Функция запирательного аппарата прямой кишки после оперативной коррекции аноректальных аномалий

АКТУАЛЬНОСТЬ Аноректальные пороки развития являются одной из самых многочисленных групп проктологической патологии у детей. Атрезии ануса и прямой кишки составляют до 85% от общего числа больных с аномалиями аноректальной зоны (А.И.Ленюшкин, 1999). Частота их возникновения колеблется в пределах от 1:500 до 1:5000 и не имеет тенденции к снижению.

Коррекция аноректальных пороков развития является одной из сложнейших проблем детской хирургии. Имеется значительный опыт хирургического лечения аноректальных аномалий (Г.А. Баиров, 1963; Ю. Ф. Исаков, 1973;1996; А. И. Ленюшкин, 1967;1999; А. Н. Смирнов, 1994; И. А. Комиссаров, 1995, 2004; Г. И. Воробьев, 2001; В. М. Щитинин, 2002), однако удельный вес неудовлетворительных результатов первичных хирургических вмешательств в различных клиниках остается достаточно высоким, составляя 10−60% (В.А. Новожилов, 1988; А. Н. Смирнов, 1990; Аскгоуё Я., 1994; Шп1а1а К, 1994).

Оценить отдаленные результаты оперативного лечения трудно, что обусловлено сложностью иннервации аноректальной зоны, высокой частотой сочетанной патологии тазовых органов, а заключения нередко основаны на определении функции заднепроходного канала по пальцевому исследованию его тонуса и рентгенологических данных.

Однако в большинстве случаев возникает необходимость в объективизации состояния сфинктерного аппарата и тазового дна для принятия решения о методах реабилитации и лечения инконтиненции.

У детей с аноректальными пороками имеется недоразвитие анатомических структур удерживающего аппарата и нет опыта нормального держания кала. На первый план выходят технические трудности проведения исследований в виду малых размеров анального канала, а также незрелости произвольной регуляции держания и натуживания. Все это существенно осложняет как реабилитацию пациентов, так и оценку результатов лечения.

Опыт использования у детей раннего возраста некоторых функциональных методов показал их низкую диагностическую ценность (В.И. Аверин, А. Н. Никифоров, 2004).

Функциональные нарушения запирательного аппарата после радикальной коррекции пороков развития прямой кишки отмечаются в 3060% случаев, что сопровождается нарушением социальной адаптации пациентов (Т.В.Красовская, 1990; И. Н. Григович, 1995).

Именно в педиатрической практике становится очевидной необходимость в разработке новых методик исследования сфинктерного аппарата прямой кишки, которые позволят объективно оценить функцию анального держания независимо от возраста и интеллектуального развития пациента, будут отвечать основным канонам детской хирургии о минимальной инвазивности.

Определение функционального состояния аноректальной зоны имеет ведущее значение в диагностике, выборе метода оперативного вмешательства, оценке результатов хирургической коррекции аноректальных пороков развития и прогнозировании реабилитации.

Таким образом, диагностика состояния запирательного аппарата прямой кишки после Течения врожденных аномалий аноректальной зоны является актуальной проблемой детской хирургии. До настоящего времени остается немало спорных и нерешенных вопросов, что обуславливает необходимость дальнейших исследований в этой области.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определение функции запирательного аппарата прямой кишки после хирургического лечения аноректальных атрезий в зависимости от вида порока и методики оперативной коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить влияние оперативной методики на электрическую активность мышечных волокон наружного сфинктера заднего прохода.

2. Оценить показатели давления в прямой кишке после реконструктивных операций в аноректальной зоне.

3. Определить гистологические изменения стенки неоректум в зависимости от вида оперативного вмешательства.

4. Обосновать возможность применения оптической когерентной томографии при исследовании прямой кишки у детей и разработать минимально инвазивный способ определения состояния кишечной стенки после реконструктивно-восстановительных операций у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые изучены показатели электрической активности оперированного наружного сфинктера заднего прохода и получены достоверные свидетельства восстановления качественной сократительной способности после его рассечения.

Проведен анализ показателей ректального давления в зависимости от вида оперативной коррекции аноректальных мальформаций.

Определены гистологические изменения в стенке прямой кишки после операций аноректопластики.

Впервые у детей применен метод оптической когерентной томографии и разработан малоинвазивный способ определения состояния стенки прямой кишки после реконструктивно-восстановительных операций (Решение о выдаче патента на изобретение от 03.08.2006 г. по заявке № 2 005 125 405/14(28 546) от 09.08.2005 г.).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Доказана необходимость ранней коррекции атрезии прямой кишки и ануса в специализированных стационарах.

Выявлены функциональные показатели запирательного аппарата прямой кишки в зависимости от примененной оперативной методики, позволяющие вести мониторинг в процессе реабилитации и прогнозировать ее результат.

Разработан минимально инвазивный способ оценки состояния кишечной стенки на уровне оптической архитектоники тканей.

Применен диагностический комплекс исследований, позволяющий объективно оценивать функцию запирательного аппарата прямой кишки у детей на нейрофизиологическом и морфологическом уровнях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Рассечение наружного сфинктера заднего прохода не препятствует восстановлению его способности к качественному сокращению. Мануальное растяжение волокон сфинктера во время операции приводит к несостоятельности последнего.

