Депрессивно-параноидный психоз, впервые описанный еще Е. Krtepeliri (1899) как «денрссснико-брсдоввс помешательств». и cW>i цсиозологнчсском amorre до последнего времени различными психиатрическими школами трактуется в самом широком диапазоне от паркам ta «единого эндогенного психозах до самостоятельной нотии нческон формы Одними исследователям» депрессивнопаранонл нал шизофрения выделялась и качестве самостоятельной формы этого заболевания (Баташова Л.Н., 1965. Соколова Ь, В, 1970. Д hi валлонский СЛ. 1972. Муртилибов Ш. Д. 1976, Аскаров А. Л~ 1977), другие относили этот вариант болезни к циркулярной Шизофреник («клева М.С., 1964. Шаманнма И М., 196»). третьи считали сто этапом в развитии аффектнвно-онейрондното прнстутта (Пападопулое Т Ф. 1975 К Ряд исследователей относили его к сложным структурным снмптомокомплсксач с глубокой динамической взаимосвязью аффективных н параноидных расстройств и обязательными признаками бредового нарушения сознания (Шаманила В. М-, 1966, Шахматова-Павлова И.В., 1966, Панадонулос Т Ф. 1975. Паггадонудос Т. Ф., Шахматова-Павлова И.В. 1983). другие считали, что он представляет собой не более чем простое сосуществование депрессивных и параноидных симптомов (Улезко А.В., 1973, Алхимона Л. Н., 1978, Пчелпни АЛ. 1980), ipeiut подчеркивали, что для таких синдромов наиболее характерно преобладание бредовой и галлюцинаторной симптоматики над депрессивной (Трышев О Ф. Рыбакова ТТ., 1988} Противоречивость полученных данных и неоднозначность самого понятия «депрессивно-параноидный» свидетельствуют о недостаточной разработанности и oil проблемы клинической психиатрии.
В последние десятилетня депрессивно-параноидные состояния чаше всего рассматривались как один из предпочтительных синдромов рекуррентной (периодической) шизофрении наряду с онейрондной кагат оннен н циркулярными аффективными синдромами (Шаманнна В.М. 1966, Шахматова-Павлова И. В. 1966, Соколова ВВ., 1970), а их прогностнчсское значение к целом традиционно определялось как достаточно благоприятное.
Однако предпринятые попытки дифференциации депрессивно-параноидных состояний (Шахматова-Павлова Н, В,. 1966, Папядону. юс ТФ., 1975, Саки С, 1981) позволили говорить о возможности их ргшигия и ирм более ярогредиеи том течении болезни. Отсутствие адекватной типологии депрессивно-параноидных состояний и малойзученноеть механизмов их формирования затрудняли опенку их места н дннзмике и исходе болезни в целом, нивелировали различия в их прогностической оценке и дифференцированном подходе к выбору адекватного лечения. Dec тгн аспекты проблематики депрессивно-параноидных состояний при шизофрении нуждались h дальнейшей разработке, что п определило актуальность настоящего исследования. Актуальность и практическая значимость изучения депрессивно-параноидного синдрома, помимо указанных теоретических аспектов, определилась его значительным удельным весом среди манифестных синдромов приступообразной шизофрении (Жариков U.M., 1972), высоким риском суицидов в соответствующих группах больных (Kracpelin Е., 1913. Peters ПН., 197t, Морозов Г. ВШумский НГ-. 1998, Смулевнч A.B. 2003) и необходимостью выработки наиболее эффективной стратегии психофармакотсрапни.
Целью работы являлись кл il i ш кои с нхоп втол от чеек ая дифференциация депрессивно-параноидных состояний при шизофрении для усовершенствования критериев их диагностики, прогноза н обоснованна оптимальных терапевтических подходов. Исходя из поставленной пели, последовательно решились следующие задачи Разработать типологию депрессивно-параноидных состояний при шизофрении на основании изучении их феноменологических H психопатологических проявлений и их динамики,.
2. Определить клинические особенности шизофрении, манифестирующей депрессивно-параноидными состояниями, и уточнить клинические условия развития лспрссснвно-иаранокдных состояний при ратных типологических вариантах.
3 Определить прогностическое значение типологических вариантов депрессивно-параноидных состоянии и их место в систематике форм шизофрении с учетом клинических и патопсихологических показателей.
4, Обосновать оптимальные дифференцированные терапевтические подходи к лечению разных типов дспрссснваю-параноилных состояний при шизофрении Для решения поставленных задач нами было обслеловаио 56 больных шизофренией. у которых л динамике заболевания passuвались лепрессивно-пяранондные состояния, В процессе выполнения работы 29 пациентов (51.8%) были обследованы непосрсдсгисино и период их пребывания в стационаре клиники по поводу деггресснвно-нараноидиого состояния. 27 пациентов <48.2%) были обследованы ретроспективно с использованием данных архивных клинических историй болезни, амбулаторных историй болезни из ГТНД. катамнестнческнх №кний со слов больных и их родственников, а также непосредственного личного катмнестнчсского обследования этих больных, Такой подход к отбору больных дал возможность не только изучи it. типологию денрееенвио-наранондиых состояний прн шизофрении, но и способствовал определению основных тенденций течения заболевания в подобных случаях.
В работе использовались следующие м столы исследования: психопатологический, клинический, клнннко-катачнеетнчсский, кликико-патопсихологический.
