Актуальность исследования.
Шизофрения, как тяжелое прогрессирующее заболевание является наиболее частой причиной инвалидизации психических больных, оказывает влияние не только на благополучие семьи больного, но и на медицинскую и социальную сферу обслуживания и все общество в целом (Мосолов С.Н., 2002). Данные ВОЗ (2006) показывают высокую распространенность шизофрении в Европейском регионе — 459,7 на 100 тыс. населения. В России, согласно официальным статистическим данным на 2006 г. зарегистрировано 360,1 на 100 тыс. населения больных шизофренией (Чуркин А.А., Творогова Н. А., 2008).
Экономические затраты на лечение больных шизофренией в развитых странах составляют около 2% национального бюджета на здравоохранение, причем 80% суммы идет на обслуживание хронических больных с преобладанием дефицитарных расстройств (Berman L., Veigner В., Merson А. et al., 1997; Попов Ю. В., Вид В. Д, 1997).
В последние десятилетия отмечается тенденция к сокращению длительности ремиссий, учащение госпитализаций не только в связи с обострением продуктивных расстройств, но и по поводу декомпенсации дефицитарных нарушений (Carpenter W.T., Buchan R.W., 1995; Гильбурд О. А., 2006). Увеличивается рост заболеваемости шизофренией среди лиц молодого трудоспособного возраста, а также — удельный вес быстропрогрессирующих форм с формированием глубоких негативных изменений уже после первых 2−3 приступов (Berman L., Veigner В., Merson.
A. et al., 1997; Тиганов А. С., 1999).
Особенности проявлений дефицитарной симптоматики являются основополагающими при диагностике болезни, а так же напрямую связаны с лечением и реабилитацией, поскольку имеют отношение к мотивации больного на восстановление своего психического здоровья (Кандинский.
B.Х., 1929; Овсянников С. А., 1972; Наджаров Р. А., 1983; Пантелеева Г. П.,.
1986; Смулевич А. Б., 1999; Шипилин М. Ю., 2001; Демчева Н. К., 2006; Andreasen N.C., Olsen S., 1982; Crow T.J., 1980; Moller H.J., 1993; Watson D., Clark A., 1984), однако специальные исследования в этой области немногочисленны, а в последние годы единичны (Смулевич А.Б., 1999; Шипилин М. Ю., 2001).
Таким образом, актуальность исследования заключается в высокой значимости изучения негативных психопатологических явлений для психиатрической практики и недостаточной изученностью современного состояния указанной проблемы.
Цель исследования: Определить клинико-динамические характеристики негативных расстройств и выявить факторы, влияющие на их формирование у больных параноидной формой шизофрении для оптимизации оказания психиатрической помощи данному контингенту.
Задачи исследования:
1. Определить структуру, степень выраженности и характер проявлений негативных расстройств в зависимости от этапа формирования параноидной шизофрении.
2. Установить взаимосвязь между клинико-динамическими особенностями эндогенного процесса и основными характеристиками негативной симптоматики.
3. Выделить, на основе установленной взаимосвязи варианты динамики негативных расстройств.
4. Выявить факторы, влияющие на клинические проявления и динамику негативных расстройств и определить их роль в формировании негативной патологии.
5. Разработать рекомендации по оптимизации реабилитационно-терапевтических мероприятий с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.
Научная новизна исследования.
Впервые на основе репрезентативного материала проведен комплексный анализ клинико-динамических характеристик негативных расстройств с учетом степени тяжести, структуры и характера их проявлений на различных этапах формирования параноидной формы шизофрении. Впервые на основе выявленных взаимосвязей между особенностями клинико-динамических проявлений параноидной шизофрении и основными характеристиками негативной симптоматики выделены варианты динамики негативных расстройств.
Впервые выявлены факторы, влияющие на формирование негативных расстройств, с позиций приоритетности их влияния на клинические проявления или на динамические особенности негативной симптоматики. Впервые рекомендации по оптимизации реабилитационнотерапевтических мероприятий в отношении больных параноидной шизофренией даны с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.
Теоретическая значимость и практическая ценность работы.
