Этнокультуральные особенности клинической феноменологии невротических расстройств и специфика защитных психологических механизмов (на примере сравнения удмуртской и русской субпопуляций)

Проблема невротических расстройств приобретает всё более актуальное значение в связи с высоким распространением невротических расстройств и тенденцией к неуклонному росту. По данным ВОЗ невротические расстройства обнаруживаются у 10% населения развитых стран мира. Эффективность комплексного лечения, включающего психотерапию, по данным различных авторов, при невротических расстройствах не превышает 55 -75%, при этом у 14 — 15% больных отмечается отсутствие положительного эффекта психотерапии (Абабков В.А., 1992; Кондаков B.C., Кошутина Е. И., Соколов O.A., 2000).

С позиций современных научных представлений уровень психического здоровья человека зависит от множества культуральных факторов. Этнокультуральное своеобразие каждого народа, отражённое в индивидуальной психологии его представлений, влияет на клинические особенности протекания психических расстройств, характер личностных реакций в стрессовых ситуациях, формы психологической защиты и эффективность определённых видов психотерапии (Кондратьев Ф.В., 1994; Положий Б. С. 1995, 1996, 1997; Таукенова Л. М. 1995; Лекомцев В. Т., 1997, 2000; Менделевич В. Д., 1997; Кондаков B.C. 1996, 2000; Кондаков B.C., Кошутина Е. И., Соколов O.A., 2000; Чуркин A.A., 1997; Козлов А. Б., 2001; Колотилин Г. Ф., 2000).

Важнейшими формами адаптационных процессов и реагирования индивидов на стрессовые ситуации являются внутренняя картина болезни, механизмы совладания (копинг-поведение) и механизмы психологической защиты (Ташлыков В.А., 1992; Власенко В. И., 1997; Вассерман Л. И. с соавт., 1999; Таукенова Л. М., 1995; Штрахова A.B., 1997; Ялтонский В. М., 1995; Истомин С. Л., 1998; Heim Е., 1988; Vaillant G.E., 1994). Являясь составной частью индивидуального опыта, адаптационные механизмы проявляются в виде неосознаваемых (механизмы психологической защиты) и полностью или частично осознаваемыми (отношение к болезни, копинг-поведение) стилей, стратегий и стереотипов, направленных на сохранение «Я" — образа, ослабление психического дискомфорта с устранением ситуации психологической угрозы. Способы адаптации больных невротическими расстройствами во многом обусловливаются культуральными факторами.

Этнокультуральные исследования психического здоровья в настоящее время являются одними из наиболее актуальных и перспективных направлений в социальной психиатрии, эпидемиологии психических расстройств, клинической психологии. Это обусловлено всё ещё недостаточным пониманием роли этнокультуральных факторов (факторов внешней среды) в формировании и развитии невротических расстройств (Кондаков B.C., 2001).

Таким образом, научная и практическая неразработанность проблемы феноменологии клинических, психологических признаков невротических расстройств и адаптационных процессов с точки зрения этнокультуральной психиатрии и психологии и несомненная медико-социальная потребность в объективной информации по указанной теме определяют актуальность проведенного исследования. Данное исследование поможет углубить понимание синдромогенеза невротических расстройств, которые не могут быть решены чисто клиническим путём, изучить клинические, социальные и этнокультуральные факторы, влияющие на способы адаптации больных невротическими расстройствами, что необходимо для научного планирования медицинской помощи, поисков путей и форм её построения.

Цель и задачи исследования

Общей целью настоящей работы являлось определение этнокультуральных особенностей клинической феноменологии невротических расстройств и специфики защитных психологических механизмов на примере сравнения удмуртской и русской субпопуляций.

Задачами исследования были:

1. Выявление и описание клинических особенностей больных с невротическими расстройствами разных национальностей (на примере удмуртской и русской субпопуляций).

2. Изучение механизмов психологической защиты у исследуемых больных.

3. Исследование структуры копинг-поведения у пациентов с невротическими расстройствами русской и удмуртской субпопуляций.

4. Определение структуры внутренней картины болезни и уровня субъективного контроля у исследуемых больных.

5. Разработка практических рекомендаций по улучшению качества этнокультурального подхода к лечению и профилактике невротических расстройств у лиц удмуртской и русской национальностей.

