Актуальность темы
Оаркоидоз — это мультисистемное заболевание неизвестной: этиологии,. характеризующееся, образованием неказеифицированных эпителиоидноклеточных гранулем с последующим их рассасываниемили трансформацией! в: соединительную ткань. В настоящее время" это одно из наиболее распространенных интерстициальных заболеваний: легких неустановленной-, природы. Согласно последним концепциям, причиной возникновения саркоидоза являетсясочетание генетических, экологических, инфекционных и иммунных факторовкоторые вызывают изменения г иммунной системы: с активацией макрофагови лимфоцитов в. местах развития* патологическогопроцесса1. Активированные макрофаги: и лимфоциты, продуцируют повышенное: количество1 интерлейкинов и фактора некроза опухоли, участвующих: в формировании гранулем:. Учитывая однотипность универсальность, иммунных реакций: и морфологических изменений при: саркоидозе, логично предположить, их одновременность, возникновения?, в. различных органах и системах. Частота, внелёшчных поражений при: саркоидозе по данными разных авторов варьирует в широких пределах. Саркоидоз называют великим имитатором («great mimicker»), поскольку его1 проявления варьируют от лихорадки: неясного генеза до персистирующей лимфаденопатии, от не зудящих, поражений кожи- (erythemanodosum) и до фатального церебрального и кардиоваскулярного саркоидоза: [108]. Итальянские авторы писали о том, что внелёгочные/ поражения? характерны" для: саркоидоза,. но могут оставаться нераспознанными в течение' многих, лет, а подчас именно внелёгочные проявлениямогут приводить к постановке диагноза. [135]. Клинические проявления болезни связаны с методами и сроками ее выявления- [113]. Так: ср’едйпацйёнтШГ нахб кожи диагностируется: в 22,5% случаев, тогда как при наблюдении больных дерматологами — в 63,4% [55]. К основным проявлениям поражения глаз относятся: инъекция склер, фотофобия, жжение, зуд в глазах, туман, мелькание перед глазами и другие нарушения зрения, хотя по данным разных авторов бессимптомное течение увеита встречаетсядовольно часто. Нелеченый саркоидозный увеит угрожает потерей зрения, поэтому необходима ранняяего диагностика. [136]. При саркоидозном поражении нервной системы в патологический: процесс могут вовлекатьсяи центральные и периферические отделы. системы-' может — протекать бессимптомноИз различных проявлений нейросаркоидоза, черепные невропатии имеют лучшийпрогноз- [116]. Развитие гранулематозного процесса. В:сердце: приводит далее к появлению различных видов нарушенийритмаи проводимости, и как следствие, к застойной сердечной: недостаточности или внезапной смерти: [94]. Поражение печени достаточно типичноно редко даёт клинические проявления: [143]. Зачастую признаки саркоидоза печени можно обнаружить с помощью УЗИ, КТ и ядерно-магнитно-резонансной (ЯМЕ) томографии. Гранулематозные изменения почек с исходом в склероз приводят к хроническому нефриту, пиелонефриту и почечной недостаточности [66]. Диссоциация между многообразием проявлений с одной стороны и скудной клинической — картиной—, с другой приводит к: поздней. диагностике внелегочного саркоидозаА. отсутствие определенности в лечебной тактике при различных внелегочных локализациях и течениях процесса говорит о необходим ости углу б ленного изучения^ этой проб лемы.
Таким образом, основной идеей данной работыявляется целенаправленное выявление и исследование внелегочных проявленийа также сопоставление особенностей течения саркоидоза у пациентовс различной-распространенностью процесса;
Цель исследования: изучить особенности клиническойкартины и диагностики внелегочных проявленийу пациентов? с саркоидозом органов дыханияОптимизировать алгоритм обследования* больных саркоидозом.
Задачи, исследования:
1. «Определить частоту выявления и наиболее распространенные локализации внелегочных проявлений, а также зависимость от них характера и тяжести течения процесса.
2. Оценить и сопоставить особенности развитияклинической' картины саркоидоза у пациентовс различной распространенностью и течением процесса.
3. Изучить характер рентгенологических изменений при с ар ко и дозе* с внелегочными проявлениями и без, них... > .
4. Сопоставить респираторную симптоматику и данные функциональной-диагностики у. пациентов с полиорганными изменениями и без них.
