены четыре конкретные задачи и разработаны методические рекомендации по профилактике первичных правонарушений больных шизофренией юношеского возраста в амбулаторных условиях.

Диссертационная работа основана на анализе 129 больных с катамнестически верифицированным диагнозом шизофрении. В исследование включены лица 18 -23 лет (по литературным данным выбрана верхняя граница юношеского возраста с учетом отмечаемого в последнее десятилетие относительного замедления психофизического созревания). Изучались клинико-психопатологические и социально-адаптационные особенности как больных шизофренией, состоящих под наблюдением в ПНД № 7 г. Москвы в период 19 972 001 гг, так и лиц, впервые совершивших ООД в юношеском возрасте, которым была диагностирована шизофрения во время ССПЭ. Все больные были разделены на три группы. Две группы составили больные, состоящие на учете в ПНД: 54 человека с асоциальным и антисоциальным поведением, включая криминальные эпизоды (1-ая группа) — 35 человек с относительно благоприятным поведением, которая по сути стала группой сопоставления по отношению к двум другим (3-я группа). Длительность диспансерного наблюдения была от года до 6 лет.

Обследованы также 40 больных, проходивших ССПЭ в ГНЦ им В. П. Сербского в юношеском возрасте с аналогичным диагнозом в период 1988;1995 г. г. (2-я группа). Длительность катамнеза была не менее 5 лет.

Для анализа, систематизации и последующей математической обработки материала составлена карта обследования, включающая в себя более 200 признаков. При изучении и группировке клинико-психопатологических признаков в работе придерживались отечественных критериев и МКБ-10. При градации уровня адаптации использовалась классификация А. Г. Головиной (1999). При выявлении статистических различий показателей проводился корреляционный анализ.

Средний возраст изученных больных составил 20,3+1,3 года. Изучение семейного положения больных показало, что лишь 1/5 больных 21," '% состояли в браке. Распределение больных по образовательному уровню отражало преобладание среднего специального образования — 33,3%- В целом во всех группах достаточно высок показатель начального образования — 6,9% по сравнению с показателем Госкомстата РФ на 1998 г.-2,8% (Р<0,05).

Среди больных всех групп 27,8% были работающими, инвалиды по психическому заболеванию составили 19,3%, лица без определенных занятий.

31%. Наибольшее число работающих постоянно было в 1-й и 3-й группах, без определенных занятий (постоянного места работы) преобладали больные в 2-й группесовершившие ООД — 42,5%. Хотя многие были криминально активны.

Социальное положение адекватно полученному образованию наблюдалось чаще в.

1-й и во 3-й группах (46,2% и 48,5% соответственно). При этом оно преобладало над полученным образованием чаще в 3-ей группе — у 25,7%, а уступало образованию больше всего в 2-ой группеу 52,5% лиц.

Преморбидно эктравертированный тип личности наблюдался с практически одинаковой частотой в выделенных группах. Интравертированный тип чаще выявлялся во 2-й и 3-й группах. Преморбидно неакцентуированные личности преобладали в 1-й группе. В целом до манифестации шизофренического процесса в формировании социально-опасного поведения играли роль ранний дефицит высших эмоций и морально-этическое снижение, усиливавшиеся при злоупотреблении алкоголем, последствиях церебрально-органических вредностей, неблагоприятном воздействии ситуации.

Суммарно по всем трем группам на учете в ПНД состояло 76,2% больных. До этого некоторые наблюдались у подросткового или детского психиатра, частным образом. До обращения в ПНД № 7 у 18,5% лиц диагностировалось другое психическое расстройство. Значительные диагностические трудности и несвоевременная диагностика шизофрении у изученного контингента были обусловлены различными ранними патопластическими влияниями, коморбидной патологией. Такая ситуация может быть обусловлена переходом психических и психологических особенностей пубертатного периода в юношеский возраст с нивелировкой проявлений начальных этапов эндогенного процесса. Это проявляется в превалировании в клинической картине нозологически нейтральных психопатологических образований, обусловленных собственно течением инициального периода шизофрении и — сохранением сложного преморбида. Более 40% больных в подростковом возрасте (иногда и в детском) вдыхали пары клея или ацетона, употребляли наркотики, злоупотребляли алкоголем.