Научная новизна исследования. Впервые выявлены этнокультуральные особенности клинической структуры наиболее часто встречаемых синдромов у больных с невротическими расстройствами. Установлены различия в отношении к болезни у пациентов с невротическими расстройствами русской и удмуртской национальности. Показано, что половые различия играют существенную роль в формировании защитных психологических механизмовустановлен факт наличия этнокультуральных особенностей копинг-поведения в поведенческой, эмоциональной и когнитивной сферах у указанного контингента больных. Выявлено, что пациенты разных нозологических групп отличаются характером и степенью выраженности защитных и копинг-механизмов. Определены основные направления дифференцированных программ медико-психологической помощи с учетом этнокультуральных особенностей больных с невротическими расстройствами.

Практическая ценность работы. В результате проведенного исследования обоснован факт влияния этнокультуральной специфики на клинику, механизмы психологической защиты, внутреннюю картину болезни и копинг-поведение больных с невротическими расстройствами разных национальностей, что целесообразно учитывать в диагностической, психотерапевтической и превентивной работе врачей психиатрических стационаров и внебольничной сети.

Проведенная работа расширила перспективы улучшения психического здоровья населения Удмуртии. Представленные в работе рекомендации, могут быть использованы при решении психопрофилактических, психокоррекционных, прогностических задач в работе врачей, медицинских психологов, педагогов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая структура невротических синдромов пациентов разных этнических субпопуляций имеет специфические различия.

2. Больные разных нозологических групп статистически достоверно отличаются характером и степенью выраженности защитных и копинг-механизмов.

3. Отмечаются этнокультуральные особенности защитных психологических механизмов и внутренней картины болезни у обследованных пациентов.

4. Половые различия больных с невротическими расстройствами играют существенную роль, в формировании защитных психологических механизмов.

5. Существенные различия у пациентов разных этнических групп определяются по стилю воспитания, ролевым позициям супругов, числу детей в семье и формам выражения религиозных убеждений.

6. Выявленные этнокультуральные особенности больных с невротическими расстройствами требуют разработки культурально ориентированной программы психотерапевтической помощи.

Внедрение в практику. Результаты исследования нашли практическое применение в Республиканской клинической психиатрической больнице Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

Полученные данные об этнокультуральных особенностях больных с невротическими расстройствами русской и удмуртской национальностей и их защитных механизмов используются в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Ижевской государственной медицинской академии, кафедры медицинской и общей психологии Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Основные положения и результаты исследования доложены па межвузовских конференциях молодых ученых (Ижевск, 2001;2002 гг.), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии» (Чебоксары, 2002 г.), межрегиональной конференции, посвященной 70-летию Первой Республиканской психоневрологической больницы МЗ УР (Можга, 2003 г.), на заседании проблемной комиссии по психиатрии, наркологии и медицинской психологии Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 2003 г.), на заседании проблемно-предметной комиссии по психиатрии, наркологии, медицинской психологии и социологии Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2003 г.).

ВЫВОДЫ.

1. Клиническая структура невротических расстройств больных разных этнических субпопуляций имеет достоверные различия. Пациенты удмуртской субпопуляции характеризуются преобладанием гиподинамических расстройств в структуре депрессивного синдрома (р<0,05), астении с чувством собственной интеллектуальной несостоятельности (р<0,05), пролонгированных депрессивных реакций и расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (р<0,05), выраженной склонностью к аутично-депрессивным и аутоагрессивным реакциям (р<0,001) и наличием практически постоянно повышенной тревожности (р<0,01). У больных русской субпопуляции выше удельный вес кратковременных депрессивных реакций (р<0,025), депрессии с элементами дисфории (р<0,05) — раздражительности, вспыльчивости и чувства внутреннего напряжения в структуре астенического синдрома (р<0,05) — экспрессивных реакций (р<0,001) и ситуационно обусловленной тревожности (р<0,01).

2. Пациенты разных нозологических групп статистически достоверно различаются характером и степенью выраженности защитных и копинг-механизмов. Дистимия характеризуется наиболее высокими значениями по шкалам регресса и проекции (р<0,05). При тревожных расстройствах определяются наименее интенсивное применение всех видов психологических защит (р<0,05), частое использование адаптивных поведенческих (р<0,05) и когнитивных (р<0,05) механизмов совладания, в эмоциональной сфере подавления эмоций (р<0,05). Копинг-механизм «Установка собственной ценности» встречается лишь при тревожных расстройствах (р<0,01). У больных с реакцией на тяжелый стресс и расстройством адаптации установлено более частое применение механизма реактивных образований (р<0,05) и неконструктивных копинг-стратегий в поведенческой сфере (р<0,05). Особенностью соматоформных расстройств являются наиболее напряженные механизмы психологической защиты (р<0,05), достоверно большее использование эгоцентрического компонента (р<0,05) и отсутствие сенситивного радикала в структуре смешанных типов внутренней картины болезни (р<0,05). Для неврастении типично наименее интенсивное применение регресса и проекции (р<0,05) и преобладание механизма интеллектуализации (р<0,05).

