Клиническое значение определения функции эндотелия и состояния артериальной стенки у пациентов при метаболическом синдроме

Острые сердечно-сосудистые заболевания и обострения их хронических форм в течение ряда лет занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости России. Все чаще атеротромбоз с последующим острым инфарктом миокарда регистрируется у лиц молодого трудоспособного возраста, что наносит значительный экономический ущерб.

Если за последние 20−30 лет во многих Западноевропейских странах, США, Канаде наблюдалось стабильное снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний (в целом на 25−30%), то в России статистические данные свидетельствуют лишь о некоторой стабилизации в последние годы. В общей структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания составляют в нашей стране самый высокий процент среди развитых стран мира и достигли в 2001 г. году 55%. Более 36% приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС). С 2000 г. отмечается и стабильно высокой заболеваемость болезнями системы кровообращения в России. Показатели заболеваемости в расчете на 100 тыс. населения составила в 2000 г — 13 900,2, в 2001 г. — 14 696,5, в 2002 г. — 15 615,0. Экономический ущерб, обусловленный сердечно-сосудистыми заболеваниями, составляет в России, по данным официальной статистики, более 34 миллиардов рублей в год.

В 2000 г. доля показателя смертности от болезни системы кровообращения в общей структуре смертности в г. Москве составила 57,4%, летальность от заболеваний органов кровообращения в целом составила 8,5%. Таким образом, смертность от болезней системы кровообращения составила 892 случая на 100 тыс. населения.

Омоложение" возраста заболеваний, связанных с развитием атеросклеротических поражений сосудов, диктует необходимость дальнейшей разработки мероприятий, направленных на снижение риска их возникновения.

Наибольший интерес представляют факторы, причинно связанные с развитием заболеваний, так как именно их коррекция приводит к снижению риска.

К настоящему времени опубликовано большое количество работ, в которых атеросклероз, сахарный диабет (СД) 2 типа, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемии рассматриваются как клинические проявления метаболического синдрома, индуцированные инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией [Алмазов В.А., 1999; Bailie G.M., 1998; Karan J.H., 1992; Reaven J.M., 1988]. Наиболее часто концепцию метаболического синдрома связывают с нарушением метаболизма инсулина и регуляции уровня глюкозы в крови. Хотя фундаментальные исследования пока еще не раскрыли патогенетические механизмы метаболического синдрома, внешние факторы, такие как избыточное питание и низкая физическая активность, в совокупности с наследственной предрасположенностью определяют условия для развития ожирения и тканевой инсулинорезистентности и, как следствие этого, возникновения гиперинсулинемии [4, 5]. Чаще инсулинорезистентность рассматривается как фактор, лежащий в основе всех других нарушений, составляющих понятие «метаболический синдром» [6−8].

Существуют клинические доказательства тому, что гиперинсулинемия является независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца у лиц, не имеющих СД 2 типа: исследования Paris Prospective Study [Balkau В., 1999], Busselton Study [Knuiman M.W., 1998] и Helsinki Policemen Study [Lehto S., 2000]. Экспериментальные работы R. Staur [Staur R., 1985] свидетельствуют о том, что инсулин оказывает прямое атерогенное действие на стенки сосудов, вызывая дисфункцию эндотелия и пролиферацию гладкомышечных клеток, синтез липидов в гладкомышечных клетках, пролиферацию и миграцию фибробластов, активацию свертывающей системы крови, снижение активности фибринолиза.

Несвоевременная диагностика и неэффективное лечение приводит к развитию тяжелых форм сердечно-сосудистых заболеваний, требующих оказания специализированной кардиологической помощи. Гистологические исследования показали, что развитие атеросклероза опережает появление клинической симптоматики на годы и десятилетия. За этот период времени процесс проходит стадии от жировой полоски до осложненной атеросклеротической бляшки. Динамику этого процесса позволяют оценить визуализирующие методики чаще на стадии выраженных изменений. Дуплексное сканирование с цветовым кодированием потока и определением функции эндотелия считается практически безопасными методом в диагностике поражения артерий 8085% чувствительности и 95% специфичности для различных артериальных бассейнов в диагностике поражения артерий [ДаниленкоМ.В., 1984; Митьков В. В., 1997; Никитин Ю. М., 1998; Barnes R.W., 1991].