Полученные данные позволяют значительно восполнить дефицит представлений о структуре, выраженности, характере проявлений негативных расстройств, наблюдающихся на различных этапах формирования параноидной шизофрении, о взаимосвязи между клинико-динамическими особенностями параноидной шизофрении и характеристиками негативной симптоматики, о ее динамических вариантах, что дает новые ориентиры для дальнейших исследований в теоретических и прикладных областях психиатрии. Данные о факторах, влияющих на формирование структуры и особенности динамических вариантов негативных расстройств, разработанные рекомендации по оптимизации лечебно-профилактических мероприятий позволяют повысить эффективность оказания психиатрической помощи данному контингенту больных.
Результаты исследования позволили выявить, что в случаях преобладания негативных расстройств легкой или умеренной степени выраженности, проявляющихся в эмоционально-волевой сфере и носящих характер количественных изменений, чаще формируется приспособительное поведение по типу «гуттаперчевой капсулы» (26,53% наблюдений) и «экологической ниши» (19,05% наблюдений).
В случаях преобладания выраженных эмоционально-волевых нарушений количественного и качественного характера в сочетании с ассоциативными расстройствами различной степени выраженности формируются приспособительные механизмы по типу «укрытия под опекой» (38,77% наблюдений) и «социальной оппозиции» (15,65% наблюдений). Названия компенсаторно-приспособительных типов поведения даны по Г. В. Логвинович (1987).
Рекомендуемые лечебно-профилактические мероприятия целесообразно проводить, с учетом выявленных клинико-динамических особенностей негативных расстройств и типов компенсаторно-приспособительного поведения, поэтапно. На первом, диагностическом этапе решается задача оценки совокупности предпосылок адаптации, которая включает изучение основных клинических параметров заболевания с учетом конституционального, эндогенного, экзогенного вклада, итоговую оценку негативных расстройств (сферы, глубины и характера поражения) и связанных с этим индивидуальных адаптационных возможностей. Кроме этого, определяются тенденции динамики негативных расстройств. На втором, прогностическом этапе проводится оценка перспективы формирования различных типов компенсаторно-приспособительного поведения с учетом индивидуальных адаптационных возможностей больного и характера социально-средовых влияний.
Задачами третьего этапа являются: определение стратегии, тактики (в зависимости от этапа заболевания), объема и последовательности реабилитационных мероприятий для каждого конкретного случая. Объем необходимых реабилитационных мероприятий зависит от типа индивидуального компенсаторно-приспособительного поведения и определяется с учетом клинико-динамических характеристик негативных расстройств и адаптационных возможностей больного.
В целом, разработка и реализация реабилитационных программ должна основываться, в первую очередь, на создании максимально благоприятных для больного условий на работе и в семье, с учетом характерных индивидуальных признаков комплекса: негативные расстройства — особенности адаптации — тип приспособительного поведения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.
Актуальность исследования клинико-динамических особенностей негативных расстройств у больных параноидной шизофренией заключается в высокой распространенности данной психической патологии, высоких экономических затратах общества на лечение больных шизофренией, отмечающейся в последние годы тенденцией к сокращению длительности ремиссий.
Актуальность исследования определяется также учащением госпитализаций не только в связи с обострением продуктивных расстройств, но и по поводу декомпенсации дефицитарных нарушений, увеличением роста заболеваемости шизофренией среди лиц трудоспособного возраста, недостаточной изученностью проблемы.
Исходя из факторов, определяющих актуальность работы, для проведения научного исследования была поставлена цель, заключающаяся в определении клинико-динамических характеристик негативных расстройств и выявлении факторы, влияющих на их формирование у больных параноидной формой шизофрении для оптимизации оказания психиатрической помощи данному контингенту.
Для выполнения поставленной цели были сформулированы такие задачи, как определение структуры, степени выраженности, характера проявлений негативных расстройств в зависимости от этапа формирования параноидной шизофренииустановление взаимосвязи между клинико-динамическими особенностями эндогенного процесса и основными характеристиками негативной симптоматикивыделение на основе установленной взаимосвязи вариантов динамики негативных расстройств.
В поставленные задачи также входило выявление факторов, влияющих на клинические проявления и динамику негативных расстройств, определение их роли в формировании негативной патологии и разработка рекомендаций по оптимизации реабилитационно-терапевтических мероприятий с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.
Научная новизна исследования определяется впервые проведенным комплексным анализом клинико-динамических характеристик негативных расстройств с учетом степени тяжести, структуры и характера их проявлений на различных этапах формирования параноидной формы шизофрениивпервые выделенными на основе взаимосвязей между особенностями клинико-динамических проявлений параноидной шизофрении и основными характеристиками негативной симптоматики вариантами динамики негативных расстройств. Научная новизна диссертационной работы заключается также в определении факторов, влияющих на формирование негативных расстройств, с позиций приоритетности их влияния на клинические проявления или на динамические варианты негативной симптоматики, впервые разработанными рекомендациями по оптимизации реабилитационно-терапевтических мероприятий в отношении больных параноидной шизофренией с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.