3. Защитные психологические механизмы и внутренняя картина болезни существенно отличаются у больных разных национальностей. Представители удмуртской субпопуляции наиболее часто используют сенситивный радикал во внутренней картине болезни (р<0,025), копинг-стратегию «религиозность» в когнитивной сфере (р<0,01), неадаптивные поведенческие и эмоциональные («самообвинение» (р<0,05)) механизмы совладания. Кроме того, по данным исследования уровня субъективного контроля больные удмуртской субпопуляции придают меньшую ценность своему здоровью (р<0,025). Пациенты русской субпопуляции, в отличие от удмуртской, достоверно чаще применяют интрапсихические компоненты в отношении к болезни (р<0,025), адаптивные поведенческие копинг-стратегии (р<0,05) и относительно конструктивные механизмы совладания в когнитивной («придача смысла» и «относительность» (р<0,05)) и эмоциональной («эмоциональная разрядка») сферах (р<0,05).

4. Половые различия больных с невротическими расстройствами играют существенную роль в формировании защитных психологических механизмов. У мужчин преобладают компоненты с пнтрапсихической направленностью дезадаптивного поведения во внутренней картине болезни (р<0,05), отсутствует эгоцентрический радикал в отношении к болезни (р<0,05). Они достоверно чаще используют интеллектуализацию (р<0,001), дезадаптивные эмоциональные (р<0,01) и относительно адаптивные поведенческие (р<0,01) копингстратегии, конструктивные механизмы совладания в когнитивной сфере (среди них «проблемный анализ» (р<0,001)). Для женщин, по сравнению с мужчинами, характерными в отношении к болезни являются компоненты с интерпсихической направленностью реагирования на болезнь (р<0,05). Они активнее применяют регресс (р<0,01), дезадаптивные механизмы совладания в поведенческой (р<0,025) и когнитивной областях (р<0,05) и относительно конструктивные эмоциональные (р<0,01) копинг-механизмы. Из конструктивных копинг-стратегий в эмоциональной сфере женщины чаще выражают протест, а мужчины — оптимизм (р<0,025).

5. Больным удмуртской субпопуляции свойственен достоверно больший удельный вес лиц, соблюдающих все религиозные каноны или исповедующих религиозный синкретизм (р<0,05), достоверно большее число ортодоксальных патриархальных семей с доминированием мужа (р<0,001), семей с двумя детьми (р<0,05) и подчиненным отношением к родителям и старшим (р<0,01), преобладанием воспитания по типу беспрекословного подчинения старшим (р<0,025). Для пациентов русской субпопуляции характерно партнерство в семейных отношениях с тенденцией к доминированию жены, отсутствие подчиненного отношения к старшим (р<0,05), меньшее количество детей в семьях (р<0,05) и большее число лиц, обращающихся к религии лишь в критических жизненных ситуациях.

6. На основании выявленных этнокультуральных особенностей выделены два этапа психотерапии пациентов с невротическими расстройствами удмуртской национальности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

В результате проведенного исследования были установлены различия в адаптационных процессах и реагировании больных с невротическими расстройствами удмуртской и русской субпопуляций с разными нозологическими формами на стрессовые ситуации. Это подтверждало данные Власенко В. И. (1997) о том, что психологическая защитная система формируется в онтогенезе параллельно с развитием индивидуального семантического пространства под влиянием семейной и общественной социализации.

Были выявлены различия в клинической структуре невротических расстройств среди больных разных этнических субпопуляций. Пациенты финно-угорской группы характеризовались преобладанием гиподинампческих расстройств в структуре депрессивного синдрома, астении с чувством собственной интеллектуальной несостоятельности и пессимистическими оценками, пролонгированных депрессивных реакций и реакций адаптации с преобладанием нарушения других эмоций. Тревожные расстройства у больных финно-угорской группы характеризовались в 4 раза большей, по сравнению с пациентами-славянами, частотой таких неспецифических симптомов, как чрезмерные реакции на неожиданные ситуации, пугливость, трудности сосредоточения в связи с тревогой. У больных славянской национальности оказался выше удельный вес кратковременных депрессивных реакций, депрессии с элементами дисфории и раздражительности, вспыльчивости, придирчивости и чувства внутреннего напряжения в структуре астенического синдрома. Пациенты славянской группы в 3 раза чаще отмечали у себя такие симптомы напряжения, как суетливость, неспособность расслабиться, чувство взвинченности, психического напряжения. Синдром панических атак в 2 раза чаще встречался у представителей русской национальности.