На основании полученных в ходе исследования данных была разработана типология денресеивно-наранондныч состояний при шизофрении. Путем анализа особенностей бредообраэовакня в картине острого чувственного бреда (острого нараноида), как неотъемлемой и доминирующей составляющей в структуре лепреесивно-пзраноидньгх психозов, выделено четыре их тэта. Было показано разнос прогностическое значение шпо логических варианюн депрессивно-параноидных состояний для течения шизофрении Установлено. что лспрсссшшо-нараноидныс состояния в тависнмосги от их психопатологического тина могут рлкшшплн в картине заболевания с разной нршрелненшпегию: не только н рачках рекуррентной формы шизофрении, но также при нрнетуиообраиеой и иристюобрашо-ирофедиеп тной се формах.
Данные, полученные н ходе анализа результатов психофарчакотеранин депрессивно-параноидных состоянии при шизофрении, позволили уточнить и обосновать наиболее) ффектнв1ше стратегии психофармакологического лечении лснрссснино-наранонлных состояния, а записи мости от типа и м пни ческой сущности собственно депресс нвно-n араиондных состояний, особенностей натлкииеза расстройств и формы течения шизофрении.
выводы.
1 Депрессивно-параноидные состояния. являясь коэологшгески неспецнфнчссхнмн психопатологическими образованиями, могут выступал, в качссгвс веду mero снмитомокомплскса в манифестных проявлениях шизофреническою заболевания и полностью определять его клиническую картину.
2, Структура депрессивно-параноидных состояний при шизофрении опрслсляется тремя составляющими этого снмитомокомплсксадепрессивным аффектом, проявлениями острого чувственного бреда, но типу острого иараионла и депрессивным содержанием (полным или частичным) бредовых расстройств.
2.1, Типология депрессивно-параноидных состояний определяется особенностями бредообрззоваиня в кар m не острого паранонда, характеризующего структуру синдромаС учетом обнаруженных различий выделено 4 тина депрессивно-параноидных состояний при шизофрении с доминированием брела восприятия (I тип) — с развитием наглядно-образного бреда воображения (11 тип): с симптомами ннтерпретвтнвного брела в картине бреда восприятия (HI тип) — со смешанным бредообризованнсм н с усложнением бредовых расстройств полиморфными психопатологическими расстройствами (IV тая).
3, Депрессивно-параноидные состояния при шизофрении не только психопатологически, но и клинически неоднородны и имеют разное диагностическое и прогностическое значения в картине заболевания,.
3.1. Депрессивно-параноидные состояния мотут возникать в рамках различных форм течения шизофрении. обнаруживая предгючтнтсл ытую клиническую взаимосвязь выделенных типологических вариантов с дальнейшей динамикой заболевания и его прогред неитт i остью: I тип депрессивно-параноидных состояний формируется преимущественно в динамике рекуррентной шизофренииII тип предпочтителен для приступообразной шьгзоф ренин с незначительной нрогреднентиоегыо, III тип имеет место при приступообразной динамике шизофрении с разной ирогреднейтпостьгоIV тип обнаруживается исключительно, а рамках нрнступообразно-прогреднен-пюго течения шизофрении 4 Среди клинических показателей до манифестно го этапа заболевания достоверно значимыми патогенетическим и и прогностическими факторами являются особенности личностного склада больных и явления нажитой реактивной лабильности, они обуславливают развитие разных тниов депрессивно-параноидных состояний при шизофрении и соответствуют их диагностическим критериям и прогнозу. 4. ГДоманнфестиый личностный склад больных дспресенвио-паранонднымн состояниями при шизофрении определяется разными по своим клиническим характеристикам шизоидными картинами с разным тю тяжссгн проявлений уровнем личностных свойств — от личностной акцентуации (при I типе) до психопатических (при П-Ш типах) и псевдопсихопатнчсскнх (прн III-]V тинах) состоянииони обнаруживают предпочтительную взаимосвязь с формированием разных типов манифестных депрессивно-параноидных психозов. 4.2-Явлення реактивной лабильности на доманифестном этапе депрессивно-параноидных состояний имеют качественно разные характеристики: от конституциональных до нажитых, и в совокупиостн с динамикой личностных свойств обнаруживают прямую диагностическую и прогностическую взаимосвязь между особенностями и степенью их выраженности и тяжестью типологических вариантов исследуемых депрессивно-параноидных психозов,.
5. Показатели социально-грудопой адаптации больных, определяемые после депрессивно-параноидных состояний, дополняют характеристику возникающих личностных изменений и отражают различия в прогностической значимости разных типов дел рссснвно-наранондных состояний при шизофрении.
5,1,Общими для исходов депрессивно-параноидных состояний всех типов является разная степень снижения творческой активности и продуктивности в работе с практически полной утратой способности к творческому и умственному труду и различным по выраженности снижением профессионального уровня с переходом на менее квалифицированную работу, 5.2 При разных типах депрессиино-параноидных состояний изменения социально-трудовых показателей было различным. При I типе уровень сопиально’трудопога статуса в течение заболевания у большинства больных сохранялся на прежнем уровне и лишь после повторных депрессивно' параноидны’ч состояний у половины больных наблюдалось его снижение. У больных с IV типом выраженное снижение социально-трудовых показателей отмечалось уже после первого депрессивнопараноидного приступа, а повторные состояния сопровождались полной утратой трудоспособности и ннвалнднзаиией больных. Больные со II и III типами по характеристике социально-трудового статуса занимали как бм промежуточное положение: у этих больных обнаруживалась сохранная трудоспособность после первых депрессивно-параноидных состояний и выраженное ее снижение после повторных психозов.