Принимая во внимание цель и задачи проводимого исследования, в качестве основного инструмента исследования использовалась разработанная карта обследования больных шизофренией, включающая социально-демографические данные, краткую характеристику микросоциальных условий и клиническую часть с указаниями диагноза, ведущих и сопутствующих синдромов и симптомов.
Изучение и анализ проявлений негативной симптоматики проводился при помощи разработанной Логвинович Г. В. трехмерной «Шкалы оценки негативных расстройств». «Шкала» учитывает степень выраженности (I, II, III ранг) негативных расстройств, их структуру (эмоциональны, волевые и ассоциативные расстройства) и характер проявлений (количественные или качественные изменения). В качестве вспомогательного инструмента использовалась шкала оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS по Key S.R. et al., 1987). В ходе исследования также применялись: клинико-психопатологический, катамнестический, социологический, патопсихологический и статистический методы.
В соответствии с поставленными целью и задачами было обследовано 350 больных параноидной формой шизофрении мужского и женского пола, в возрасте от 20 до 60 лет на разных этапах течения эндогенного процесса. Из обследованных больных 135 человек, наблюдались в диспансере и 215 человек получали стационарное лечение в Краевой психиатрической больнице (г. Хабаровск). Длительность заболевания составила от 5 до 20 лет. В контингент обследованных лиц были включены лишь больные с верифицированным диагнозом, в соответствии с диагностическими критериями по МКБ-10.
На первом этапе исследования была проведена оценка позитивных и негативных симптомов по шкале PANSS. Результаты исследования показали существенные различия в выраженности позитивных и негативных симптомов, в зависимости от этапа развития шизофрении. Так если на этапе начальных ее проявлений позитивные расстройства не превышают трех балов, а негативные — четырех, то уже в первые годы после манифестации заболевания, в период терапевтических ремиссий или редукции острой продуктивной симптоматики, выраженность рассматриваемых симптомов в ряде случаев достигает четырех (позитивные расстройства) или шести баллов (негативные расстройства). Данный период длится от 1 года до 5 лет. В отдаленном постманифестном периоде (от 6 лет и более после манифестации) продуктивная симптоматика достигает 4−5 баллов, а негативная — 6−7 баллов.
Исследование по шкале PANSS показало количественное выражение оценки позитивных и негативных симптомов, на трех этапах формирования эндогенного процесса, что дало возможность предварительно обозначить три основные группы обследования. С целью верификации гомогенности выделенных групп и статистически значимых различий между ними, был проведен расчет статистическими методами, включавшими дисперсионный анализ и тест Дункана. Тест Дункана позволил выделить три группы со значением р < 0,001, как для позитивных, так и для негативных симптомов, это означает, что выделенные три группы гомогенны и отличаются друг от друга. Дисперсионный анализ показал максимально значимый результат, иными словами, различия между группами существуют и достоверность этих различий высока (р < 0,001).
Таким образом, психометрический и статистический анализ позволил выделить три клинические группы. Первую группу (больные с признаками инициальных проявлений шизофрении) составили 82 человека (23,43%). Вторая группа (ранний постманифестный период заболевания) состояла из 121 больного (34,57%), третья группа (поздний постманифестнный период) — из 147 больных (42,00%).
Результаты анализа по шкале оценки негативных расстройств (по Логвинович Г. В.) показали, что в первой группе наиболее часто отмечаются негативные симптомы первого ранга (63,42%). Негативные расстройства второго ранга встречаются реже (36,58%), а негативные расстройства, которые по тяжести проявлений можно отнести к третьему рангу, в первой группе не выявлены.
Во второй группе преобладают расстройства второго ранга (50,41%), расстройства третьего ранга составляют 39,67% случаев, а расстройства первого ранга — лишь 9,92%. В третьей группе преобладают расстройства третьего ранга (53,74%), негативные расстройства, отнесенные ко второму рангу, наблюдаются в 46,26% случаев, расстройства первого ранга не отмечены ни в одном из наблюдений.