У пациентов обеих национальностей была отмечена полиморфная картина вырабатывавшегося личностью отношения к своему заболеванию. Больные невротическими расстройствами выявили как чистые, так и смешанные формы внутренней картины болезни, однако последние встречались больше. В структуре смешанных типов отношения к болезни значительно преобладали радикалы дезадаптивного поведения, нарушавшие адаптацию во внешнем мире с изменением системы отношений личности. У пациентов удмуртской национальности достоверно чаще, чем у русских больных, среди чистых типов внутренней картины болезни встречались адаптивные варианты, в структуре смешанных типов достоверно чаще выявлялся сенситивный радикал. У больных славянской национальности достоверно больше выявлялись смешанные типы отношения к болезни с преобладанием вариантов с интрапсихической направленностью. По структуре и выраженности использования механизмов психологической защиты пациенты с невротическими расстройствами практически не отличались. Они наиболее интенсивно применяли такие защитные механизмы, как регресс н проекция. Общая напряженность психологических защит положительно коррелировала у них со всеми типами психологических защит, что свидетельствовало о том, что в своей основе все защитные механизмы выполняли функцию защиты «Я» и в соответствии с этим могли быть объединены в общую защиту «Я» (Вассерман Л.И. с соавт., 1999). Значительные различия были установлены в применении механизмов совладания у пациентов изучаемых этнических групп. Пациенты русской национальности достоверно чаще использовали адаптивные копинг-механизмы в поведенческой сфере, удмурты относительно чаще применяли неадаптивные поведенческие копинг-стратегии. В эмоциональной сфере пациенты удмуртской национальности достоверно реже использовали относительно адаптивные варианты копинг-поведения, среди них — «эмоциональная разрядка" — среди неконструктивных эмоциональных копинг-стратегий больными удмуртской национальности достоверно чаще применялся такой механизм совладания, как «самообвинение». В когнитивной сфере достоверные различия были установлены по частоте применения отдельных вариантов относительно конструктивных копинг-стратегий: русские больные больше применяли такие когнитивные механизмы, как «придача смысла» и «относительность" — пациенты удмуртской национальности чаще прибегали к «религиозности». При исследовании уровня субъективного контроля было обнаружено, что усредненные показатели шкал общей интернальности, достижений, неудач, семейных и производственных отношений у пациентов русской и удмуртской национальностей были экстернальными, то есть больные невротическими расстройствами имели широкий круг сфер повышенной личностной уязвимости к средовым воздействиям, достоверно отличаясь друг от друга лишь по шкале «здоровье и болезнь», по которой у русских больных определялись более высокие показатели.

В процессе исследования были установлены различия в зависимости от пола. У мужчин достоверно чаще выявлялись адаптивные чистые типы, среди смешанных вариантов внутренней картины болезни преобладали компоненты с интрапсихической направленностью дезадаптивного поведенияэгоцентрический компонент у мужчин не выявлялся. У женщин, страдавших невротическими расстройствами, в структуре смешанных типов отношения к болезни преобладали компоненты с интерпсихической направленностью дезадаптивного поведения. Из механизмов психологической защиты женщины активнее применяли регресс, а мужчины — интеллектуализацию. Более низкие экстернальные показатели уровня субъективного контроля практически во всех исследуемых в тесте сферах (исключая сферу отношения к здоровью и болезни) наблюдались у женщин, страдавших невротическими расстройствами. У мужчин в сферах здоровья, достижений, семейных и межличностных отношений обнаруживались интернальные показатели. Практически по всем шкалам теста «Уровень субъективного контроля» (кроме шкалы здоровья) результаты достоверно отличались у мужчин и женщин. Иными словами, мужчины в большей степени, чем женщины были склонны ощущать себя активными субъектами собственной деятельности. Дезадаптивные формы копинг-поведения женщины, больные невротическими расстройствами, по сравнению с мужчинами, чаще применяли в поведенческой и когнитивной областях, среди них — «отступление» и «игнорирование" — мужчины активнее прибегали к неконструктивным вариантам совладающего поведения в эмоциональной сфере, среди них — «подавление эмоций». Относительно адаптивные копинг-стратегии использовались мужчинами активнее в поведенческой сфере, среди них — «отвлечение». Женщины чаще применяли относительно адаптивные формы совладающего поведения в эмоциональной сфере, среди них — «эмоциональная разрядка" — в когнитивной области -«религиозность». Мужчины наиболее часто применяли конструктивные копинг-стратегии в когнитивной сфере, не прибегая к относительно конструктивным формам копинг-поведения в данной области, среди них — «проблемный анализ». Из адаптивных эмоциональных стратегий женщины чаще выражали протест, а мужчины демонстрировали оптимизм.