6. Разной степени негативных личностных изменений в ремиссиях после разных типов депрессивно-параноидных состояний при шизофрении соответствуют различия в состоянии когнитивных функций и уровня социально-личностного функционирования, составляющих основу содержания патопсихологического синдрома.
6.1 .Наиболее легкие изменения патопсихологических показателей обнаруживаются после I типа депрессивно-параноидного состояния, наиболее тяжелые, соответствующие картине шизофренического дефекта — мри IV типе. Больные со II и III типами по тяжести патопсихологического синдрома занимают как бы промежуточное положение: гго незначительной степени нарушения социально-личностных характеристик больные И тина сближаются с пациентами I типа депрессивно-параноидных состояний, а, но показателям степени нарушения когнитивной деятельности — с больными 111 и IV типовпри Ш типе депрессивно-параноидного состояния уровень снижения социально-личностных показателей больше соответствует аналогичным изменениям при IV nine.
7. Лечение депрессивно-параноидных состояний при шизофрении должно проводиться дифференцированно с учетом их типологического варианта и степени взаимосвязи бредовых расстройств с депрессивным аффектом. При лечении пациента с 1 и II типами депрессивно-параноидных состояний, где механизмы депрессивного бредообразовання и формирования острого чувственного бреда взаимосвязаны наиболее тесно, предпочтительной является комбинация типичных и/или атипичных нейролептиков выраженного шггнпсихотнчсского лсйсгвня с а1гтнлепрсссаитамн: при III и IV типах, где участие депрессивного аффекта в бредообразовании не столь выражено, степень эффективности указанных схем лечения снижается, и более предпочтительна монотсрапия типичными или атипичными нейролсшнкамн с выраженным aninпсихотическим действием,.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.
Депрессивно-параноидный психоз, впервые описанный еще Ё, Kraepclin (t899) как «дспрссси вно-бре довос помешательствок>, в об шел оэологн чес ком аспекте до последнего времени различными психиатрическими школами трактуется в са%юм широком диапазоне от варианта «единого эндогенного психозам до самостоятельной нозОМгичссуой формы (Пщтшюлуяос Т Ф., 1975), Одними исследователями депрессиню-параноидная шизофрения выделялась в качестве самостоятельной формы этого заболевания (БалашоваFITI-. 1965. Соколова В В., N70. Дзнвалдовский С. А. 1972. Мурталнбов Ш. А-, 1976, Аскаров A.A., 1977), другие относили Этот вариант болезни К циркулярной шизофрении (Зелена MC- 1964, Шаманнна В, М, 1966), третьи считали его этапом в развитии аффект нвно-онейроидного приступа (ГТанадопулос Т Ф., 1975). Ряд исследователей относили его к сложным структурным сими гомокомплексам с глубокой динамической взаимосвязью аффективных И параноидных расстройств и обязательными признаками бредовою нарушения сознания (Шаманнна D.M. 1966. Шахматова-Павлова И, В» 1966, Пападонулос ТФ. 1975, Паггадопулос Т Ф., Шахматова-Павлова И В, 1983), друтис считали, что он представляет собой не более чем простое сосуществование депрессивных и параноидных симптомов (Улезко А, В. 1973, Алхнмовэ Л. Н., 1978, Пчслнна А. Л., 1980), третьи подчеркивали, что для таких синдромов наиболее характерно преобладание бредовой и галлюцинаторной симптоматики над депрессивной (Нрышсв О.Ф., Рыбакова ТТ. 1988). Противоречивость полученных дапных и неоднозначность самого понятия «депрессивно-параноидный» свидетельствую! о недостаточной разработанности этой проблемы клинической психиатрии,.
В последние десятилетня депрессивно-параноидные состояния чаше всего рассматривались как один из предпочтительных синдромов рекуррентной (периодической) шизофрении наряду с онейроидной кататонией и циркулярными аффективными синдромами (Шаманнна В.М. (966. Шахматова-Павлова HB. 1966. Соколова ВВ., 1970). а их прогностическое значаще в ислам традиционно определялось как достаточно благоприятное.
Одиако предпринятые попытки дифференциации депрессивно' параноидных состояний ППахматова-Панлова ИВ. 1966. Паплдопулос Т Ф, 1975. Саки С. 1981) позволили говорить о возможности их развития и при более лрогреднентном течение болезни, Отсутствие адекватной типологии депрессивно-параноидных состояний и малой зучепноегь механизмов их формирования затрудняли оценку их места п динамике и исходе болезни в целом, нивелировало различия в нх прогностической оценке н выборе лечения. Все зги аспекты проблематики депрессивно-параноидных состояний при шизофрении нуждались в дальнейшей разработке, что и определило актуальность настоящего исследования. Актуальность и практическая значимость предпринятого изучения дспрссснвно-параиоидного синдрома связана с высоким риском суицидов в соответствующих группах больных (Кгаере1ш Е, 1913. 1'е1еп" и.Н., 197Е. Морозов 1. В, Шумский Н Г, 1998. Смулевич А. Б., 2003) н необходимостью выработки наиболее эффективной стратегии иенхофармакотерапнн.
