Функциональные параметры, гемодинамика почек и коррекция их нарушений при бронхиальной астме у детей

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Бронхиальная астма (БА) является распространенным заболеванием современного общества [29, 30, 152, 154]. В детском возрасте она регистрируется почти в 10% случаев [10, 11 40, 57, 223]. Несмотря на успехи в изучении данной патологии, в последние годы отмечается рост заболеваемости и тенденция к более тяжелому течению БА у детей как в нашей стране, так и за рубежом [1, 16, 54, 56, 110, 115, 163, 167, 200]. Идо настоящего времени некоторые аспекты патогенеза остаются недостаточно изученными.

Известно, что основу патологического процесса при Б, А составляет хроническое воспаление респираторного тракта. Повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции и нарушение вентиляционной функции легких приводят к изменениям газового состава крови. Рецидивы артериальной гипоксе-мии оказывают негативное влияние на органы и ткани [37, 147]. Многочисленными исследованиями показано, что одним из наиболее восприимчивых к воздействию гипоксии органом являются почки. Однако работ, посвященных изучению почечной гемодинамики при БА у детей, в доступной литературе мы не встретили.

Как правило, начальные этапы формирования гемоциркуляторных изменений со стороны внутренних органов, в том числе, почек, остаются скрытыми, клинически ничем себя не проявляя [8]. В то же время раннее выявление их и целенаправленная терапия могли бы предотвратить возможные нарушения функции в дальнейшем.

В связи с этим особое значение приобретает изучение состояния почечной гемодинамики при БА у детей, что возможно с использованием современных клинико-инструментальных и лабораторных методов.

Несомненно, важную роль в развитии БА играет состояние вегетативной нервной системы. Тем не менее, в современной литературе нет данных, обобщающих взаимосвязь воспалительного процесса в бронхах, состояние регуляторных систем организма с изменениями ренального кровотока при различных формах патологического процесса.

С нашей точки зрения, предпринятое комплексное решение поставленных вопросов позволит раскрыть роль ренальных гемоциркуляторных нарушений в механизмах развития бронхиальной астмы у детей и научно обосновать методы коррекции выявленных отклонений при данной патологии.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Установить особенности функциональных параметров и гемодинамики почек при бронхиальной астме у детей во взаимосвязи с активностью воспалительного процесса, функцией внешнего дыхания и вегетативной регуляцией с тем, чтобы показать их значимость в персистирующем течении заболевания и обосновать комплекс реабилитационных мероприятий с учетом выявленных нарушений.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить особенности функционального состояния почек и ренальной гемодинамики у детей с бронхиальной астмой в зависимости от тяжести и длительности течения заболевания.

2. Дать характеристику функции внешнего дыхания, газового состава крови, эндобронхиальной концентрации продуктов оксида азота и состояния вегетативной нервной системы в зависимости от периода и варианта течения патологического процесса.

3. Сопоставить изменения ренальной гемодинамики с функциональными параметрами, характеризующими легочную вентиляцию, активность воспалительного процесса в респираторном тракте, вегетативный статус.

4. Обосновать комплекс реабилитационных мероприятий и оценить его влияние на показатели почечного кровотока.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявлены изменения функциональных параметров почек при бронхиальной астме у детей, которые характеризуются клубочковой гиперфильтрацией в остром периоде тяжелого заболевания, снижением скорости гломерулярной фильтрации в ремиссию бронхиальной астмы тяжелого и длительного течения.

2. Раскрыты особенности почечной гемодинамики, которые проявляются изменениями интенсивности артериального кровенаполнения, состояния артериоло-венулярного звена, интегрального сосудистого тонуса, времени трансренальной гемоциркуляции, которые зависят от периода, тяжести и длительности заболевания, сопряжены с активностью воспалительного процесса, респираторной дисфункцией, уровнем артериальной гипоксемии и вегетативной регуляцией, что свидетельствует о патогенетической Pix значимости в персистирующем течении бронхиальной астмы у детей.

3. Выделены и обоснованы компенсаторно-приспособительные изменения почечной гемодинамики, которые характеризуются интенсификацией артериального кровотока в периоде обострения заболевания в ответ на повышение активности воспаления и продукции оксида азота в респираторном тракте, усиление выраженности бронхиальной обструкции и артериальной гипоксемии, что способствует поддержанию нормальной скорости клубочковой фильтрации.

4. Установлены изменения почечного кровотока дезадалтивного характера в виде дефицита перфузии, персистирующей вазоконстрикции сосудов артериоло-венулярного звена, снижения эффективности гемоциркуляции, что приводит к ухудшению гломерулярной фильтрации у больных с длительным и тяжелым течением бронхиальной астмы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Обоснована целесообразность включения методов диагностики функциональных параметров и гемодинамики почек в комплекс обследования больных тяжелой бронхиальной астмой.

Показана значимость исследования клубочковой фильтрации и почечного кровотока для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с бронхиальной астмой.

Доказано положительное влияние комбинированной терапии — ингаляционных кортикостероидов и р2-агонистов пролонгированного действия, а также ингаляционных кортикостероидов в сочетании с дезагрегантами на состояние почечной гемодинамики при бронхиальной астме у детей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ При бронхиальной астме у детей имеют место изменения функциональных показателей и гемодинамики почек, которые зависят от периода, степени тяжести и давности заболевания, сопряжены с параметрами, характеризующими выраженность иммунного воспаления, бронхиальную проходимость, уровень оксигенации крови, вегетативную регуляцию и носят адаптивный или дезадаптивный характер.