Были установлены различия в зависимости от места жительства в применении механизмов психологической защиты и уровню субъективного контроля. Сельские жители чаще, чем городские, использовали реактивные образования и компенсацию, у них выявлялись более низкие экстернальные показатели по шкале производственных отношений, чем у жителей города.

В структуре внутренней картины болезни у пациентов с дистимией, соматоформными и тревожными расстройствами значительно преобладала интрапсихическая направленность реагирования на болезнь, а у больных неврастенией чаще встречались варианты с интерпсихической направленностью. При соматоформных расстройствах наиболее часто, по сравнению с другими нозологическими формами, выявлялся эгоцентрический компонент и отсутствовал сенситивный радикал в смешанных типах отношения к болезни. Чистые варианты отношения к болезни чаще встречались при реакциях на тяжелый стресс и расстройствах адаптации, в наименьшем числе случаев — при тревожных расстройствах.

Наиболее низкие средние показатели по защитным механизмам «регресс» и «проекция» были выявлены при неврастении и тревожных расстройствах, наиболее высокие — при дистимии и соматоформных расстройствах. Пациенты с неврастенией, тревожными расстройствами, реакцией на тяжелый стресс и расстройством адаптации достоверно реже, чем больные с дистимией и соматоформными расстройствами, применяли регресс. Средние значения проекции достоверно отличались у пациентов с дистимией и неврастенией, тревожными расстройствами. Пациенты с неврастенией чаще прибегали к интеллектуализации (различия достоверны при сравнении с дистимией, тревожными расстройствами, реакцией на тяжелый стресс и расстройством адаптации), больные с реакцией на тяжелый стресс и расстройством адаптации — к реактивным образованиям, достоверно различаясь с пациентами с неврастенией, дистимией, соматоформными и тревожными расстройствами. Наименее интенсивно все виды психологических защит применяли пациенты с тревожными расстройствами, что свидетельствовало о срыве действия защитных механизмов у данной категории больных. Наиболее напряженными механизмы психологической защиты были у пациентов с соматоформными расстройствами.

Больные с реакцией на тяжелый стресс и расстройствами адаптации в поведенческой сфере наиболее часто, в сравнении с пациентами с другими нозологическими формами, использовали неадаптивные варианты копинг-стратегий, достоверно различаясь с больными неврастенией и тревожными расстройствами. Среди неконструктивных стратегий чаще других пациентами с реакцией на тяжелый стресс и расстройствами адаптации применялось отступление, достигая уровня достоверности различий с пациентами с тревожными расстройствами. В эмоциональной сфере данная категория больных чаще применяла конструктивные и относительно адаптивные механизмы совладаниясреди относительно конструктивных копинг-стратегий пациенты с данным диагнозом достоверно чаще, чем больные неврастенией и дистимией, использовали пассивную кооперацию. В когнитивной сфере больные с реакцией на тяжелый стресс и расстройством адаптации относительно чаще применяли дезадаптивные варианты. При исследовании уровня субъективного контроля у пациентов с реакцией на тяжелый стресс и расстройством адаптации обнаружены самые низкие средние значения по шкале «Здоровье и болезнь» (достоверны различия с больными тревожными расстройствами и неврастенией), наиболее высокие — в области межличностных отношений (достоверны различия с пациентами с неврастенией и дистимией). При дистимии в поведенческой сфере наблюдалось частое применение неадаптивных поведенческих копинг-стратегий, достоверно отличаясь от больных с тревожными расстройствами. При изучении уровня субъективного контроля у таких пациентов получены самые низкие показатели по шкалам общей интернальности (достоверны различия с больными тревожными расстройствами, неудач (достоверны различия с больными тревожными расстройствами и неврастенией), межличностных отношений (достоверны различия с больными тревожными расстройствами и реакцией на тяжелый стресс и расстройством адаптации).