Основной целью работы являлась клнннко-пснхоиатологическая днфференциання депрессия но-параноидных состояний при шизофрении для усовершенствования критериев нх диагностики, прогноза н обоснования оптимальных терапевтических подходов, Для достижения поставленной пели нами было обследовано 56 больных шизофренией, у которых в динамике заболевания имели место дегтрссснвно-паранондные состояния. В процессе выполнения рабош 29 паннентов (51.8%) были обследованы непосредственно в период их пребывания в стационаре клиники по поводу депрессивно-параноидного состояния. 27 пациентов (48.2%) были обследованы ретроспективно с использованием данных клинических историй болезни, амбулаторных историй болезни из ПН Д. катамиестнческнх сведений со слов бальных и нх родственников, а также врачебного катам нестическою обследования этих больных. Такой подход к отбору больных дал возможность не только изучить типологию депрессивнопараноидных состояний при шизофрсннн. но и способствовал определению основных тенденций течения подобных случаен.
В нашей работе мы руководствовались следующими критериями диагностики дспресс н вно-пареяа иди ых состояний, а исследование включались пациенты с обязательным наличием н картине депрссснвно-паранондиого состояния трех его составляющих — депрессивно* о циркулярного аффекта, острого чувственного брела, но типу острого паранонда и депрессивного содержания (полного или частичного) бредовых расстройств.
На основан и и полученных в ходе исследования данных была разработана типология депрессивно-параноидных состояний при шизофрении При анализе особенностей бредообраэования в картине острого чувственного бреда (острого паранонда) в структуре депрессивно-параноидных состояний было выделено четыре их типа с доминированием бреда восприятия (I тип) — с развитием наглядно-образного бреда воображения (II тип) — с элементами интерпретативною бреда в картине бреда воспрняшя (III тин) — со смешанным бредообразованием и с усложнением бредовых расстройств полиморфными психопатологическими нарушениями (IV тин).
Приведенные картины типологических вариантов депрессивно-параноидных состояний при шизофрении различаются не только по механизму брелообраэовання. но и отражают различный уровень генерализации расстройств в психозе и особенности их динамики.
При 1 типе (16 больных) в каршне острого паранонда практически в раиной мерс выступали бред инсценировки, ложные узнавании и бред особого символического значения. Эти компоненты бреда восприятия по-разному были представлены в своей интенсивности и степени завершенности расстройств, Но неизменным нх свойством была депрессивная тематика бредовых переживаний, соответствующая фабуле развившихся у больных бреда вины, самообвинений н’нлн греховности и иерескуторных идей осуждения, обвинения Поведение окружающих воспринималось как данность без анализа и сопоставления фактов, причин. Пациенты «видели» в поступках окружающих действия «преследователейи. сулей и палачей, вершащих «справедливое правосудие» пли исполняющих «справедливые приговоры», При этом пациенты были уверены, что они заслужили подобную кару своими «плохими» поступками на протяжении жизни, соглашались с фактом преследования и неотвратимостью наказания.
Содержание бредовых расстройств на всем протяжении дслресенвно-паранондного состояния I типа сохраняло постоянную н отчетливую связь с депрессивным аффектом и напрямую выIекаю из первичных идей виновности, греховности.
Дальнейшая динамика такого состояния могла развиваться, но 3 вариантам: с полным обратным развитием бреда восприятия — 18,75% (I вариант динамики), с нарастанием депрессивного брела и формированием нигилистических бредовых идей 31,25% (2 вариант динамики) или с развитием в картине описанного депрессивно-параноидного СОСТОЯНИЯ признаков острого синдрома психического автоматизма (Кандннското-Клсрамбо) — 50% (3 вариант динамики).
При 11 типе (12 больных) в картине острого наранонда элементы брела восприятия выступали и виде отдельных проявлений бреда ннспеннровкн и символическою значения, При этом наблюдались эпизоды рудиментарных идей воздействия извне и идсаторного автоматизма с периодическим ощущением управления мыслями. В содержании подспудных псрсскуторных идей присутствовали намеки на необычность происходящего, Завершение формирования депрессивно-параноидного состояния проходило с усилением бредового восприятия в виде симптомов «положительных» или «отрицательных» двойников либо бреда инсценировки, которые отражали содержание депрессивных идей осуждения. Последние становились, ведущими в картине депрессивно-параноидного состояния.
В дальнейшем происходила быстрая кристаллизация псрсскуторных идей, которые не всегда имели постоянную связь с депрессивным аффектом,.
Однако все персе куториыс переживания больные интерпретировали через призму своих прошлых проспи ков. вины перед близкими, хотя и тлились оправдать себя, обнаруживая «несогласие» с преследователями и обвинителями Обнаруживалась линия тенденция к расширенны вовлеченного и бредовое преследован не круга лнп — преследование в восприятии больных было направлено на их детей, близких, знакомых* их одноклассников.
Переход к наг. тялно-образному бреду воображения осуществлялся в условиях обострения тревожной ажитации, Но типу «озарения» и характеризовался ощущением «громадности» собствен ион вины. Пациентам внезапно становилось «очевидно», что из-за их грехов н «отвратительного поведения)» в мире происходят автокатастрофы, теракты и т. п. («из-за меня взорвались небоскребы в Нью-Йорке»). Подобные фантастические идеи виновности и осуждения сосуществовали с персекуторными идеями бытового содержания («соседка мстит»). Иногда переход к фантастическому бреду сопровождался кратковременной инверсией депрессивного аффекта в пню маниакальный При этом широко были представлены ложные узнавания я бред особою значения, который сочетался с бредом символическою значения.