67,7% изученных больных были преморбидно асоциальны: в подростковом возрасте состояли на учете в ИДН. Больные чз групп, условно обозначенных как социально неблагоприятные (1-я и 2-я), характеризовались более выраженными антисоциальными ориентациями еще в пубертатном возрасте, до манифестации шизофренического процесса, но их психопатологическое состояние квалифицировалось в иных нозологических рамках или они оставались неизвестными психиатрам.

Сопоставительные результаты изученных групп больных.

При исследовании больных преморбидного «портрета» 1-ой группы — тип личности соотносился с психопатоподобными, неврозоподобными расстройствами. Преобладал интравертированный тип личности, но при экстравертированном типе — 33,3% больных была наиболее полная адаптация на асоциальном уровне (г = 0,321). Преморбидно экстравертированный тип личности встречался в 22,7% случаев. Наследственность в большинстве наблюдений имела психопатологическую отягощенность.

У больных с ярко выраженным антисоциальным поведением, совершивших когда-то ООД, в преморбиде преобладала аффективная неустойчивость разной степени выраженности. «Эмоциональныя бесконтрольность» в преморбидной характеристике встречалась у 12% больных данной группы, но не коррелировала с конкретным типом асоциальности.

При негативно-личностных факторах асоциального поведения или совершения ООД при указанном состоянии эмоциональной сферы отмечался и устойчивый гиперстенический модус поведения. Нередко в нарушении эмоциональной сферы наряду с влиянием алкоголя или наркотиков играли роль раннее органическое и/или посттравматическое поражение головного мозга (г = 0,460). Отдельные больные входили в антисоциальные группировки, занимая разные позиции (кроме лидирующих), участвовали в планировании правонарушений против личности, связанных с корыстными интересами, а также мечтали о таких возможностях.

У 69,7% больных 1-й группы отмечалось непрерывно-прогредиентное течение заболевания, примерно у трети — приступообразное.

По ведущим расстройствам в период изучения больные были разделены на две подгруппы: с психопатоподобными синдромами и психотическими (субпсихотическими) — 28 и 26 человек соответственно. Психопатоподобные расстройства у больных данной группы отличались разнообразием при преобладании выраженных шизоидных проявлений. Нередко отмечались своеобразное мировоззрение, сформировавшееся в подростковом возрасте, уход в нереальный мир фантазий. Часто отсутствовали реальные планы на будущее, предполагающие положительную социализацию, что во многом обуславливалось полным или частичным сознанием болезни. У 6 человек сохранялись дисморфофобические проявления от незначительных до доминирующих.

У повышенно внушаемых больных преморбидно преобладали психастенические проявления. В подростковом возрасте они попадали под антисоциальное влияние и не могли противостоять направленности действий микросоциальной группы. Кроме того, поведение, аналогичное такой группе, могло играть роль психологического вытеснения болезненного состояния.

Клиническая картина в подгруппе больных с преобладанием психопатоподобного синдрома в период наблюдения была весьма разнообразной: от ремиссии шизофренического процесса различного качества с дефицитарными расстройствами (16%) до инициальных проявлений с продуктивными психотическими или субпсихотическими симптомами — 24,2%. У многих больных значительное место в клинической картине занимали тяжелые дисфории и тревожно-фобические депрессии, реже острые расстройства настроения по гипоманиакальному типу, которые могут являться существенными факторами совершения антисоциальных действий, что подтверждается в данной группе их частотой — 14%. Больные могут искать (осознанно или подсознательно) способ изменить психическое состояние, прибегая к алкоголю, наркотикам и изменению образа жизни, что также влияет на потенциальную криминальность.

При стойкой ремиссии с незначительными изменениями личности, неглубокой психопатизацией, относительно чаще, чем при ремиссии худшего качества, встречались экзогенные вредности: алкоголизм (28,8%- Р < 0,05) и наркомания (24,1%- Р< 0,05- г>0,3 в обоих случаях корреляции). Эти факторы, вероятно, отражая максимальное сознание болезни, в свою очередь, в ряде случаев препятствовали социально положительной адаптации больных.