А.В.Покровский и соавт., (1997) подчеркивают необходимость совершенствования неинвазивной диагностики с целью отбора больных и определения строго очертанных показаний к тому или иному виду лечения.

Начало нового этапа ультразвукового дуплексного сканирования неинвазивного и безопасного для пациента, высоко информативного, относительно недорогого метода исследования, позволят выявить начальные, малые изменения артериальной стенки. Множественными эпидемиологическими исследованиями (CLSAS, MIDAS, ACAPS, PLAC-2, KIHD и др.) показана прямая связь между атеросклерозом в сонных и коронарных артериях, а также тесная корреляция толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) в сонных артериях с нарушением липидного состояния крови, гиперинсулинемией, курением, повышением систолического артериального давления. Эти факты определяют интерес клиницистов к проблеме ранней диагностики качества атеросклеротических изменений сонных артерий с точки зрения первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Известно, что одним из начальных звеньев сердечно-сосудистого континуума является дисфункция эндотелия, проявляющаяся нарушением способности артерий к расслаблению под воздействием продуцируемого эндотелием расслабляющего фактора. Задолго до клинических проявлений атеросклероза в интиме и субэндотелиальном слое артерии запускается сложный патологический механизм формирования атеромы все звенья которого до сих пор четко не выяснены. Остановка или замедление атерогенеза на доклинической стадии считается чрезвычайно переспективным в снижении смертности и частоты сердечно-сосудистых заболеваний.

Выявление вазорегулирующей эндотелиальной дисфункции у больных коронарной болезнью сердца, гипертонической болезнью и дислипидемией позволяет предположить важную роль этого фактора в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний и развития их осложнений. В настоящее время существуют лишь единичные работы по комплексной оценке артерий у пациентов с метаболическим синдромом. Изучение влияния патогенетической терапии на состояние артериальной стенки многочисленны, но в этих работах рассматривается какой-либо один аспект ТКИМ, передне-задний вертикальный диаметр, и реже — состояние атеросклеротической бляшки [39−51].

Развитие и последние достижения ультразвуковых технологий в изучении артерий позволяет применять метод неинвазивного дуплексного сканирования не только для хорошо воспроизводимой оценки патологии, но и надеяться на использование некоторых ультразвуковых критериев, описывающих структуру атеросклеротической бляшки, параметров функционального состояния неизмененной артерии в качестве маркеров при оценке эффективности медикаментозных воздействий.

Все выше изложенное определяет актуальность исследования диагностической и клинической значимости определения состояния кровотока в брахиоцефальном бассейне и функции эндотелия сосудистой стенки как раннего маркера развития метаболического синдрома и его осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования — изучить клиническое значение определения сосудодвигательной функции эндотелия и состояния артериальной стенки общей сонной артерии в группе соматически здоровых мужчин среднего возраста с признаками метаболического синдрома.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить характер изменений сосудодвигательной функции артериальной стенки плечевой артерии у пациентов с метаболическим синдромом и без него.

2. Оценить взаимосвязь сосудодвигательной функции эндотелия с выраженностью проявлений метаболического синдрома.

3. Изучить взаимосвязь сосудодвигательной функции эндотелия с начальными признаками атеросклеротического поражения.

4. Определить прогностическую значимость факторов риска развития метаболического синдрома для оценки изменения эндотелийзависимых вазомоторных реакций и ранних проявлений атеросклеротического поражения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате проведенной работы разработаны критерии ранней неинвазивной диагностики нарушений в сосудистой стенке при метаболическом синдроме и определены лабораторные показатели, позволяющие предположить риск развития атеросклеротического поражения сосудов у пациентов с метаболическим синдромом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В работе обоснована необходимость применения комплексного клинико-инструментального и ультразвукового исследования пациентов при наличии факторов риска развития метаболического синдрома.