При тревожных расстройствах в поведенческой сфере наиболее редко выявлялись неконструктивные механизмы совладания, чаще использовались адаптивные стратегии, достоверно различаясь с больными с реакцией на тяжелый стресс и расстройством адаптации и дистимиейсреди них — «альтруизм», применяемый достоверно реже, чем пациентами с неврастенией. В эмоциональной сфере у пациентов с данным диагнозом наиболее редко встречались адаптивные и относительно адаптивные формы механизмов совладания. Из относительно конструктивных вариантов больные тревожными расстройствами достоверно реже, чем пациенты с дистимией, прибегали к эмоциональной разрядке, наиболее часто используя дезадаптивные эмоциональные механизмы совладания — достоверно чаще подавляя эмоции, чем больные с дистимией и с реакцией на тяжелый стресс и расстройством адаптации. В когнитивной сфере пациентами с тревожными расстройствами наиболее часто применялись конструктивные формы, среди них — «сохранение самообладания» и «установка собственной ценности». Копинг-стратегия «установка собственной ценностн» встречалась лишь при тревожных расстройствах (достоверны различия с пациентами с неврастенией, днстимией и реакцией на тяжелый стресс и расстройством адаптации). Наиболее высокие показатели теста «Уровень субъективного контроля» получены у больных с тревожными расстройствамиони достоверно отличались от пациентов с дистимией по шкалам общей интернальности, достижений, неудач, межличностных отношенийот больных с реакцией на тяжелый стресс и расстройством адаптации в сферах общей интернальности, неудач, отношения к болезни и здоровьюот пациентов с неврастенией — по шкале достиженийс соматоформными расстройствами — в сфере неудач. Больные тревожными расстройствами приближались по показателям в сферах здоровья, достижений, семейных и межличностных отношений к здоровым людям, выявляя пнтернальные показатели по этим шкалам.

При неврастении наиболее часто выявлялись неадаптивные эмоциональные механизмы совладанпя, достоверно отличаясь от их частоты использования при реакции на тяжелый стресс и расстройстве адаптации, также достоверные различия выявлялись по частоте применения относительно конструктивной эмоциональной копинг-стратегии «пассивная кооперация» при сравнении с пациентами с тревожными и соматоформными расстройствами. Однако пациенты с неврастенией достоверно реже, чем больные с дистимией, применяли такой механизм совладания, как «покорность». При неврастении наиболее высокие показатели выявлялись в области неудач, достоверно различаясь со значениями по данной шкале при дистимии, реакции на тяжелый стресс и расстройстве адаптации, соматоформных расстройствахсамые низкие средние значения обнаруживались в сфере достижений (достоверны различия с реакцией на тяжелый стресс и расстройство адаптации и тревожными расстройствами).

При исследовании защитных механизмов у больных с невротическими расстройствами и здоровых людей выявилось, что напряженность механизмов психологических защит у данной категории больных обеих национальностей, по сравнению со здоровыми людьми, оказалась выше по всем типам защитных механизмов, достигая уровня достоверности различий по таким защитным механизмам, как вытеснение, регресс, проекция, реактивные образования. Выявились различия при сравнении выбора стратегий поведения больными невротическими расстройствами и здоровыми людьми: последние достоверно чаще использовали конструктивные формы копинг-стратегий по преодолению трудностей в поведенческой и эмоциональной сферах. Больные невротическими расстройствами удмуртской национальности достоверно реже обращались за помощью к близким людям, чем здоровые. Русские, больные невротическими расстройствами, по сравнению с контрольной группой, чаще прибегали к «отступлению». Также больные русской национальности чаще, чем здоровые, выражали протест по поводу обстоятельств, а здоровые люди обеих национальностей чаще испытывали оптимистический настрой. Пациенты русской национальности, по сравнению со здоровыми людьми, чаще применяли относительно конструктивные формы поведения в эмоциональной сфере. Здоровые люди обеих национальностей достоверно реже по сравнению с больными, прибегали к неконструктивным копинг-механнзмам в когнитивной области, чаще применяя адаптивные копинг-стратегии. При сравнении механизмов совладания здоровых людей обеих национальностей было обнаружено, что здоровые русской национальности чаще использовали в поведенческой сфере «активное избегание», а удмурты чаще выбирали «отступление». В эмоциональной сфере здоровые люди удмуртской национальности чаще русских проявляли «оптимизм», из относительно конструктивных — «пассивную кооперацию». При сравнении результатов теста.

Уровень субъективного контроля" у больных невротическими расстройствами и здоровых людей разных национальностей установлено, что здоровые люди во всех сферах имели интернальный локус контроля, достоверно различаясь с больными по шкалам общей интернальности, достижений, неудач, семейных, производственных, межличностных отношений. Данные различия сохраняли свою актуальность как для русских, так и для удмуртов. При сравнении здоровых людей разных национальностей между собой выявлены достоверные различия по шкале «Здоровье и болезнь». Русские в данной области более активно брали ответственность на себя, чем удмурты. Следует обратить внимание на то, что и здоровые, и больные невротическими расстройствами удмуртской национальности отличались меньшими значениями по шкале «Здоровье и болезнь» по сравнению с русскими, что может рассматриваться как культуральное различие.