Галлюцинаторно-бредовые расстройства в 1-й группе наблюдались в 25,1% случаев. Содержание галлюцинаций было различным: от простых, элементарных до вычурных, символичных, иногда состояние достигало острого галлюциноза, сопровождающегося страхом, возбуждением. У больных с подострым состоянием выявлены высокие показатели (18,2% и 18,3% соответственно) несвоевременного посещения ПНД и неудовлетворительного контакта с психиатром. При указанной клинической картине была наиболее выражена психологизация болезненных переживаний со стремлением их «адаптировать» для окружающих, а также диссимулировать (по сравнению с другими больными данной группы — 20,5%- Р<0,05- г=0,476). У больных шизофренией с психотическими расстройствами изменения личности нередко несколько лет имели неявный характер, сопровождаясь полной или частичной критикой.

Окружающие объясняли своеобразное поведение больных затянувшемся под ростковым периодом, плохой компанией, социальными проблемами и др. Это касалось даже случаев гипоманиакальных и циклотимоподобных расстройств. Впоследствии появлялось чувство собственной измененности, недостаточности индивидуальных черт своего «Я», сомнения в понимании окружающими. Это сопровождалось затруднением контактов с людьми, в том числе, с близкими, что тоже нередко находило с их стороны психологическое объяснение. Такие факторы антисоциального и криминального поведения как психогения, тяжелое семейное и материально-бытовое положение при психотических и субпсихотических симптомах имели значительно меньшую частоту, чем при психопатоподобных расстройствах — 2,8% и 5,7% соответственно (Р < 0,05- г = 0,341).Первичная бредовая настроенность, чувственный бред наблюдались редко, в основном, в основном постепенно или остро возникая после психопатоподобных «предвестников».

Манифестация шизофренического процесса и при преобладании аффективных расстройств (57,3% больных 1-й группы) чаще носила подострый характер. Инициальный период был длительным, достигая от одного до четырех лет. При развертывании симтоматики преобладали депрессивно-параноидые и гипоманиакально-параноидные расстройства, иногда с элементами психического автоматизма. Дефицитарные расстройства наблюдались на всем изучаемом периоде болезни, от незначительных (истощаемость, снижение энергетического потенциала) до выраженных — эмоционально-волевого дефекта. 14,8% больных описываемой группы была установлена 2-я группа инвалидности по психическому заболеванию.

Как показало исследование, 56,4% пациентов жили в неблагополучных семьях, 12,9% систематически бродяжничали. Почти половина внешне благополучных семей при более углубленном изучении оказались проблемными.

В 63% случаев окружение старалось понять особенности состояния больного, интересовалось прогнозом заболевания, поддерживало контакт с психиатром. В.

21% случаев больные проживали в условиях нетерпимости членами семьи. Важно отметить, что в случае психопатоподобного синдрома истеро-возбудимого варианта, сочетающегося с антисоциальным модусом поведения, родственники часто и упорно расценивали это как признаки распущенности, бездеятельности, несмотря на разъяснения врачей (г = 0,332). В данной группе больных самый низкий уровень адаптации по классификации А. Г. Головиного (1999) отмечался у.

25,9%- успешное функционирование в специально созданных условиях оберегающих, щадящих) — у 22,2%- достаточная активность в учебной или профессиональных сферах отмечалась у 50% и 11,1% в целом были всесторонне адаптированы. Такие показатели достоверно отличались от группы с социально приемлемым поведением (Р < 0,05).

При изучении 2-ой группы больных — с 2 диагнозом шизофрении, установленном при стационарной СПЭ, 0 выявлено, что их средний возраст составил 20+2,2 года. В этой группе был наиболее низкий уровень образования и наибольшая степень снижения трудоспособности (формальной или реальнойг = 0,443). Возможные причины такого образовательного уровня обсуждались выше.