При Ml типе <20 больных) в картине острого паранондя доминировали идем особого бредовою значения, идеи слежки со стороны незнакомых людей, персекуторные идеи, не имеющие непосредственной свази с депрессивным бредом измены, отравления, «подсиживания на работе» и т. п. Окружающая обстановка воспринималась «как испытания», «как театр». Симптомы брела ннснсннровки дополнялись бредовыми ложными узнаваниями: в окружающих пациенты «узнавали» сексуальных партнеров неверного мужа или «конкурентов» супруга по работе. Однако подобные проявлении были нератвернутымн н нестойкими. Бреда символического значения не наблюдалось, Сама фабула бредовых персеку торных идей носила характер предположений, была нестойкой, лишенной обоснования и убедительных доказательств. Нередко п картине паранонда отмечались транзнторные психические автоматизмы, чаще сексуальной тематики («преследователи от ннмают у меня желание к мужу»).
Выло характерно отсутствие обязательной взаимосвязи нсрсскугорных недеиресснвных переживаний с содержанием сверхценных и бредовых /депрессивных идей. При лом содержание депрессивных идей самообвинения, пины, осуждения выдвигалось больными в качестве «возможной"* но необязательной причины их преследования. По-прежнему обнаруживая убежденность в своей виновности, греховности, больные выдвигали их в качестве объяснения предполагаемых причин организованной ш ними «слежкн», хотя наглядных подтверждений этого не находили.
Таким образом, в структуре острого параной да переему торный характер бредовых идей не имел депрессивного содержания, но тесно переплетался в интерпретации больных с тематикой депрессивных, но содержанию идей осуждения, виновности, самообвинении, хотя и не сливался с ними полностью.
При [V типе {Я больных) признаки острого нараноида, как правило, были представлены достаточно фрагментарными проявлениями бреда восприятия. В его Картине почти одновременно развивались элементы синдрома Кандинского-Клерамбо — императивные «голоса», приказывающие больным совершать «плохие» поступки — убивать людей и т. п. При этом пациенты боялись «кары» за невыполнение их приказов. Все это происходило на фоне выраженной деперсонализации, нередко доходящей до бредового уровня. Значительное место в состоянии занимал бред инснснировкн и ложных утнаваний фантастического содержания. По мере развития состояния у части пациентов появлялись элементы нигилистического бреда, брел фантастической инсценировки сочетался с бредом преследования обыденного содержания Пациенты ощущали нереальность окружающей обстановки, говорили, что «вокруг люди из параллельных миров», но в то же время нс узнавали своих близких, знакомых, Как привило, бредовые плен имели сугубо лсирсесивный характер и сосуществовали с приземленной фабулой псрсскуториых идей Был характерен высокий удельный все в структуре синдрома депрессивного бреда, идей вины «перед всем миром», который порой сочетался с другими бредовыми расстройствами, не мере плешка, с ними по фабуле. Депрессивные идеи осуждения, обвинения, никчемное тн отличались выраженной масштабностью, громадностью, тенденцией к фантастичности содержания вплоть до идей вееобшей гибели по вине самих больных.
Описанное состояние у часги пациентов доходило до явлений оииризмаотмечались кат атонические проявления, которые, однако, были непостоянными, лабильными и, как и другие психопатологические проявления, фрагментарными.
Описанные полиморфизм и генерализация психопатологических проявлений и многофабульность бредовых переживаний, нередко не взаимодействующих между собой по тематике, отражали выраженную остроту состояния больных на этом этане динамики депрессивно-параноидного психоза и сопровождались последующей полной или частичной амнезией психотических переживаний,.
Проведенное исследование позволило установить ряд общих закономерностей, присущих течению шизофрении, манифестирующей депрессивно-параноидными состояниями Оказалось, что последующее за депрессивно-параноидным психозом течение заболевания может принимал, различные формы с разной степенью прогреднеитиосги процесса — по типу динамики рекуррентной формы шизофрении, приступообразной формы шизофрении с незначительной прогрелнентностью или же приступообразно-ггрогредиеигной шизофрсни и.
В ходе изучения патогенетических условий, при которых заболевание впервые манифестирует депрессивно-параноидными состояниями, было показано значение таких факторов, как личностный склад больных, предшествующие психозу экзогенные вредности, а также различные особенности доманнфсстного периода.
При I типе дспресс н вноп a pa и о и д н ыя состояний подавляющее большинство паннентов (15 человек 93,75%) изначально относилось к сенситивным шизоидам Для них были характерны малая общительность, послушность, отсутствие глубоких привязанностей, зависимость от опеки взрослых, но в «о же время повышенная чувствительность к мнению окружающих, обидчивость, ранимость.
При II типе дспрессивноп аракоидиых состояний все 12 пациентов (100%) относились к так называемым пассивным шизоидам Их личностные особенности на доманнфсстном зтапе характеризовались снижением пенхн’теской активности. слабостью контактов, выраженной и нтраиертнрован я остью.
При 111 тине дснрссснвно-паранонлных состояний 16 наннезггов (80%) относились к шизоидам с психастеническими особенностями и чертами тревожной мнительности Для них были характерны робость, незаметность среди сверстников, стеснительность, повышенная мнительность и чувствительность к проблемам окружающих.
