Актуальность проблемы.
Причины, вызывающие эпифору разнообразны, однако основной является патология слезоотводящей системы (Черкунов Б.Ф., 2001).
В настоящее время общепринятыми методами оценки состояния слезо-отводящего аппарата являются: определение высоты слезного ручья, «цветные» пробы (канальцевая и носовая), диагностические промывание и зондирование, дакриорентгенография. К сожалению, данные методики не унифицированы, интерпретация результатов вариабельна и в значительной степени субъективна (Атькова E.JI. с соавт., 2010). Кроме того, эти методы позволяют лишь ориентировочно судить о степени сужения слезоотводящих путей (СОП) при дакриостенозах.
Достижения радиационной, компьютерной и оптической техники позволили в последние годы начать изучение возможности применения в дакрио-логии таких методов как динамическая дакриосцинтиграфия (ДДСГ), компьютерная томография (KT), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), микроэндоскопия полости носа и СОП (Jedrzynski M.S., Bullok J.D., 1994; Weber AL с соавт., 1996; Baggio Е, Ruban JM., 2005; БелоглазовВ.Г. с соавт., 2007; Bonnet F. с со авт., 2009; Школьник С. Ф., Паштаев Н. П., 2009). Основываясь на данные литературы, можно утверждать, что из всех вышеперечисленных методов, лишь ДДСГ дает возможность достоверно количественно оценить состояние функции слезоотведения (Кузнецова Н.ю., 2003).0днако, являясь радионуклидным методом, ДДСГ приводит к определенной лучевой нагрузке на пациента, что затрудняет применение метода в мониторинге результатов лечения. Кроме того, широкому использованию метода в клинической практике препятствует высокая стоимость оборудования (Черкунов Б.Ф., 2001).
В 1988 г. А. О. Авакян был предложен метод оценки функции слезоотведения — «Промывание дозированной струей», который базировался на определении времени протекания заданного объема жидкости через слезоотводя-щие пути при установленном давлении. Метод давал возможность количественно оценить степень нарушения слезооттока и дифференциировать различные степени дакриостеноза. Несмотря на высокую информативность и относительную примитивность оборудования, определенные трудности при выполнении исследования не позволили внедрить метод в клиническую практику.
Своевременное определение стадии заболевания даёт возможность не только предупредить дальнейшее прогрессирование патологического процесса, но и существенно повысить эффективность проведенного лечения. Таким образом, разработка метода, основанного на объективной оценке состояния функции слезоотведения является актуальной задачей.
Цель работы.
Изучение диагностических возможностей разработанного гидродинамического метода исследования при дакриостенозе.
Задачи работы.
1. Разработать объективный количественный способ анализа функции слезоотведения при дакриостенозе и создать установку для его осуществления;
2. Провести испытания разработанной установки для обоснования адекватности выработанных параметров ее функционирования;
3. Отработать методику гидродинамического исследования слезоотводящего аппарата и оценить полученные результаты у добровольцев без патологии слезоотводящих путей;
4. Определить диагностическую значимость гидродинамического исследования слезоотводящих путей на основании обследования пациентов с дакриостенозом;
5. Изучить возможности предложенного метода в оценке результатов консервативной терапии дакриостенозов.
Научная новизна работы.
1. Впервые разработан новый объективный метод диагностики функционального состояния слезоотводящего аппарата.
2. В ходе экпериментального моделирования доказано, что созданная установка для осуществления разработанного метода позволяет выявить и количественно измерить минимальные степени сужения изучаемого объекта.
3. Разработанный метод позволил получить новые данные о параметрах давления в слезоотводящих путях в зависимости от тендерной принадлежности и в различных возрастных группах обследуемых.
4. Впервые с помощью гидродинамического исследования получены объективные диагностические критерии нарушения степени слезопроведения при дакриостенозах.
5. Проведенный сравнительный анализ данных гидродинамического исследования и динамической дакриосцинтиграфии слезоотводящих путей показал полную эквивалентность полученных результатов в определении степени стенозирования слезоотводящих путей при дакриостенозах.
6. Доказана высокая информативность гидродинамического исследования в мониторинге эффективности консервативного лечения дакриостенозов коллализином.
Практическая значимость работы.
1. Разработанный и внедренный в клиническую практику метод гидродинамического исследования позволяет получить количественную оценку степени проходимости слезоотводящих путей.
2. Созданная установка для гидродинамического исследования слезоотводящих функциональна и проста в эксплуатации.
3. Для осуществления адекватного введения промывной жидкости в слезоотводящие пути была создана специальная канюля.
4. Установленные стандартные значения давления в слезоотводящих путях в норме дают возможность диагностировать отклонения данного параметра при сужениях слезоотводящих путей.
5. Определение степени стенозирования слезоотводящего аппарата при дакриостенозах позволяет назначить адекватное лечение и достоверно оценить его эффективность.
6. На основании данных полученных при гидродинамическом исследовании показано, что эффективность консервативного лечения коллализином зависит от степени выраженности стенозирования слезоотводящих путей.
Положения, выносимые на защиту:
1. Разработанное гидродинамическое исследование слезоотводящих путей является объективным диагностическим методом количественной оценки состояния функции слезоотведения.
2. Моделирование процесса диагностики степени сужения слезоотводящих путей в экперименте с помощью созданной установки подтвердило возможность количественной оценки степени нарушения дренажной функции слезоотводящей системы.
3. В результате проведенных гидродинамических исследований достоверно определены значения давления в слезоотводящих путях в норме. Выявлено, что у женщин давление в слезоотводящих путях выше, чем у мужчин. Доказана корреляционная зависимость давления в слезоотводящих путях от возраста обследуемого в сторону увеличения.