Необходимо отметить, что лиц с социальным положением формально ниже образования было достоверно больше — 52,5%, чем в 1-й группе — 22,2% (Р < 0,05). Больные, совершившие ООД, практически в 4 раза чаще не имели определенных занятий- 42,5%, чем в группе с антисоциальным поведением — 11,1% (Р < 0,05). Преморбидно большинство больных относились к шизоидным (интравертированным) личностям -49,7%. Тем не менее, уже преморбидно они чаще были адаптированы на асоциальном уровне, подпадая под асоциальное влияние, злоупотребляли алкоголем, употребляли наркотики (г = 0,403). ООД против жизни и здоровья, в том числе, и половые, совершали 67,5% больных, а имущественные — 32,5%. До совершения ООД и прохождения СПЭ 35% больных обследовались и лечились у психиатра. Диагнозы были разнообразны, но шизофрения констатирована впервые при прохождении СПЭ. Преобладало непрерывно-прогредиентное течение заболевания -74,4%- причем почти в 60% наблюдений оно было сравнительно медленным. У 17,5% при СПЭ отмечались острые психотические расстройства, у 42,5% - их неполное редуцирование с отсутствием принятых в работе критериев выздоровления, в частности, фактора стабилизации состояния. Как и у изученных больных, находящихся под наблюдением ПНД, в структуре приступов заболевания в данной группе лиц отмечалось переплетение психотических (или субпсихотических) проявлений: галлюцинаторных, галлюцинаторно-бредовых, в том числе с синдромом психического автоматизма, с психопатоподобными и неврозоподобными.

Наиболее криминогенным синдромом являлся психопатоподобный, отмечавшийся в 70% случаев. Психические нарушения у больных соответствовали возбудимому, истеровозбудимому вариантам синдрома с выраженным нарушением прогностических способностей. Правонарушения чаще носили корыстный, имущественный характер, в том числе, сопряженные с направленностью против личностиотмечалось и хулиганство.

У больных с психопатоподобной симптоматикой с повышенной возбудимостью наиболее часты такие криминогенные факторы как несвоевременное посещение ПНД — 47,4% и отказ от стационирования — 25,8% (г = 0,543). Эти показатели намного выше, чем в 1-й и 3-й группах (7,8% и 5,8% соответственноР < 0,05).

Во всех изученных случаях симптоматика, ведущая при совершении ООД, сочеталась с негативными расстройствами (г=0,786). Дефект высших эмоциональных реакций, особенно при изменении волевой сферы и интеллекта могли способствовать особо жестоким агрессивным формам поведения, обусловливая исключительную общественную опасность. Снижение энергетических возможностей реже встречалось у больных данной группы, приводя к ослаблению и разрыву социальных связей, утрате социально приемлемых норм жизни. При этом повышалась вероятность совершения краж, бродяжничества.

Больные с преобладанием истероподобных проявлений занимали по частоте совершения ООД промежуточное место между больными с ведущими эксплозивно-психопатоподобными нарушениями и с выраженными аффективными расстройствами. При эмоциональной лабильности и возбудимости была особенно высока частота несформированности и неоднозначности морально-этических норм- 25,2%, что достоверно превышает показатель двух других групп (15,2% и 10,3% соответственно, Р<0,05). У 62,3% из них выявлен органически неблагоприятный фон (преимущественно сложного генеза). Эти показатели коррелировали между собой (г = 0,472).

Систематическое антисоциальное поведение отмечалось у больных с гебоидными включениями в структуре психопатоподобного синдрома. Негативные изменения при этом синдроме в основном были ярко выражены даже при малопрогредиентной шизофрении, вероятно, в связи с давним началом болезни. В юношеском возрасте сохранялись элементы, более типичные для неблагоприятного пубертата.

Ведущие аффективные нарушения были неадекватны и спонтанны. При гипоманиакальных формах они проявлялись немотивированным возбуждением, конфликтностью, расторможенностью влечений. Больные бродяжничали, заводили случайные знакомства, у них повышался риск сексуальных деликтов. Однако в период «спада» настроения, проявляющегося в вялости, бездеятельности, нарушении работоспособности возрастали подчиняемость, «ведомость», что могло способствовать правонарушениям в группе. Некоторые в подобном состоянии охотнее обращались к психиатрам, посещали ПНД — 13,7%. Реже всех больных 2-ой группы они отказывались от госпитализации -15,5%.

В подгруппе больных с психотическими расстройствами (28,1%) в период совершения ООД и СПЭ в клинической картине чаще преобладали галлюцинации в основном вербальные) и бредовые расстройства, сочетающиеся с явлениями психического автоматизма и аффективными нарушениями. Изучение анамнеза показало, что при подострых психотических состояниях суммарный показатель несвоевременного посещения ПНД и отказа от госпитализации был статистически достоверно выше, чем при острых — 27,5% и 5,4% соответственно.