5'. Провести сравнительный анализ результатовлабораторных и инструментальных исследований у: пациентовс различной* распространенностью и* характером течения патологического процесса и оптимизировать алгоритм обследования больных саркоидозом. 6. Сравнить активность саркоидоза у больных с экстраторакальными изменениями-, и без них. Научная новизна.
Впервые целенаправленный комплекс методов и методик диагностики мультисистемного саркоидоза позволил получить высокую частоту встречаемости, внелегочных проявлений и уточнить их наиболее распространенную локализацию.
Впервые определена зависимость характера и тяжести процесса от локализации внелегочных проявлений. Наличие^ синдрома' Лефгрена, саркоидоз щитовидной железы и периферической нервной системы прогностически благоприятны, а поражения периферических лимфатических узлов, печени, центральной' нервной ирепродуктивной систем предопределяют прогрессирование процесса.
Впервые установлено, что, острое начало и внутригрудного И' внелегочного саркоидоза переопределяет благоприятный исход. Использование исследования вариабельности ритма сердца, повысило диагностику нейросаркоидоза. Радиоизотопные исследования, позволило обнаружить локализации процесса, не выявленные другими методами. Впервые проведен сопоставительный анализ клинического* течения^ внутригрудного саркоидоза и активности процесса у больных с выявленными внелегочными проявлениями и без них и установлено, что легочный процесс более тяжело протекал у больных с изолированным интраторакальным саркоидозом, а наиболее выраженное и часто встречаемое изменение основных маркеров активности саркоидоза более характерно для больных с внелегрчными пр^яв, м «- > ~.
Практическаязначимость.
Высокая частота внелегочных проявлений саркоидоза, показанная, в нашем: исследовании, демонстрирует необходимость учитывать этот факт всем медицинским специалистам на первом диагностическом этапе. При установлении диагноза' необходимо комплексное обследование больного с целью выявления"всех локализаций’поражениями, своевременного решения о необходимости адекватного лечения.
Оптимизирован. алгоритм исследований, позволяющий повысить диагностические возможности определения внелегочных локализаций саркоидоза.
В обязательные методики включено радиоизотопное исследование, как метод позволяющий определить клинически негативные проявления саркоидоза. В алгоритм обследования включена методика исследования* вариабельности «активного» ритма сердца при холтеровском мониторировании. Положения, выносимые на защиту:
1. Целенаправленная расширенная* диагностика саркоидоза позволяет определить — высокую частоту встречаемости внелегочных проявлений саркоидоза.
2. Прогноз течения и исхода' процесса, и соответственно выбор лечебной тактики зависит от локализаций внелегочных проявлений саркоидоза.
Синдрома Лефгрена, саркоидоз щитовидной железы и периферической нервной системы прогностически позитивны, а поражения периферических лимфатических узлов, печени, центральной нервной и репродуктивной систем предопределяют прогрессирование процесса.
3. Течение легочного процесса более тяжело протекает у больных с изолированным интраторакальным саркоидозом, а наиболее выраженное и часто встречаемое изменение основных маркеров активности саркоидоза характерно для больных с внелегочными проявлениями.
4. Дополнительные инструментальные и радиологические исследования позволили повысить диагностику внелегочных проявлений.
Апробация работы.
Разработанная схема клинико-лабораторной и функциональной диагностики внедрена в практику отдела гранулематозных болезней легких ЦНИИТ РАМН.
Материалы диссертации были опубликованы и доложены на:
— XV национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2005г). -XVI Европейском конгрессе в Мюнхене (2006г).
— XIX Европейском конгрессе в Вене (2009г). и.
ВЫВОДЫ.
1. В ходе комплексного-обследования 105 пациентов с саркоидозом у 46 из них (43,8%) были выявлены внелегочные проявления заболевания. Наиболее часто определялся саркоидоз периферических лимфатических узлов — в. 37% случаев:" На втором месте по частоте диагностики — саркоидоз кожи" и ее придатков (30,4%). Поражения печени и селезенки составляли по 23,9%, глаз и нервной системы — ПО' 19,6%. Саркоидоз щитовидной железы диагностирован в 13% случаев, а сердца, почек, суставов и подкожно-жировой клетчатки — по 10,9%. Редко-наблюдался.саркоидоз репродуктивной системы, мышц, околоушных желез (по 2,2% среди больных с внелегочными проявлениями).
