Комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов лапароскопических ваготомий у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Пристальный интерес исследователей к ЯБДПК обусловлен ее высокой распространенностью, которая по данным мировой статистики достигает среди взрослого населения 10−15% [11,36,52,68,97,155,169 ].

В России заболеваемость ЯБДПК варьирует от 3 до 21% в разных регионах страны [21,36,96,119]. По данным МЗ РФ распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки возросла с 1556,6 больных на 100 ООО населения в 1997 г. до 1611,3 в 1999 г. (+3,5%). При этом число больных с желудочно-кишечными кровотечениями увеличилось с 28 913 в 1990 г. до 64 045 в 1999 г. (+121,5%)[200]. Остается высокой смертность от осложнений ЯБДПК — в 2002 г. она составила 5181 пациентов [108].

За последние 10 лет принципы и подходы к лечению язвенной болезни кардинально изменились [ 1,22,36,52,110,111,126,134,137,152,154,170,180]. Основой для этих перемен стало открытие Helicobacter pylori (HP) и его роли в развитии гастродуоденальной патологии [1,5,110,126,127,130,154,156,162, 170,176]. Совместными усилиями исследователей и фармацевтических компаний были разработаны эффективные схемы эрадикации HP, позволяющие сократить сроки заживления язвенного дефекта и увеличить длительность ремиссии [1,36,37,44,66,68,53,97, 137,152,170,180,184].

Однако не следует экстраполировать достижения зарубежных исследователей на российскую действительность. Учитывая низкий социально-экономический уровень и низкий комплаенс больных преимущественно с осложненным течением ЯБДПК, высокую стоимость противоязвенной терапии, рассчитывать на ее массовое применение у данной категории больных не представляется возможным. От 30 до 50% больных с гастродуоденальными язвами слабо реагируют на антисекреторное медикаментозное лечение, они составляют основную группу больных, у которых возникают осложнения язвенной болезни [29,61,68,70,95,124]. Поэтому хирургическое лечение ЯБДПК является одной из актуальных проблем современной хирургии.

Проблема выбора способа хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остается нерешенной [3,16,22,23,35,49,68,70,84,95,96,101,102,118,143,145,153,163,165].

Резекция желудка как универсальная операция при любых осложнениях дуоденальной язвы постепенно вытесняется минимальными по травма-тичности и выгодными по функциональному результату оперативными вмешательствами [23,68,88,89,101,117,124,129,133].

Ваготомия имеет ряд неоспоримых преимуществ перед резекцией желудка и большинством авторов рассматривается как операция выбора пило-родуоденальных язв [16,17,38,62,63,92,94,100]. Установлено, что ваготомия влияет на патогенетические механизмы язвообразования и практически не приводит к тяжелым осложнениям и летальным исходам [31,36,38,54,68,79,85,100].

Накопленный за последние десятилетия внушительный опыт выполнения органосохраняющих операций на желудке и двенадцатиперстной кишке позволил рекомендовать в качестве наиболее адекватного вида оперативного вмешательства при дуоденальных язвах селективную проксимальную ваго-томию (СПВ) как с дренирующей операцией, так и без нее [17,19,28,30,31,33,63,75,107]. По данным разных авторов частота отличных и хороших результатов после СПВ варьирует от 55 до 96% случаев [16,17,30,33,38,63,65,81]. С появлением новых эндохирургических технологий, отличающихся низкой травматичностыо доступа, сопоставимой с объемом основного этапа операции, интерес к органосохраняющим операциям еще более возрос. Результаты лапароскопических ваготомии не уступают открытым операциям [39,46,47,59,64,65,67,72,73,76,88,102,114].

Особое внимание привлекают комбинированные ваготомии: задняя стволовая в сочетании с передней СПВ (Hill-Barker) или передней серомио-томией (Taylor). Эти операции выгодно отличаются от стволовой ваготомии отсутствием необходимости выполнения дренирующих операций при равноценном угнетении секреторной функции желудка, а от СПВ — простотой вагусной денервации задней стенки желудка при одинаковом числе постваго-томических осложнений. Некоторые хирурги вполне обоснованно рассматривают лапароскопические комбинированные ваготомии как альтернативу открытой СПВ [33,57,64,65,76,80].

В то же время частота рецидивов язвы после ваготомий в сроки от 10 лет остается относительно высокой и достигает по данным большинства авторов 10−15% и более [ 16,17,31,50,63,70,81,87,90,91,99,112,124]. Это подтолкнуло одних авторов к поиску новых, расширенных способов оперативного вмешательства, других — к резкому ограничению показаний к ваготомиям вплоть до полного отказа от хирургического лечения в пользу консервативных способов [13,32,76,86].

В настоящее время всё- большее внимание уделяется изучению качества жизни в медицине как важному интегральному критерию эффективности лечения. Особый интерес представляет возможность выбора оптимального ме. тода лечения на основе субъективной оценки больным своего состояния при равноценных эффектах как медикаментозных терапевтических воздействий, так и хирургических пособий [27,60,83,90,121,139,198]. .

Последнее обстоятельство определяет необходимость дальнейшего научного поиска аргументированных показаний к выполнению того или иного вида ваготомии в каждой конкретной ситуации, а также определить роль и место ваготомии в комплексном лечении ЯБДПК.

Цель.