Наилучший терапевтический эффект, корригирующий гемодинамиче-ские нарушения в почках и вентиляционную функцию легких, оказывает комбинированная терапия, включающая ингаляционный кортикостероид и Рг-агонист пролонгированного действия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы доложены на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004) — X Конгрессе педиатров России (Москва, 2005) — научно-практической конференции Молодых ученых ИвГМА «День науки» (Иваново, 2005).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, внедрены в практику работы детского пульмонологического отделения областной клинической больницы г. Иваново.

ВЫВОДЫ.

1. Изменения функционального состояния почек у больных бронхиальной астмой зависят от степени тяжести, периода и длительности течения патологического процесса. Показатели клубочковой фильтрации в периодах обострения и ремиссии легкого и среднетяжелого заболевания сохраняются нормальными. При тяжелом и длительном течении заболевания в остром периоде развивается гиперфильтрация, в ремиссию — снижение скорости клубочковой фильтрации.

2. Обострение бронхиальной астмы сопровождается изменениями почечной гемодинамики вследствие повышения артериального кровенаполнения, гипертензии артериоло-венулярного звена, снижения интегрального тонуса артериального русла, несоответствия притока и оттока крови, увеличения времени трансренальной гемоциркуляции, максимально выраженными при тяжелых вариантах заболевания. Ремиссия бронхиальной астмы характеризуется восстановлением ренальной гемоциркуляции при легкой форме, сохранением гипертензии артериоло-венулярного русла в сочетании с гипоперфузией почечной ткани при средней степени тяжести, персистирующей констрикцией микрососудистого звена, повышенным интегральным тонусом артериального русла, приводящими к пониженному уровню артериального кровотока и времени трансренальной циркуляции при тяжелом заболевании.

3. Выраженность изменений ренального кровотока зависит от длительности течения бронхиальной астмы. В остром периоде тяжелого заболевания давностью менее 5 лет имеет место гиперперфузия почечной ткани на фоне максимально выраженной артериоло-венулярной гипертензии в сочетании со сниженным интегральным тонусом сосудов артериального русла, что сопровождается наиболее продолжительным временем трансренального кровотока и приводит к развитию клубочковой гипер фильтрации. В ремиссию тяжелой бронхиальной астмы с давностью более 5 лет отмечается дефицит артериального кровотока вследствие гипертонуса сосудов артериального и микрогемоциркуляторного русла, что ведет к уменьшению времени трансренальной циркуляции и снижению скорости гломерулярной фильтрации.

4. Нарушения объемно-скоростных показателей вентиляционной функции легких, изменения кислотно-основного баланса, газового состава крови, увеличение эндобронхиальной концентрации продуктов оксида азота, вегетативная дизрегуляция при бронхиальной астме сопровождаются сопряженными изменениями функциональных параметров и гемодинамики почек, выраженность отклонений которых определяются периодом, тяжестью и давностью заболевания.

5. Состояние почечной гемодинамики при бронхиальной астме у детей зависит от активности воспалительного процесса в респираторном тракте, выраженности бронхиальной обструкции, степени артериальной гипоксемии, характера вегетативной регуляции. Активация симпатического отдела вегетативной нервной системы, усиление гуморально-метаболических и снижение доли парасимпатических влияний сопровождается интенсификацией ренального кровотокаснижение адаптационных возможностей организма оказывает отрицательное влияние на уровень почечной перфузии.

6. В характере отклонений параметров почечной гемодинамики при бронхиальной астме выделены адаптивные изменения в виде интенсификации артериального почечного кровотока в периоде обострения заболевания в ответ повышение активности воспаления и продукции оксида азота в респираторном тракте, усиление выраженности бронхиальной обструкции и артериальной гипоксемии, способствующие поддержанию скорости клубочковой фильтрации.

Длительное течение воспалительного процесса в сочетании с вегетативным дисбалансом при тяжелых вариантах заболевания ведет к снижению эффективности гемоциркуляции, дефициту почечной перфузии и ухудшению скорости гломерулярной фильтрации, что характеризует дезадаптивные изменения ренальной гемодинамики в ремиссию тяжелой бронхиальной астмы.

7. Проведенное рандомизированное контролируемое исследование показало, что наилучший эффект оказывает базисная терапия, включающая ингаляционный кортикостероид и (Зг-агонист пролонгированного действия, корригирующая нарушения гемодинамики в почках, респираторную дисфункцию, вегетативную дизрегуляцию, снижающую активность воспаления в бронхах. Альтернативными методами улучшения почечного кровотока может быть использование ингаляционных кортикостероидов в сочетании с антиагрегантными препаратами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексе обследования больных тяжелой бронхиальной астмой, для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, помимо общепринятых методов диагностики, следует проводить исследование почечного кровотока.

2. Комбинированная терапия — сочетание топического кортикостероида с пролонгированным р2-агонистом — оказывает наиболее выраженное положительное влияние на параметры ренальной гемодинамики при бронхиальной астме, что обусловлено эффективным купированием симптомов обострения, подавлением активности воспаления в бронхиальном тракте, нивелированием респираторной дисфункции, нормализацией параметров внутренней среды организма, вегетативной регуляции.

3. Для полного восстановления гемоциркуляторных изменений в почках в периоде обострения бронхиальной астмы рекомендуется включение в комплекс базисной терапии дипиридамола, обладающего корригирующим действием на показатели периферического сосудистого сопротивления и улучшающего реологические свойства крови.