Р<0,05- г> 0,340). Подострое состояние у половины больных сопровождалось психологизацией болезненных проявлений — 49,7%. Больные с бредовой настроенностью, деперсонализоцией и искажением восприятия своего «Я» также нередко психологизировали эти переживания — 26,5% и 19,6%, соответственно.

При преобладании бредовых расстройств больные в ряде случаев совершали правонарушения против жизни и здоровья людей, попавших в сферу бредовых переживаний — 34,4%. В фабуле бреда имели место идеи «овладения» Богом, дьяволом, их посланцами, что отражает мистические интересы современного общества, а также преследования, физического воздействия. Трудности профилактики правонарушений в подобных случаях обусловлены склонностью больных не только к психологизации, но и диссимуляции психопатологии (г =.

0,405). При ведущих галлюцинаторных расстройствах, преимущественно, слуховых, у больных были наиболее выражены аффект страха, тревоги, чувство растерянности. Иногда присоединялись бредовые явления психического автоматизма. В некоторых наблюдениях возникали отдельные кататонические и микрокататонические включения.

Криминальному поведению нередко способствовали такие экзогенные факторы как алкоголизация, психогенно-травмирующие ситуации, провоцирующие актуализацию болезненной симптоматики. У многих больных, направленных на СПЭ, ООД были обусловлены комплексом болезненных и реально-бытовых мотивов, что свидетельствует об их способности «включаться» в реальность (г = 0,457).

В отношении больных данной группы профилактика повторных ООД должна складываться из ряда факторов: оптимального выбора мер медицинского характера с решением социальных проблем в период их осуществления. Значительная роль в профилактике ООД отводится именно этому этапу. Врач ПНД должен быть заранее осведомлен о сроках выписки из психиатрического стационара больного, вершившего ООД и признанного невменяемым. Необходимо постоянно ео^рп-ять максимальный контакт с таким больным, быть в курсе динамики ею психического состояния, микросреды, деликатно контролировать семейные отношения. Максимально тесным должен быть контакт врача ПНД и с органами милиции в отношении больного с повышенной социальной опасностью, т. е. совершившего ООД.

Группа больных с социально благоприятным поведением — своего рода группа сопоставления, или 3-я — отличалась от 1-й и 2-й — лиц, совершивших.

00Д и направленных на СПЭ — по многим параметрам. Средний возраст при обследовании составил 21,0 + 0,9 лет, т. е. был несколько выше, чем в других группах. У половины больных отмечалось непрерывно-прогредиентное течение заболевания — 54,7% т. е. — несколько реже, чем в предыдущейв остальных случаях — приступообразное, причем у 13,2% с устойчивыми ремиссиями с незначительным дефектом психики — эмоционально-волевой сферы и мышления. В процессе наблюдения ПНД в 23,7% случаев выявилось употребление алкоголя и/или наркотиков, психотропных препаратов с целью опьянения, что несколько меньше, чем в 1-й группе и намного меньше, чем во 2-й (Р < 0,05). Употребление алкоголя в основном имело эпизодический характер — 28,8% из всех употребляющих его. Злоупотребление алкоголем в данной группе не выявлялось.

В описываемой группе больных — с социально положительным или нейтральным поведением — самый низкий уровень адаптации имел место у 22,9% лиц, успешное функционирование в особых (щадящих) условиях — у 31,5%, сравнительно высокая активность в учебной и профессиональных сферах наблюдалась у 22,9% и 5,7% были адаптированы хорошо. Преобладало среднее специальное образование, составляя 40% и значительно превышая показатель двух других групп (29,6% - в 1-ой группе- 30,4% - во 2-й группе Р < 0,05). Больных с начальным образованием не было. Частым было высшее и незаконченное высшее образование — 40% по сравнению с 1-й и 2-й группами (26,4% и 30,4% соответственно, Р < 0,05). Не имели определенных занятий незначительное число больных -17,1%, в частности по сравнению со 2-й группой.