2. Наличие синдрома Лефгрена и" саркоидоз периферической нервной системы были достоверно1 прогностически более благоприятными (определялись в 67% случаев у больных со спонтаннымирегрессиями), а поражения периферических лимфатических узлов, печени, центральной нервной и репродуктивной — систем предопределяли прогрессирование • процесса (диагностированы соответственно1 в 100%, 80%, 40% и 20% случаев у больных с прогрессирующим течением).
3. В 51% случаев саркоидоз развивался постепенно. Бессимптомное начало чаще отмечалось у пациентов с внутригрудным саркоидозом, нежели с внелегочным (35,6% против-17,4% соответственно /р<0,02/). Наличие острой начальной симптоматики (21% случаев) предопределяло спонтанное регрессирование или течение процесса без обострений. Синдром Лефгрена определен в 12,4% случаев.
4. Для пациентов с изолированным внутрилегочным саркоидозом были более характерны диссеминация (69,5±6,1% и 65,2±6,2% у больных с внелегочными проявлениями), симптом «матового стекла» (30,5±6,1% и 21,7±4,6% соответственно) и деструктивно-дистрофические изменения, для больных с внелегочными проявлениями саркоидоза — внутригрудная лимфаденопатия (87±5% против 79,7±5,3% у больных с интраторакальным саркоидозом), интерстициальные и пневмосклеротические изменения (41,3±7,3% и 32,2±6,1% соответственно).
5. Средняя интенсивность одышки и кумулятвный индекс респираторной симптоматики были вышеу больных с интраторакальнымсаркоидозом (0,89+0,12 против 0,74±0,11 и 1,59±0,12 против 1,48±0,11 баллов соответственно в. группе больных с полиорганными проявлениями), а кашель с выделением мокроты. были более, выражены у лиц с внелегочнымиизменениями саркоидоза (0,52±0,08 против- 0,17±0,06 у больных с внутригрудным саркоидозом и 0,59±0,1 против 0,2±0,06 соответственно).
6. Спирометрия' показала обструктивные изменения дистальных, отделов у больных обеих групп (средняя МОС75 составила 49,9±3,1% среди пациентов. с интрапульмональным саркоидозом и 50,8±3,3% - с экстраторакальным), а также ухудшение дыхательных" параметров: с прогрессированием процесса. Снижение диффузионнойспособности легких за счет нарушения ветиляционно-перфузионных отношенийопределеноу 47,8% больных. Гипоксемия, достоверно/ чаще отмечалась у пациентов с внелегочными проявлениями (64,4% случаев). Определено падение парциального давления-кислорода в капиллярной' крови связанное с прогрессированием саркоидоза (с 80,4 до 71,3 мм рт. ст. в группе пациентов с внутригрудным саркоидозом и с 78,7 до 71 мм рт.ст. — с внелегочными изменениями).
7. Оптимизирован алгоритм диагностики внелегочных проявлений саркоидоза: использование исследования вариабельности ритма сердца, повысило диагностику нейросаркоидоза до 19,6%- а радиоизотопное исследование, позволило обнаружить локализации процесса, не выявленные, другими методами в 22,7% случаев;
8: Наиболее выраженное и часто встречаемое: изменение основных маркеров активности саркоидоза более: характерно для больных с внелегочными проявлениями (кумулятивный индекс активностисаркоидоза 0,52±0,05 у больных' с. интраторакальнымсаркоидозом и 0,73±0,06 — с экстрапульмональными проявлениями /р<0,01/, частота изменения основных маркеров — 33,12±0,03% и 43,64±0,03% соответственно /р<0,05/).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В связи со сложностями ранней диагностики внелегочных проявлений саркоидоза пациентам с подозрением на эту патологию следует проводить комплексное обследование, включающее физикальные, рентгенологические, радиологические, лабораторные и инструментальные методы исследования, а также консультации различных медцинских специалистов в течение всего наблюдения.
2. Помимо обычных методов визуализации процесса: рентгенологического исследования, ультразвуковых методов, компьютерной и магнитно-резонансной томографии необходимо проводить радиологические методы исследований (сцинтиграфия), так как они повышают диагностику внелегочных проявлений (в нашем исследовании на 22,7%).
3. Для повышения точности диагностики к обязательным методам целесообразно отнести определение вариабельности ритма сердца при 24-часовом холтеровском мониторировании, так как этот метод чувствителен в диагностике кардиои нейросаркоидоза.