Личностная переработка содержания психотравмы при невротических расстройствах, обусловленная определенными особенностями личности, формируемыми в процессе накопления индивидуального опыта под влиянием культуральной, семейной и общественной социализации и придающими значимость и гиперактуальность неблагоприятному воздействию, ведет к развитию патологических форм защит, нарушению отношений индивида с окружающими и «срыву» адаптационного процесса. Активно используемые человеком для преодоления и компенсации возникающих расстройств механизмы не всегда оказываются эффективными, что проявляется в клинической манифестации невротических расстройств. Это обуславливает научную и практическую значимость изучения способов адаптации и реагирования на стрессовые ситуации у • больных невротическими расстройствами разных национальностей для лучшего понимания механизмов формирования невротических расстройств, разработки дифференцированных психотерапевтических и психопрофилактических программ с целью совершенствования психотерапевтической помощи населению.

Анализ основы профилактических и способствующих укреплению здоровья мероприятий показывает их недостаточную научную обоснованность (Перре М., Бауманн У., 2002), что делает актуальным дальнейшую разработку профилактических подходов в отношении пациентов, страдающих невротическими расстройствами. Исходя из полученных в ходе исследования результатов, мероприятия, имеющие целью предупреждение и предотвращение нежелательных психических расстройств, должны способствовать позитивному восприятию самого себя с положительной оценкой образа Я и учитывать особенности воспитания, характерные для коренного населения Удмуртской Республики и повышающие риск развития невротических расстройств.

Поскольку наиболее часто в эмоциональной сфере копинг-поведения у удмуртов, страдающих невротическими расстройствами, встречалось самообвинение, в поведенческой сфере — отступление, а в родительских семьях удмуртских пациентов основной стратегией воспитания детей было беспрекословное подчинение старшим, представляется необходимым проведение активной просветительской работы с разъяснением важности в процессе воспитания, чтобы родители как можно чаще хвалили и подбадривали детей с предоставлением им определенной свободы действий в решении возникающих проблем с поощрением самостоятельных решений (вне зависимости от результата), что будет способствовать развитию личности и положительному восприятию собственного образа Я. Повышение принятия, уважения и поддержки со стороны родителей и учителей, увеличение толерантности по отношению к предоставлению свободы действий ребенку и развитие способности к разрешению конфликтов без агрессии в общении с детьми и взрослыми будет позитивно влиять на «отношения помощи» (Перре М., Бауманн У., 2002) — на доверие к тем людям, которые могут помочь, увеличивая вероятность использования конструктивных копинг-стратегий в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах и восприятие личности как активного субъекта собственной деятельности.

Вторичная профилактика, включающая в себя лечение возникших психических расстройств, должна быть направлена не только на купирование развившейся патологии, но и на исключение и снижение факторов риска в условиях, которые заключены в самом индивиде, при воздействии которых на человека повышается вероятность возникновения тех или иных расстройств, увеличивается их интенсивность или длительность. Эти мероприятия необходимо направить на:

1. Уменьшение напряженности общей психологической защиты личности, замене неконструктивных механизмов психологической защиты (проекция, регресс, вытеснение, реактивные образования), способствующих, на более конструктивные (интеллектуализация, компенсация, отрицание);

2. Смену неконструктивных копинг-стратегий на адаптивные;

3. Развитие реалистичных (оптимистичных) представлений о контроле ситуации (по результатам тестов УСК и «ТОБОЛ»).

Это будет способствовать усилению протективных факторов, повышающих силу сопротивления расстройствам.

Для этой цели необходимо реструктурирование образа Я при помощи различных методов психотерапии. Этот процесс должен включать.

• Изменение самооценки (получение новой информации о самом себе и о проблемах с помощью наблюдения, конфронтации, интерпретации / толкования, библиотерапии, определение того, как человек чувствует и мыслит о самом себе в отношении какой-то проблемы с прояснением ценностей, перспектив развития ситуации и коррективным эмоциональным опытом, что будет помогать принятию решения и убежденности по поводу изменения поведения, укреплению веры в способность измениться (терапия принятия решений, техника мотивирования));

• Облегчение выражения эмоций (развитие навыков обнаруживать и конструктивно выражать чувства по поводу своих проблем и их решения (психодрама, гештальт-терапия, ролевая игра));

• Повышение доверия к тем людям, которые могут помочь (терапевтический альянс, определение того, как собственные проблемы отягощают окружающих, раскрытие социальных ресурсов и социальной интеграции с привлечением близких людей);

• Редукция проблемного поведения (обучение навыкам релаксации, позитивного самоинструктпрования, тренинг уверенности в себе).