42,0% (Р < 0,05). Показатели адаптации на асоциальном уровне в этой группе также значительно меньше, чем в 1-й и 2-ой группах -7,4% (44% и 40% соответственно, Р < 0,05). Частота девиантного поведения в пубертатном возрасте была самой низкой среди всех изучаемых групп — 20% (1-я группа.

64,8%, 2-я -62,5%). Приведенные социально-адаптационные показатели обнаруживали тесную корреляционную связь: г > 0,523. Это может косвенно свидетельствовать о более позднем начале психических расстройств и невыраженности предшествующих ранних органических нарушений головного мозга. Исходя из того, что данная группа — социально наиболее благоприятная, особенно важным в научном и практическом плане представлялся анализ преморбидных особенностей больных. Выявлено, что многим были присущи замкнутость, аутичность и т. д. Большинство с детства много читали, причем с подросткового возраста — философскую и фантастическую литературу, по характеру были «незаметными». В целом, в данной группе достоверно преобладал интравертированный тип личности — 62,9% (по сравнению с 1-й группой — 33%, Р < 0,05). Вместе сем, 28,8% молодых людей затруднялись, какой линии поведения придерживаться в дальнейшей жизни: социально одобряемой или любой, приносящей материальное благополучие и независимость от близких. В данной группе — самое большое число лиц с диссимуляцией, что отражает полное или частичное осознание болезни и активное стремление её скрыть, чтобы сохранить или восстановить социальный статус, определенные права. Во многом это объяснялось и сравнительно частым высоким образовательным уровнем. Можно предположить, что интравертированный преморбид личности и диссимуляция имеют много «точек соприкосновения» и близкие механизмы (г = 0,471). Такие больные компенсаторно сужают свои социальные контакты — «инкапсулируются» — для защиты особенно значимых личностных ценностей. У 67,4% больных данной группы выявлялись социальные фобии. По мере прогредиентности процесса проявления диссимуляция, приобретая более сложную форму, дополнялись психологизацией расстройств. О характеристике тенденций развития заболевания в целом, прогредиентности процесса можно было судить при очень хорошем контакте больного и врача.

Очевидно, что при ведении больных данной группы также необходима постоянная осведомленность врача об их трудоустройстве, учебе, помощь при затруднениях. Контакт с родственниками должен быть не менее тесным, чем при антисоциальном поведении. Целесообразно разъяснение больным возможностей обретения нового здоровья при социально положительном образе жизни.

В профилактике антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста должен учитываться весь комплекс клинических и неклинических факторов, определяющих уровень и форму социальной адаптации (социально приемлемую или антисоциальную), а также отношение больного к качеству своей жизни. Врач должен прогнозировать динамику не только психопатологии, но и её сочетание с личностными особенностями. Например, в случае стеничной личности с бредовыми идеями ревности, преследования, отношения и т. д. есть серьёзные основания ожидать от больного антисоциальных действий. Асоциальное, криминальное поведение психически больных часто является проявлением затрудненности социально приемлемой адаптации к окружающей среде. Поэтому одной их первейших задач профилактики такого поведения является максимально точное определение социально-адаптационных возможностей и степени стабильности социального статуса больного, зависимость состояний психики от фармакотерапии, учет профессиональной подготовленности, ситуации с учебой и т. д. Трудно переоценить в профилактике ООД объективную оценку психопатологической картины. При этом прогностические аспекты динамики шизофрении и социальной адаптации больных, исходя из юношеского возраста, иные, чем в более старших возрастных группа. Это должно постоянно учитываться в психотерапевтических беседах с больными и их родственниками. Важнейшим звеном профилактики антисоциального поведения является коррекция микросоциальной среды больного и его семьи. Это имеет исключительное значение в изучаемой возрастной группе с учетом частого отсутствия собственной семьи, легко возникающих проблем — непонимания психического больного, его сложностей, в частности, с близкими. Важно отметить, что конфликтные ситуации как результат нередких противоречий адекватных интересов больного и интересов психически здоровых членов семьи требуют срочного вмешательства психиатра. При отсутствии положительных результатов необходимо устройство больного вне психотравмирующего семейного окружения.