При IV nine депрессивно-параноидных состояний вес 8 паннентов (100%) относились к дефицит арным шизоидам. Они были эмоционально тусклыми, чрезмерно послушными, пассивными в жизни, как бы с неуверенностью в себе, производили впечатление отстающих в развитии.
Таким образом, в характеристике ломан нфеспюго личностного склада имело место отчетливое нарастание глубины личностных аномалий от I к IV типам депрессивно-параноидных состояний. Они формировались на уровне акцептуации при I типе депрессивно-параноидных состояний, на психопатическом уровне (при II к 111 типах) и на уровне пссвдонснхоиатин (при IV типе), что соотносилось со степенью н глубиной психопатологических, в том числе острых бредовых расстройств в структуре соответствующих типов депрессивно-параноидных состояний.
В доманкфестиом периоде заболевания у большинства больных обнаруживались явления так называемой реактивной лабильности Она наблюдалась у 75.2% вссх обследуемых больных, но была различной по представленности в картине доманнфестного этапа разных типов депрессивно-параноидных состоянии Было обнаружено, что с увеличением тяжести н глубины личностных расстройств нарастали и частота проявлений, и нажигой характер реактивной лабильности в доманнфсстноч периоде. Гак, при I тине дсирсесивно-параиоилных состояний реактивная лабнлыюсть на доманнфсстном этапе имела место более чем у половины больных (в 9 случаях — 56,25%). По мере психопатологического «утяжеления» типа депрессивно-параноидных состояний частота реактивной лабильносгн в целом нарастала — при [1 тине она наблюдалась уже в 10 слу чаях (83,3%), при III типе — в 14 случаях (70%). при IV тине — во всех 8 случаях (100%). При тгом наблюдалась различная степень се выраженное! и при 1 тнпе лсирсеснвнскпаранонлных состояний реактивная лабильность на до. чаннфестном папе проявлялась и виде незначительных кратковременных изменений настроения, которые не носили характера очерченных, хотя н ситуационно обусловленных, депрессивных состояний, и больше соответствовали конституционально обусловленным свойствам акцентуированной личности. При II, III и IV типах реактивная лабнлыюсть все более принимало характер нажитой, ее проявления достигали уровня очерченных во времени реактивных депрессий. При этом явлений аутохтонной аффективной лабильности на доманнфсстном зтапе заболевания у этих больных не наблюдалось ни в одном случае. Однако для динамики типических проявлений на доманнфестном этапе заболевания при I типе дспрссснвно-нараиондных состояний была характерна первая манифестация заболевания по тину эндогенной депрессии, хотя и реактивно спровоцированной, то есть была налицо динамика в сторону «эндогеинзацни» картины депрессий,.
Это подтверждается и тем. что частота экзогенной (в том чистс психогенной) проюкаинн. предшествующей первой манифестации депрессивно-параноидных состояний пыла явно ниже, чем частота реактивной лабильности на домаиифестшм лапе — при ратных тинах депрессивно-параноидного состояния эндогенный характер развития нх проявлений обнаруживался только в пределах более или менее половины случаев, причем с наименьшей частотой экзогенная провокация депрессивно-параноидного состояния наблюдалась при I его типе.
Таким образом, оценивая в совокупности личностные свойства и нх динамику на домлннфестном лапе заболевания, протекающего с формированием в его динамике ратных типов депрессивно-параноидных состояний, различающихся по тяжести и глубине психопатологических расстройств, можно отмстить во всех случаях подспудную субклнннческую динамику доманнфесгных проявлений, которая находила выражение в особенностях личностного постпроцсссуадьного склада. явлениях приобретенной реактивной лабильности с тенденцией к ее углублению с последующей «зндогеннзаиней» аффективных расстройств и все более иутохтонным механизмом нх манифестации. Более явно такая подспудная латентная динамика доманнфесгных проявлений представлена при III н IV типах депрессивно-параноидных состояний, когда более очевидной была прогрелнентная динамика клинических проявлений, которая обнаруживалась уже в ремиссиях по миновании депрессивно-параноидных состояний.
В целом же констатация такой латентной динамики проявлений в доманифсстном периоде заболевания позволяет рассматривать параметры домаинфестното этапа в качестве диагностических и прогностических показателей оценки заболевания,.
Для уточнения дифференциально-диагностических и прогностических критериев депрессивно-параноидных состояний были также использованы данные, полученные в ходе изучен ия психопатологии и клиники депрессивно-параноидных психозов, включая клинические особенности предшествующего им периода, а также последующего течения заболевания,.
Установлено, что наибольшей прогностической информативностью обладают данные о психопатологической структуре депрессивно-парвнондного психоза. Оказалось, что aces пациентов с I типом депрееенвно-наранондных состояний в картине заболевания правомерно рассматривай" в рамках рекуррентноП шнтофренни: всех пациентов со II типом н 12 паинептов (60%) с III типом — в рамках приступообразной шизофрении с незначительной нрогреднентносiью, а 8 пациентов (40%) с III типом и всех пациентов с IV типом — в рамках прнстуиообразно-прогрслнснтной шизофрении,.
