Коррекция органных дисфункций при деструктивных формах острого панкреатита

Актуальность темы

Лечение острого панкреатита и его различных осложнений является сложной и актуальной проблемой. Панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет около 12,5% от всей ургентной патологии [Решетников Е.А., 2005]. В 15 — 20% случаев острый панкреатит носит деструктивный характер [Савельев и др., 2000, 2008].

Несмотря на совершенствование патогенетически обоснованной интенсивной терапии и методов хирургического лечения, общая летальность остаётся достаточно высокой. Особого внимания заслуживает тот факт, что 70% больных с острым панкреатитом — это лица активного трудоспособного возраста от 30 до 50 лет. Среди пациентов, перенесших панкреонекроз, у 73% больных возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает проблеме социально — экономическую значимость. Основной причиной летальности при остром деструктивном панкреатите является тяжелая эндогенная интоксикация. Ее неадекватная и несвоевременная коррекция лежит в основе развития полиорганной дисфункции и септических осложнений.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — прогностически неблагоприятное осложнение при критических состояниях, с летальностью свыше 50 — 60%. Принципиальная особенность пациентов с сепсисом заключается в том, что ОПН у них практически не встречается без других органных дисфункций. Хотя фундаментальные исследования демонстрировали ОПН как независимый фактор риска летальности, в настоящее время вследствие широкой доступности диализной терапии ведущие причины летальных исходов обусловлены не уремией как таковой, а сепсисом, легочно-сердечной недостаточностью, сопутствующим церебральным повреждением, печеночной недостаточностью, абдоминальными катастрофами [Мухоедова Т.В., 2011].

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) — ключевое место в лечении ОПН. Параллельно эволюции ОПН в сторону тяжелых форм, ассоциированных с сепсисом и полиорганными дисфункциями, сформировалась концепция, рассматривающая острый диализ не только как «ренальное замещение», но как ренальную и «полиорганную поддержку». В идеале ЗПТ должна обеспечить элиминацию токсических субстратов, контроль гомеостаза, электролитного и объемного баланса, способствовать восстановлению ренальных и других органных функций.

Продолжительная, или постоянная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) более соответствует этим целям, так как лучше обеспечивает физиологический гомеостаз (Bestoso J.T. et al., 2010; Molitoris B.A., 2010; RoncoC., 2002). Однако всё ещё существуют нерешённые вопросы, касающиеся критериев инициации ЗПТ (когда начинать: немедленно? через несколько часов? завтра?).

Изучение патогенетических механизмов органных поражений и поиск универсальных критериев, отражающих степень тяжести и прогноз развития синдрома эндогенной интоксикации, а также разработка новых, более эффективных программ экстракорпоральной детоксикации, остаётся актуальной научно-практической задачей анестезиологии и реаниматологии.

Цель работы. Оптимизация интенсивной терапии у больных с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита, на основе использования продлённой заместительной почечной терапии.

Задачи.

1. Изучить изменения уровня свободной плазменной ДНК у пациентов с деструктивными формами острого панкреатита, в зависимости от методов лечения.

3. Провести сравнительную оценку различных методов коррекции органных дисфункций у пациентов с деструктивными формами острого панкреатита.

4. Провести анализ взаимосвязи динамики уровня свободной плазменной ДНК с рутинно используемыми показателями интоксикации.

Научная новизна. Установлено, что у больных с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита количественное содержание свободной плазменной ДНК значительно превышает её показатели у здоровых людей. ПЗПТ, по сравнению с традиционной базисной терапией у больных с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита, способствует сокращению сроков коррекции эндотоксикоза и снижению содержания свободной плазменной ДНК.

Доказана недостаточная эффективность используемых методов коррекции органных дисфункций по сравнению с группой пациентов, которым вместе со стандартной терапией проводилась ПЗПТ в режиме высокообъёмной СУУНБР.

Практическое значение. Применение ПЗПТ в режиме высокообъёмной СУУКГОР в комплексном лечении пациентов с деструктивными формами острого панкреатита в сравнении с традиционной базисной терапией, способствует сокращению сроков коррекции эндотоксикоза и снижению содержания свободной плазменной ДНК в среднем в 2 — 2,5 раза быстрее.

Оптимизирован протокол комплексной интенсивной терапии больных с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита, в котором патогенетически обоснована целесообразность применения ПЗПТ.

На основании сравнительной клинической оценки доказана эффективность ПЗПТ в коррекции эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Интенсивная терапия с использованием ПЗПТ является компонентом профилактики полиорганных дисфункций у больных с тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита. Включение ПЗПТ в комплексное лечение тяжёлых форм острого деструктивного панкреатита у больных хирургического профиля позволяет повышать качество проводимой интенсивной терапии и сократить летальность на 10%.

Структура диссертации. Диссертационная работа оформлена в классическом стиле, изложена на 109 страницах компьютерного текста гарнитуры Тайме Роман, кегля 14. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиография: работа состоит из 135 источников, из которых 38 отечественных и 96 иностранных авторов. В работе содержится 33 рисунка и 32 таблицы.

3.2 Результаты исследования изменений содержания ДНК в плазме крови у исследуемых больных на фоне проводимой терапии.

В данном разделе представлены результаты исследования изменения количества свободной ДНК в плазме крови у пациентов с деструктивными формами панкреатита, на фоне проводимой терапии, в течение всего времени пребывания в ОРИТ (табл.8).