Проведение медикаментозной терапии весьма актуально в рассматриваемом контексте при продуктивной психотической симптоматике, после чего появляются возможности для групповой и индивидуальной психотерапии. При этом существенно использование препаратов, минимально влияющих на активность молодого человека. Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является взаимодействие врача-психиатра и психолога, которое может начинаться с экспериментального психологического исследования даже в острый период заболевания и продолжается во время групповых и индивидуальных психотерапевтических занятий при достижении ремиссии или улучшения психического состояния. Психолог может, исходя из личностных особенностей больного, в том числе «нового здоровья», смоделировать ситуацию социального успеха в понимании больного. Затем вместе с психиатром намечаются реальные пути к ней, обсуждаются трудности.

Социально-трудовая адаптация больного шизофренией в период ремиссии имеет исключительное значение. Больным со стойкой ремиссией, когда сохраняются (восстанавливается) трудовые возможности и потребности, не обнаруживается каких-либо признаков дальнейшего развития процесса, необходимо внесение корректив в оценку социального статуса. В частности, нужен пересмотр или снятие группы инвалидности, что особенно значимо с учетом молодого возраста. Например, при стойких и длительных ремиссиях, наступающих после приступов в юношеском варианте с формированием изменений, соответствующих понятию «нового здоровья» (Кондратьев Ф.В., 2000) и возможностью психопатизации личности, необходимо максимальное уменьшение ограничений, установленных для больных шизофренией. Это касается вопросов трудоустройства, предоставления водительских прав и т. д.

Таким образом, медицинский и социально-трудовой аспекты являются в своем взаимодействии основным «ключом» оптимизации диспансерного наблюдения психически больных, особенно юношеского возраста, с целью профилактики антисоциального и криминального поведения. При этом важен индивидуальный подход к больному с учетом особенностей заболевания, личности и ситуации.

Для оптимизации профилактики антисоциального и криминального поведения больных шизофренией молодого возраста необходима дальнейшая разработка индивидуализированных реабилитационных программ, улучшение работы дневных стационаров, в которых наряду с психиатрами должны принять участие психологи и социологи. Не менее существенно проведение с руководством учебных заведений, в органах милиции просветительной работы, создание необходимых медицинских пособий и руководств для врачей, контактирующих с подростками и юношами в различных ситуациях. Они должны содержать новейший материал по психиатрии подросткового и юношеского возраста, в том числе, сведения о начальных, настораживающих проявлениях психических расстройств.

Преемственность стационарного и амбулаторных психиатрических учреждений, совершенствование общей направленности их действий, в частности, при убеждении больного в необходимости стационирования, активные контакты районных психиатров с врачами поликлиник, учебных заведений, с подростковыми комнатами милиции, органами опеки и попечительства, военно-врачебными комиссиями также являются важными факторами профилактики антисоциального поведения психически больных молодого возраста, в том числе шизофренией.

Ценностные особенности постпубертатного периода с учетом современных социальноэкономических трудностей, большее, чем в других возрастных группах, неприятие социальных ограничений, связанных с болезнью, потенциально высокая криминальная готовность многих молодых людей (включая психически здоровых лиц) дают основание для интенсивного поиска адаптационно-профилактических подходов к данному контингенту.

Вопросы профилактики антисоциального и криминального поведения больных шизофренией молодого возраста при диспансерном наблюдении.

В профилактике антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста должен учитываться весь комплекс клинических и неклинических факторов, определяющих уровень и форму социальной адаптации (социально приемлемую или антисоциальную), а также отношение больного к качеству своей жизни.

Врач должен прогнозировать динамику не только психопатологических, но и их сочетание с личностными особенностями. В случаях социальноличностных установок с чертами стеничности в сочетании с бредовыми идеями ревности, преследования, отношения и т. д. есть основание ожидать от больного антисоциальных действий. Асоциальное, криминальное поведение психически больных часто является проявлением затрудненности социально приемлемой адаптации к окружающей среде. Поэтому одной их первейших задач профилактики такого поведения является максимально боле точное определение социально-адаптационных возможностей и степени стабильности социального статуса больного, зависимость состояний психики от фармакотерапии, учет профессиональной подготовленности, ситуации с учебой и т. д. Трудно переоценить в профилактике ООД объективную оценку психопатологической картины заболевания. При этом прогностические аспекты динамики шизофрении и социальной адаптации больных, исходя из юношеского возраста, иные, чем в более старших возрастных группа. Это должно постоянно подчиняться в психотерапевтических беседах с больными и их родственниками.