4. Данные, полученные при гидродинамическом исследовании и динамической дакриосцинтиграфии слезоотводящих путей сопоставимы, что позволило выделить 3 степени стенозирования слезоотводящих путей при дакриостенозах.
5. Мониторинг консервативного лечения коллализином пациентов с дакриостенозом предложенным методом достоверно определил увеличение значений давления в слезоотводящих путях к 6 месяцам после окончания курса терапии.
Апробация результатов исследования.
Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества офтальмологов (Москва, 2010) — на IX съезде офтальмологов в России (Москва, 2010) — на научно-практической конференции «Восток-Запад» (УФА, 2010) (стендовый доклад) — на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН 25.06.2012.
Реализация результатов работы.
Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН и на кафедре глазных болезней Первого МГМУ им. Сеченова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 — в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК. Получены 2 патента РФ на изобретения: «Способ определения проходимости слезоотводящих путей» № 2 009 132 587 от 31.08.2009; «Устройство для промывания слёзных путей» № 99 703 от 27.11.2010.
Структура и объем диссертационной работы.
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов и указателя литературы. Работа.
ВЫВОДЫ.
1 .Впервые на основании обследования 202 здоровых добровольцев (404 глаза) и 380 пациентов (717 глаз) с дакриостенозом разработан и внедрен в клиническую практику объективный количественный способ анализа функции слезоотведениягидродинамическое исследование, основанное на определении давления в слезоотводящих путях при введении в них заданного объема жидкости за определенное время.
2.Разработана установка для осуществления гидродинамического исследования СОП и проведены ее испытания. Обоснована адекватность выбранных параметров ее функционирования. Показано, что данная установка с высокой степенью достоверности позволяет определить и выразить в числовых значениях минимальные сужения исследуемого объекта.
3.На основании данных, полученных при гидродинамическом исследовании слезоотводящих путей 404 здоровых добровольцев, определены значения давления в слезоотводящих путях в норме:
• Установлено, что у женщин давление в слезоотводящих путях по данным гидродинамического исследования выше (236,1±47,2 мБар), чем у мужчин (223±45,5 мБар)(р< 0,01). •Отмечено, что в норме давление в слезоотводящих путях по данным гидродинамического исследования на левом глазу выше, чем на правом глазу как у мужчин, так и у женщин. У мужчин в среднем на правом глазу 219,3 ± 44,5 мБар, на левом глазу-226,8±-46,6 мБар. У женщин на правом глазу-233,1±-47,1 мБар, на левом глазу-239,1±-47,2 мБар (р=0,01).
• Доказана корреляционная зависимость давления в слезоотводящих путях от возраста обследуемого в сторону увеличения (11=0,63, Я=0,66,р<0,01).
4.Впервые с помощью разработанного гидродинамического исследования слезоотводящих путей получены объективные диагностические критерии нарушения слезоотведения у пациентов с дакриостенозом и определены границы степени сужения слезоотводящих путей: У мужчин с I степенью сужения СОП диапазон давления составил от 326 до 550 мБар, со II степенью — от 551 до 770 мБар и III степенью — от 771 до 995 мБар (в среднем 870,6± 64,4 мБар). У женщин с I степенью сужения СОП интервал давления составил от 345 до 565 мБар, со II степеньюот 566 до 780 мБар и III степенью — от 781 до 996 мБар.
5.Доказана обоснованность определенных границ степеней сужения слезоотводящих путей при дакриостенозах по данным гидродинамического исследования на основании сравнительного анализа результатов гидродинамического исследования и динамической дакриосцинти-графии.
6.Доказана высокая информативность разработанного гидродинамического исследования слезоотводящих путей в мониторинге эффективности консервативной ферментотерапии коллализином с различными степенями дакриостеноза. Наиболее высокий результат консервативного лечения получен у пациентов с I степенью сужения слезоотводящих путей («выздоровление» в 63% случаев по данным гидродинамического исследования). Наименее результативныму пациентов с III степенью сужения слезоотводящих путей, у которых «выздоровление» не было достигнуто.
Практические рекомендации.
1 .Гидродинамическое исследование целесообразно включать в алгоритм обследования и использовать в мониторинге течения заболевания и результатов консервативного лечения пациентов с дакриостенозом.
2.Интерпретацию данных гидродинамического исследования слезоотво-дящих путей пациента необходимо проводить с учетом определенных в норме показателей давления в слезоотводящих путях для данного пола и возраста.
3.Пациентам с дакриостенозом у которых после консервативной ферментотерапии по данным гидродинамического исследования слезоотводящих путей и клинико-инструментального обследования наблюдается «выздоровление» необходимо динамическое наблюдение каждые 6 месяцев.
4.Выявление давления в слезоотводящих путях при гидродинамическом исследовании, соответствующего I степени сужения слезоотводящих путей после проведения консервативной ферментотерапии раствором коллализина требует повторения циклов промывания слезоотводящих путей каждые 6 месяцев.
5.В случае определения давления в слезоотводящих путях при гидродинамическом исследовании соответствующего II степени сужения слезоотводящих путей после проведения консервативной ферментотерапии раствором коллализина целесообразно рекомендовать малоинвазивные вмешательства-операции реканализации слезоотводящей путей.
6.При выявлении давления в слезоотводящих путях при гидродинамическом исследовании соответствующего III степени сужения слезоотводящих путей после проведения консервативной ферментотерапии раствором коллализина необходимо рекомендовать радикальное хирургическое вмешательство на слезоотводящих путях-дакриоцисториностомию.