Выявление изменений комплекса интима-медиа сонных артерий, дисфункции эндотелия позволяет объективизировать показания к клинико-инструментальным исследованиям пациентов.

Комплексное ультразвуковое исследование артерий, включающее изучение поток-зависимой вазодилятации плечевой артерии, изучение толщины комплекса интима-медиа, дуплексное сканирование магистральных артерий, позволяет с высокой точностью, неинвазивно и безопасно для пациента выявить функциональные нарушения на ранних этапах развития метаболического синдрома.

Проведенные исследования позволяют выделить группу бессимптомных пациентов с высоким риском развития атеросклеротического поражения сосудистой стенки до развития метаболического синдрома.

Изменения артерий в виде нарушений эндотелий-зависимой вазодилятации плечевой артерии и увеличение комплекса интима-медиа общей сонной артерии позволит прогнозировать начало метаболического синдрома и своевременно начать профилактику развития этого заболевания.

Выявленное нарушение эндотелий-зависимой вазодилятации плечевой артерии у пациентов с нарушенными показателями инсулинового обмена является маркером начала развития метаболического синдрома требующего своевременного лечения.

Выводы.

1. Нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии и изменение ТКИМ общей сонной артерии были более выражены у пациентов с измененными показателями углеводного обмена. Отмечены достоверно более высокие цифры уровня постнагрузочной глюкозы при патологической дилатации. Доля лиц с наличием инсулинорезистентности при патологической эндотелий-зависимой вазодилатации составила 58,9%, а в группе с нормальной реакцией сосудистой стенки — 30,5%. Средние уровни индекса HOMA-IR достоверно выше в группе лиц с патологической вазодилатацией (3,06±0,24 против 2,39±0,13, р=0,01).

2. В группе пациентов с патологической реакцией артериальной стенки плечевой артерии на пробу с реактивной гиперемией отмечен повышенный уровень триглицеридов в 46,6% случаев против 28,8% в группе с нормальной дилатацией (р=0,05), снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности в 48,0% против 30,5% (р=0,04).

3. Патологическая вазодилатация, изменение толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий, ассоциированные с ранними признаками атеросклеротического поражения, были более выражены в группе лиц с метаболическим синдромом. В этой группе чаще встречалась уплотненная негомогенная или фрагментированная негомогенная интима (72,9% по сравнению с 54,9% в группе контроля).

4. По данным многомерного регрессионного анализа установлены взаимосвязи между нарушением вазорегулирующей функции эндотелия и выраженностью атеросклеротического поражения, уровнем постнагрузочной глюкозы крови, наличием эпизодов повышения артериального давления. Показатели углеводного обмена, чувствительности тканей к инсулину наличием эпизодов повышения артериального давления явились значимыми прогностическими факторами изменения сосудистой стенки общей сонной артерии у практически здоровых мужчин среднего возраста.

Практические рекомендации.

У пациентов с метаболическим синдромом комплексное ультразвуковое исследование артерий, включающее изучение поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии, измерение диаметра артерии и толщины ТКИМ ее стенки, дуплексное сканирование магистральных артерий, позволяет с высокой точностью неинвазивно и безопасно для пациента выявить функциональные нарушения и структурные изменения артериальной стенки. Определения состояния стенки артерии от начальных изменений до формирования атеросклеротической бляшки позволяет составить наиболее полное представление о степени выраженности и распространенности изменений артериального периферического русла.

С целью определения факторов риска развития метаболического синдрома у соматически здоровых пациентов необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование артерий, включающее измерение толщины комплекса интима-медиа, выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях с оценкой ТКИМ и оценки гемодинамики.

Комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов, включающее оценку состояния ТКИМ артериальной стенки и гемодинамики брахиоцефальных артерий, позволяет выявить группу лиц, имеющих факторы риска развития метаболического синдрома.