Важное диагностическое и прогностическое значение также имеют характеристики ремиссий после депрессивно-параноидных состояний различного типа При I типе депрессивно-параноидных состояний личностные изменения, как правило, были неглубоки и в основном Исчерпывались явлен ними детей и тайней личности. Дальнейшее течение заболевания при этом в значительной части случаев протекало без усложнения расстройств в повторных депрессивно-параноидных приступах, которые протекали ею топу «клише» и не сопровождалось существенным утяжелением личностной динамики. После депрессивно-параноидных состояний It тина, ремиссия, как правило, была неполной, протекала с явным заострением ломаннфесшых личностных свойств, у части пациентов в картине ремиссии наблюдались отчетливые явления нажитой аффективной лабильности. При 111 типе дспреесиино-нараноидных состояний в ремиссиях наблюдались отчетливые негативные личностные изменения, которые характеризовались нарастанием пассивности и утратой психической активности. Одновременно выявлялись диффузная подозрительность, недоверчивость и формировались явления нажитой аффективной лабильности. Ремиссии после депрессивно-параноидных состояний IV типа сопровождались более глубокими негативными изменениями личностных черт, сужением крута знакомств и интересов, а также признаками аффективной лабильности вплоть до ннклотимных расстройств. В ее картине как правило, сохранялись остаточные рудиментарные плен отношения н преследования, Все это говорит о том. что качество ремиссий последовательно ухудшалось по мере перехода ог [ типа депрессивно* параноидных состояний к IV типу.
О степени тяжести личностных изменений, которые оставляли после себя депрессивно-параноидные состояния, также свидетельствовали показатели социально-1 руд оного статуса больных в динамике (все показатели оценивались до и после депресспвно-паранондоых нрнсгунов}.
Однако выяснилось, что реальное снижение социально-трудовой адаптации в течение заболевания было более выраженным, чем это можно было бы ожидать на основе анализа влияния на нее только депрессивно-паранонлных приступов Анализ воздействия h? i сопнадыю-трудовую адаптацию приступов иной (отличной от депрессннно-паранондной) структуры выявил, что их влияние на показатели профессионального статуса больных было более значительным, что и определяло более тяжелый Прогноз заболевания в разных группах больных, Так. re больные с I и III шпамн депрессивно-параноидных состояний, которые в динамике заболевания были вынуждены оставить работу, перенесли наряду с депрессивно-параноидными состояниями дспрссснвно-галлюнниаторно-брсдовыс приступы, именно после которых они в основном и переходили на неквалифицированную работу, а потом и вовсе переводились на II группу инвалидности, Больные со II типом депрессивно-параноидных состояний переходили на неквалифицированную работу или даже оставляли работу только после перенесенных ими онейрондно-кататоинчсскнх приступов, Все больные с депрессивно-параноидным состоянием IV tuna, у которых наблюдалось максимальное снижение показателей социально-трудовой адаптации, перенесли помимо депрессивно-параноидных еше либо смешанное аффективно-бредовое, либо маниакально-бредовое состояние, после которых они переходили на неквалифицированную работу или вовсе становились безработными.
Отсюда можно заключить, что у тех больных, у которых имелись в динамике заболевания помимо депрессивно-параноидных приступы мной структуры, степень снижении социально-трудовой адаптации была более значительной. чем у больных с исключительно депрессивно-параноидными приступами.
В целом, при I типе депрессивно-параноидных состояний перед первой манифссгацней заболевания I нацистка (6,25%) занималась творческим трудом, 2 (12,5%) — умственным Трудом, 7 (43,75%) — квалифицированным трудом, й (37,5%) — учились в средних и высших учебных заведениях. На момент окончания наблюдения I шшиеитка (6.25%) продолжала заниматься умственным трудом, б (37,5%) — квалифицированным трудом, б (37,5%) переходили на неквалифицированный труд н только 3 (18,75%) — не работали,.
При II типе депресснвио-паранондных состояний в целом, но группе перед первой манифестацией заболевания 2 пациента (16,7%) занимались умственным трудом, 6 (50%) — квалифицированным трудом, 4 (33.3%) -учились в средних и высших учебных заведениях На момент окончания наблюдения только зреть больных (4 пациента — 33,3%) занимались квалифицированным трудом, chic греть (4 нациста — 33.3%) -неквалифицированным трудом и последняя греть (4 пациент 333%) — не работали вовсе.
При Ш типе депрессивно-параноидных состояний в целом по группе перед первой манифестацией заболевания Й пациентов (30%) занимались творческим трудом. 2 (10%) — умственным трудом, 4 (20%) -квалифицированным трудом, 8 (40%) — учились в средних и высших учебных заведениях, На момент окончания наблюдения только 4 нацисткп (20%) занимались квалифицированным трудом. 10 больных (50%) выполняли неквалифицированную работу, еще 4 (20%) — не работали вовсе, з у 2 больных (10%) была оформлена IE ipynrta инвалидности.
При IV типе депрессивно-параноидных состояний прогноз заболевания по социально-трудовым показателям был наиболее неблагоприятным. В целом по группе перед первой манифестацией заболевания 2 пинией? ки (25%) занимались умственным трудом, 4 (50%) — квалифицированным трудом, 2 (25%) — учились в средних и высших учебных заведениях. На момент окончания наблюдения б пациенток (75%) не работали новее, а у 2 (25%) была оформлена I] группа инвалидности.