Важнейшим звеном профилактики антисоциального поведения является коррекция микросоциальной среды больного и его семьи. Это имеет исключительное значение в изучаемой возрастной группе с учетом частого отсутствия собственной семьи, легко возникающих проблем — непонимания психического больного, его сложностей и нередко непростых отношений с родителями. Важно отметить, что конфликтные ситуации, возникающие в результате нередких противоречий адекватных интересов больного и интересов психически здоровых членов семьи, обуславливают необходимость срочного вмешательства психиатра. При отсутствии положительных результатов необходимо принять меры к социальному устройству больного вне психотравмирующего семейного окружения.

Преемственность стационарного и амбулаторных учреждений, активные контакты районных психиатров с врачами поликлиник, учебных заведений, с подростковыми комнатами милиции, органами опеки и попечительства, военноврачебными комиссиями являются важными факторами профилактики антисоциального поведения психически больных, в том числе шизофренией.

Проведение активной медикаментозной терапии особенно актуально в профилактике антисоциального поведения при продуктивной психотической симптоматике, после чего появляются возможности для групповой и индивидуальной психотерапии. При этом существенно использование препаратов, минимально влияющих на активность молодого человека.

Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является взаимодействие врача-психиатра и психолога, которое может начинаться с экспериментального психологического исследования даже в острый период заболевания и продолжается во время групповых и индивидуальных психотерапевтических занятий при достижении ремиссии или улучшения психического состояния. Психолог может, исходя из личностных особенностей больного, в том числе «нового здоровья», смоделировать ситуацию социального успеха в понимании больного. Затем вместе с психиатром намечаются реальные пути к ней, обсуждаются трудности.

Социально-трудовая адаптация больного шизофренией в период ремиссии имеет особо большое значение. Больным шизофренией со стойкой ремиссией, когда сохраняются (восстанавливается) трудовые возможности и потребности, не обнаруживается каких-либо признаков дальнейшего развития процесса, необходимо внесение корректив в оценку социального статуса. Недопустимо, чтобы они имели группу инвалидности, что особенно значимо с учетом молодого возраста. Например, при стойких и длительных ремиссиях, наступающих после приступов в юношеском варианте с формированием изменений, соответствующих понятию «нового здоровья» (Кондратьев Ф.В., 2000) и включающих возможность психопатизации личности, необходимо максимальное уменьшение ограничений, установленных для больных шизофренией. Это касается вопросов трудоустройства, предоставления водительских прав и т. д.

Таким образом, медицинский и социально-трудовой аспекты являются в своем взаимодействии основным «ключом» для оптимизации диспансерного наблюдения психически больных особенно юношеского возраста с целью профилактики антисоциального и криминального поведения. При этом важно постоянно исходить в работе из необходимости индивидуального подхода к профилактике антисоциального поведения больных с учетом особенностей заболевания, личности и ситуации.

Для оптимизации диспансерного наблюдения и профилактики антисоциального и криминального поведения больных шизофренией молодого возраста необходима дальнейшая разработка индивидуализированных социально-реабилитационных программ, улучшение работы дневных стационаров, в которых наряду с психиатрами должны принять участие психологи и социологи. Не менее существенно проведение с руководством учебных заведений, органах милиции просветительной работы, создание необходимых медицинских пособий и руководств для врачей, контактирующих с подростками и юношами в различных ситуациях. Они должны содержать новейший материал по психиатрии подросткового и юношеского возраста, в том числе, сведения о начальных, настораживающих проявлениях психических расстройств. В работе ПНД должна соблюдаться максимальная преемственность со стационарной психиатрической службой, совершенствование общей направленности их действий, в частности, при убеждении больного в необходимости стационирования.

Ценностные особенности постпубертатного периода с учетом современных социальноэкономических трудностей, большее, чем в других возрастных группах, неприятие социальных ограничений, связанных с болезнью, потенциально высокая криминальная готовность (включая психически здоровых лиц) дают основание для интенсивного поиска адаптационно-профилактических подходов к данному контингенту.