2. Восстановление давления в прямой кишке и нормализация показателей электрической активности волокон наружного сфинктера после операций с рассечением НСЗП отмечается через 2,5−3 года.

3. «Протаскивающие» операции вызывают грубые нарушения кровообращения и нервной трофики дистального отдела кишки и приводят к несостоятельности последней, что подтверждается результатами морфологических исследований.

4. Оптическая когерентная томография является новым минимально инвазивным методом диагностики состояния кишечной стенки у детей.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты научных исследований и разработанные методы комплексного обследования детей с аноректальными пороками внедрены в клиническую практику в отделении хирургии и реанимации новорожденных, отделении плановой хирургии ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница», в Нижегородском областном детском консультативно-диагностическом центре, городской детской клинической больнице № 1.

Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии НижГМА у студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, слушателей Военно — медицинского института Федеральной службы безопасности РФ. I.

АПРОБАЦИЯ РАБЬТЫ Основные положения и результаты научного исследования доложены на 3 и 4 Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004;2005гг.), практических конференциях на базе Нижегородской областной детской клинической больницы (2004, 2005 гг.), Юбилейной конференции с международным участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии «Актуальные вопросы колопроктологии» (Москва, 2005 г.), Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Актуальные вопросы детской колопроктологии» (Н.Новгород, 2005 г.), 70-ой Юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005 г.), II Региональной научно-практическо конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в ПФО» (Казань, 2005 г.), Нижегородского областного научного общества хирургов (2005 г.), заседаниях Нижегородского регионального отделения Российской ассоциации детских хирургов (2005, 2006 г.), X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006 г.), Симпозиуме «Актуальные вопросы детской колопроктологии» (Москва, 2006 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, получено Решение о выдаче патента на изобретение от 03.08.2006 г. по заявке № 2 005 125 405/14(28 546) от 09.08.2005 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 152 листах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 39 рисунками. Указатель литературы содержит 229 источников (128 отечественных и 101 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ:

1. Компьютерная электромиография наружного сфинктера заднего прохода показала, что у детей, оперированных задне — сагиттальным доступом по Репа амплитуда сокращений мышечных волокон сфинктера составляет 273 ±30 мВ против 127 ± 40 мВ после брюшно — промежностных вмешательств (р=0,019), изменение амплитуды в секунду 1930,7 ± 134 и 2738,7 ± 241, а разница амплитуд в секунду — 161,6 ± 43 и 298,0 ± 67 соответственно (р=0,038), что свидетельствует о восстановлении способности к качественному сокращению мышечных волокон НСЗП после его рассечения.

2. Брюшно-промежностные операции вызывают снижение тонуса прямой кишки и ректального давления в покое до 0,45±0,05 см вод.ст. и повышение его при натуживании до 76,18±8,14 см вод.ст. по сравнению с пациентами, которым коррекция аноректальных атрезий осуществляли промежностными доступами (р<0,05). Ректальное давление после промежностных операций приближается к нормальным величинам через 2,5−3 года, по сравнению с 5−6 годами после «протаскивающих» оперативных методик.

3. Гистологической исследование выявило, что аноректопластика задне — сагиттальным доступом не вызывает в кишечной стенке дистрофических расстройств, в отличии от «протаскивающих» операций, оказывающих грубое воздействие на кровоснабжение и нервную трофику, которое влечет за собой избыточную продукцию коллагеновых волокон в подслизистом и мышечном слоях стенки кишки.

4. Разработан и впервые применен способ определения состояния стенки прямой кишки после реконструктивно-восстановительных операций у детей методом оптической когерентной томографии, позволивший сформулировать оптические критерии стенки кишки и выявить дистрофические изменения неоректум и их протяженность минимально инвазивным путем в режиме реального времени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Антенатальное скрининговое обследование всех беременных является необходимым для выявления врожденных пороков пищеварительной трубки. При первичном поступлении всем детям с атрезией прямой кишки и ануса необходима комплексная диагностика сопутствующих аномалий.

2. Первым этапом оперативного лечения высоких форм атрезии должна служить двуствольная петлевая сигмостомия в левой подвздошной области.

3. Операцию проктоанопластики желательно выполнять в возрасте 4−6 месяцев. Методом выбора при коррекции аноректальных атрезий следует считать задне-сагиттальную аноректопластику по Репа.

4. Лечение аноректальных пороков развития должно осуществляться только в специализированных отделениях крупных стационаров, имеющих опыт ведения пациентов с данной патологией и соответствующее оснащение.

5. Комплексное обследование детей с аномалиями аноректальной зоны должно включать: УЗИ, ирригографию, компьютерную ЭМГ, ректотонобаллонометрию, оптическую когерентную томографию, при наличии показаний — гистологическое исследование.

6. Всем больным с аноректальными пороками необходимо проводить регулярные курсы восстановительного лечения совместно с неврологами 1−2 раза в год. Диспансерное наблюдение пациентов, оперированных по поводу аноректальных атрезий нужно проводить минимально в течение 4−5 лет. Реабилитация после хирургической коррекции атрезии прямой кишки и ануса должна закончиться к моменту поступления ребенка в школу, т. е. к 6−7-летнему возрасту.