В петом, при оценке социально-трудового прогноза заболевания у всех бальных обращала на себя внимание почт полная потеря нх способности к творческому и умственному труду (все 7 пациентов, занятых творческих трудом и 7 из 8 пациентов, занятых умственным трудом, к моменту окончания наблюдения перешли на менее квалифицированную работу). С другой стороны, если при I типе депрессивно-параноидных состояний значительная часть пациентов сохраняла навыки квалифицированного труда либо профессионально снижалась лишь незначительно, переходя на неквалифицированный труд, to при II. Ill и IV типах большинство пациентов переходили на неквалифицированный труд, многие больные переставали работать либо даже вынуждены были оформлять И группу инвалидности.
Приведенные клинические данные о разной ирогреднеипюсто заболевания в группах больных, составленных гю основному типу депрессивно-параноидных состояний в его картине, и о различиях личностных негативных изменений, дифференцированных по особенностям и степени тяжести, подтверждают и данные об особенностях патопсихологического синдрома у больных в разных группах. У всех исследованных больных были подтверждены присущие шизофрении особенности личности, что проявилось в снижении избирательности познавательной деятельности на основе факторов социального опыта, в снижении социальной регуляции, снижении инициативного общения и эмоционального реагирования, то есть основных компонентов п вто псих ©-логического синдрома, специфичного для шизофренической личностной патологии.
Также для всех групп больных наиболее характерным был тюле зависимый когнитивный (познавательный) ciilu. Можно предположить, что этот стиль связан с чувственно-образным характером бредообраэовання, ¡-нескольку при наличии в структуре бреда элементов ншсрлрсгацнн (IM тон депресенвно-иараноилных состояний) обнаружен смешанный познавательный стнль.
Основные различия между сопоставляемыми группами больных выявились как по уровню когнитивных процессов* так и, но параметрам социально-личностных характеристик, Наиболее благоприятной по степени выраженности психических личностных изменений была I группа больных* где картина депрессивно-параноидного состояния определялась бредом восприятия в картине наранонла и деирессинной окраской бредовых переживаний. Наибольшее снижение показателей наблюдалось в 4 группе больных со смешанным бредообразованнсм и полиморфизмом психопатологических расстройств в структуре депрессивно-параноидного состояния. Грубые изменения психической деятельности и личности больных свидетельствован! о наличии у них ш н юф ре н и чес ко го дефекта.
По выраженности и глубине расстройств к больным 4 группы были близки больные 3 группы, у которых картину лспрсссиино-паранондного состояния определяли проявления параноида. структура которого включала в себя бред восприятия и элементы интерпретации Больные с фантастическим видоизменением бреда восприятия в картине параноида (2 группа) по показателям когнитивной деятельности (полезавнеимый когнитивный стиль со снижением обобщения и формально-логического мышления) приближались к обеим «неблагоприятным» группам О и 4). а по социально-личностным патопсихологическим характеристикам (нерезкое снижение психической активности, инициативы, недостаточная продуктивность и замедление темпа деятельности) — к относительно благоприятной 1 группе,.
Таким образом, анализ данных патопсихологического обследования также показал различную тяжесть заболевания и его разную прогностическую оценку при разных тинах депрессивно-параноидных состояний, формирующихся в ли нам икс заболевания, что подтверждало различную степень негативных личностных изменений У больных с [ и И типами депрессивно-параноидных состояний в картине заболевания отчетливые негативные изменения отсутствовали или были выражены умеренно, тогда как у больных с III н IV типами они присутствовали н значительной степени выраженности.
На основании полученных данных можно сделать вывод, что для диагностики и более точного прогноза дальнейшей динамики и тяжести заболевания, манифестирующего депрессивно-параноидными состояниями правомерно учитывать особенности психопатологической структуры депрессивно-параноидного психоза (его тин), личностные и клинические характеристики доманифесшого пернача и качество ремиссий после каждого из перенесенных приступов. Взятые в отдельности, зтн факторы имеют лишь относительную ценность, однако в случае комплексной оценки их диагностическое и прогностическое значение возрастает.
Предложенная в работе типологическая дифференциация депрессивно-параноидных состояний и определение прогностической роли и места выделенных типологических вариантов синдрома в систематике форм течения шизофрении позволили проанализировать и обосновать оптимальный выбор схем пснхофармакотераинн, наиболее адекватных психопатологической структуре разных типов депрессивно-параноидных состояний. Установленные разный патокинсз расстройств в картине депрессивно-параноидных состояний в зависимости от типа и разная степень взаимосвязи аффективных (депрессивных) и бредовых симптомов в их структуре стали основными показаниями к выбору и оптимизации методов лечения депрессивно-параноидных состояний и выработке рекомендаций к их назначению Анализ эффективности используемых И схем лечения денресснвно-паранондных состояний показал, что при 1 и II типах синдрома, в структуре которых бредообрззование тесно взаимосвязано с депрессивным аффектом, наиболее эффективными (а 87,5−100% случаев) показали себя схемы лечения, включающие типичные и атипичные ант ипеихотикн (стелаэмн, галонеридол, рнсполепк тнпрскса, лепонске) и большие внтиленрессанты (амнтрнптнлии, янифраннл, лудиомил. пакенл). В структуре Ш и IV типов л спрсссив н о — п ар ан оидных состояний, где бредообраэованне было более независимым от депрессивного аффекта, наиболее оптимальными (в 50−100%) были схемы лечения только нейролептиками аитнгтсихогнческого действия (в виде ионотерапии или их сочетания).