1. В ходе осуществления лечебных мероприятий необходимо учитывать этнокультуральные особенности пациентов с невротическими расстройствами. Как представители коллективисткой культуры, удмурты обнаруживают высокую потребность в формализованных правилах и нормах поведения и «абсолютном доверии» (Кондаков B.C., 2001) с чрезвычайной значимостью своей репутации среди тех, с кем они общаются (Крысько В.Г., 2002), что подтверждается значительным преобладанием по сравнению с русскими во внутренней картине болезни сенситивного радикала. На основании проведенного исследования нами выделены два этапа психотерапии больных с невротическими расстройствами удмуртской национальности. В связи с выше изложенным представляется важным проведение на первом этапе лечения на фоне интенсивной комплексной биологической терапии индивидуальной психотерапии с четким разъяснением плана и структуры беседы с формированием эффективного контакта с больным, доверительного отношения к врачу, выражение врачом сочувствия, понимания всей сложности, а иногда и неразрешимости создавшейся житейской ситуации, а также отказ терапевта от оценки действий и суждений пациента. Повышению доверия врачу со стороны больного будет способствовать проведение психотерапии на родном языке, безупречное поведение врача, в имидже которого обязательно должен присутствовать белый халат (Кондаков B.C., 2001). На втором этапе лечения возможно применение когнитивной психотерапии, направленной на коррекцию ошибочных суждений больного о себе как о неудачнике, осознание связи между симптомами болезни и конфликтной ситуацией, возникшей в связи с особенностями личности пациента, с принятием большей ответственности за собственное здоровье, тренинг уверенности в себе, методы, направленные на коррекцию негативного эмоционального опыта и развитие компетентности в совладании с проблемными ситуациями. Достаточно эффективны методы директивно-суггестивной психотерапии в групповых формах, адекватные коллективистско-вертикальному типу культуры этих больных. При этом в задачи индивидуальной и разных методик групповой психотерапии входит коррекция незрелых механизмов психологической защиты и формирование конструктивных стратегий совладающего поведения.

Для представителей русской национальности характерны достаточно высокая подготовленность к жизни и труду, высокая степень осмысления действительности, быстрое привыкание к предъявляемым требованиям со стороны окружающих, некоторая неорганизованность и высокой степенью открытости (Крысько В.Г., 2002). Для русских пациентов большое значение имеют внешность врача, обстановка и уют во время сеанса, определенность в продолжительности психотерапии. Русские больные были более мотивированы на психотерапию (Кондаков B.C., 2001), что позволяет применять различные методы как групповой, так и индивидуальной психотерапии.

Третичная профилактика должна включать «кризисную интервенцию» (Перре М., Бауманн У., 2002). При воздействии сильного стрессора обращение к профессиональной амбулаторной психосоциальной помощи, помогающей восстановить душевное и социальное равновесие до того, как проблема превратится в расстройство. На этом этапе необходимо обучение восприятию кризиса как задачи или шанса для развития, дающие стимул в личной и социальной жизни, и увеличение стабильности личности, которая развивается при эмпатии со стороны окружающих и усилении уверенности в себе.

Содействие развитию компетентности в совладании с трудностями с улучшением внутренних ресурсов, раскрытие социальных ресурсов также будет способствовать повышению личностных ресурсов в совладании с проблемными ситуациями.

Таким образом, разработаны следующие практические рекомендации:

1. В диагностике невротических расстройств необходимо обратить внимание на этнокультуральные особенности клинической феноменологии данных заболеваний.

2. Мероприятия, имеющие целью предупреждение и предотвращение нежелательных психических расстройств, должны способствовать позитивному восприятию самого себя с положительной оценкой образа Я и учитывать особенности воспитания, характерные для. коренного населения Удмуртской Республики и повышающие риск развития невротических расстройств.

3. Вторичная профилактика должна учитывать специфику защитных психологических механизмов больных с невротическими расстройствами разных этнических субпопуляций. При этом в задачи индивидуальной и групповой психотерапии входят коррекция незрелых механизмов психологической защиты и формирование конструктивных стратегий совладающего поведения.

4. В ходе осуществления лечебных мероприятий для пациентов удмуртской национальности важным представляется проведение психотерапевтической работы в два этапа. Целью первого этапа индивидуальной психотерапии является создание максимально возможной атмосферы доверия на фоне интенсивной комплексной биологической терапии. На втором этапе возможно применение собственно психотерапевтических методов преимущественно в групповой форме с преобладанием диррективно-суггестивных подходов, адекватных коллективистско-вертикальному типу культуры этих больных.