Улучшить результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки путем дифференцированного выбора показаний к выполнению лапароскопических ваготомий с учетом результатов клинико-инструментального обследования в ближайшем й отдаленном послеоперационных периодах и их влияния на качество жизни пациентов.

Задачи:

1. Изучить данные дооперационного клинико-инструментального обследования и определить их значение в дифференцированном выборе способа лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

2. Изучить возможности электротермического генератора LigaSure при выполнении различных этапов лапароскопических ваготомий.

3. Оценить отдаленные результаты лапароскопических ваготомий на основании комплексного клинико-инструментального обследования пациентов.

4. Изучить влияние лапароскопических ваготомий на качество жизни пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна:

• Изучены и проанализированы результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших лапароскопические ваготомии, за период с 1996 по 2005 год.

• Определены показания к выбору способа лечения с учетом показателей качества жизни и состояния вегетативной нервной системы больных.

• Показаны технические возможности и преимущества применения аппарата для электролигирования LigaSure на этапах выполнения лапароскопических ваготомий.

Практическая ценность работы:

Результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишкой позволяют рекомендовать выполнение лапароскопических ваготомий в качестве элемента базисной терапии в комплексном лечении дуоденальных язв.

Улучшение результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может быть достигнуто дифференцированным выбором способа оперативного вмешательства, основанного на изучении данных секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также дооперационных показателей качества жизни и состояния исходного вегетативного статуса.

Использование опросника качества жизни общего характера SF-36V.2 позволяет определить влияние консервативного и хирургического лечения на течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также дать комплексную оценку ближайших и отдаленных последствий оперативного вмешательства.

Опыт применения аппарата для электролигирования LigaSure показал, что использование новых электротермических технологий позволяет значительно облегчить этапы выделения ветвей блуждающих нервов, сократить продолжительность оперативного вмешательства и избежать нежелательных интраоперационных осложнений.

Внедрение в практику.

Результаты работы включены в курс лекций и практических занятий со студентами кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии БГМУ. Результаты диссертации используются в практике хирургических отделений городской клинической больницы № 21 и Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы.

Публикации.

Основные положения диссертации доложены: на VIII Всероссийском съезде эндоскопической хирургии (г. Москва, 2004), 70-й юбилейной Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (г. Уфа, 2005), Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (г. Уфа, 2005), межкафедральном заседании БГМУ (2006). По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выбор способа хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки должен быть индивидуальным и основываться на комплексном обследовании больного до операции, включая, наряду с традиционными методами исследования, изучение состояния вегетативной системы и показателей качества жизни пациентов.

2. Снижение показателей качества жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на фоне проведения консервативной терапии служит показанием к выполнению различных видов ваготомий с использованием видеоэндоскопических технологий.

3. Дифференцированный подход к выбору способа ваготомий способствует значительному улучшению результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лапароскопические комбинированные ваготомии наиболее эффективны при оперативном лечении больных с осложненными формами заболевания, а СПВ — при неослож-ненном течении.

4. Использование аппарата для электролигирования LigaSure позволяет облегчить технику выполнения оперативных вмешательств — рассечение ветвей переднего и заднего блуждающих нервов, а также избежать нежелательных интраоперационных осложнений.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 25 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 200 литературных источников, в том числе 66 работ иностранных авторов.

выводы.

1. Изучение секреторной, моторно-эвакуаторной функций желудка, качества жизни больных имеют важное прогностическое значение в выборе способа лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

2. Применение генератора для электролигирования сосудов LigaSure позволяет значительно облегчить этапы выделения ветвей блуждающих нервов, сократить продолжительность оперативного вмешательства и избежать нежелательных интраоперационных осложнений лапароскопических ваготомий.

3. Результаты наблюдения за больными в ближайшие и отдаленные сроки после органосохраняющих операций показывают, что лапароскопические ваготомии вызывают стойкое подавление кислотопродукции с сохранени.

V" W 1 гтч ем нормальной моторно-эвакуаторной функции. Технически правильно выполненные этапы операции при строгом соблюдении показаний к выбору ваготомий позволяют уменьшить число постваготомических осложнений и снизить частоту рецидивов более чем в 3 раза.

4. Показатели качества жизни больных, которым было проведено комплексное медикаментозное и хирургическое лечение, в отдаленные сроки после лапароскопических ваготомий соответствуют группе здоровых лиц в общей популяции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Анализ ближайших и отдаленных результатов лапароскопических ваготомий позволяет рекомендовать их выполнение в качестве элемента базисной терапии больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки как с осложненным, так и с неосложненным течением.

2. Основным видом хирургического вмешательства при неосложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует считать лапароскопическую селективную проксимальную ваготомию, при осложненном течении — лапароскопические комбинированные ваготомии. При этом у больных молодого и среднего возраста предпочтение следует отдавать задней стволовой и передней СПВ (Hill-Barker), больным с сопутствующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы целесообразно выполнять прекардиальную ваготомию в сочетании с фундопликацией по Nissen.

3. С целью оценки эффективности проводимой консервативной терапии и своевременного выявления показаний к оперативному лечению в комплексное обследование пациентов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки целесообразно включать изучение состояния вегетативной нервной системы и качества жизни в динамике. Снижение показателей качества жизни на фоне проводимой консервативной терапии является показанием к выполнению оперативного вмешательства.

4. Дифференцированный подход к выбору оперативного вмешательства при соблюдении нюансов оперативной техники позволяет добиться наибольшего числа положительных результатов.