Таким образом, по мере приближения эндогенного процесса к конечному состоянию отмечается последовательное нарастание выраженности проявлений негативной симптоматики.
Расстройства первого ранга в эмоциональной сфере проявляются субъективно ощущаемым снижением интереса к разным сторонам жизни, эмоциональной сопричастности и сопереживания внешним событиям.
Объективно определяется уменьшение экспрессии мимики и жестикуляции (симптомы «выпадения»). Расстройства волевой деятельности характеризуются снижением энергетического потенциала, уменьшением продуктивности волевой активности, необходимостью напряжения в реализации мотивов, слабостью, утомляемостью, плохой переносимостью прежних нагрузок. Больные вынуждены отказываться от ранее привычных форм деятельности и общения из-за стремления «сэкономить» силы и энергию. Нарушения мышления проявляются в виде затруднения ассоциативного процесса (интеллектуальная астения), требующего напряжения для поддержания прежнего уровня продуктивности, бедностью ассоциативных процессов, конкретностью, замедлением темпа и уменьшением объема усвоения информации, недостатком экспрессивности речи, ее чрезмерной лаконичностью.
Расстройства второго ранга характеризуются снижением глубины и модулированности эмоций, отсутствием в контактах традиционно ожидаемого эмоционального резонанса, нивелированием эмоциональных реакций, формальностью. Такие больные характеризуются ограничением круга эмоциональных контактов, признаками аутизма в эмоциональной сфере, эмоциональной монотонностью, стереотипностью, обедненностью, невыразительностью мимики и жестикуляции (количественные изменения). В ряде случаев отмечаются нарочитость, гротескность эмоций, эмпатическая несостоятельность (качественные изменения). Ассоциативные расстройства проявляются снижением интеллектуальной продуктивности, в целом. Больные испытывают интеллектуальные затруднения, быстро истощаются при выполнении привычных нагрузок, у них отмечается сужение объема выполняемой ассоциативной деятельности. В речи таких больных обнаруживается бедность, стереотипии, речевые штампы, скудость активного словаря, фрагментарность (симптомы «выпадения»). Волевые нарушения, помимо снижения энергетического потенциала, проявляются снижением волевой активности и продуктивности за счет объема и качества выполняемых функций, необходимости волевого напряжения и внешней поддержки в реализации мотивов (количественные симптомы).
Расстройства третьего ранга проявляются эмоциональной уплощенностыо, холодностью (вплоть до тупости). У таких больных отмечается эмоциональное очерствение, выхолощенность эмоциональных реакций, эгоизм, эгоцентризм, скудость, монотонность мимики и жестикуляции. Наблюдаются отчетливо выраженные признаки эмоциональной несостоятельности в виде парадоксальности, амбивалентности, паратимии (симптомы «искажения»), В отличие от второго ранга патологические эмоции являются замещающими по отношению к обычным формам эмоционального реагирования. Волевые нарушения проявляются отчетливо выраженным снижением волевой активности, редукцией энергетического потенциала, амотивированностыо. Больные проявляют ранее несвойственные им формы двигательно-волевой активности, обусловленные уменьшением, увеличением, искажением (по сравнению с традиционной нормой) различного рода потребностей, побуждений, влечений, а также специфическими нарушениями в сфере моторики. Ассоциативные расстройства проявляются клинически выраженными нарушениями мышления в виде персевераций, тугоподвижности, инкогерентности, амбивалентности суждений. В отличие от расстройств, отнесенных ко второму рангу, патологические формы мыслительной деятельности практически полностью замещают таковые, наблюдаемые в норме.
Существенные различия между выделенными группами наблюдается и в отношении «широты охвата» сфер психической деятельности, вовлеченных в патологический процесс. Так в первой группе преобладают негативные расстройства, относящиеся к одной из сфер психической деятельности. Чаще всего к эмоциональной (42 наблюдения, 51,22%), в единичных случаях — к ассоциативной (5 наблюдений, 6,10%) и волевой (2 наблюдения, 2,44%). Негативные расстройства, наблюдающиеся одновременно в эмоциональной и волевой сферах составляют 40,24% случаев (33 наблюдения). В первой группе негативных расстройств, относящихся одновременно к трем сферам психической деятельности, не выявлено.
Во второй группе негативные расстройства в эмоциональной сфере составляют 15,70% случаев (19 наблюдений), в волевой сфере — 7,44% случаев (9 наблюдений). Эмоционально-волевые расстройства отмечены в 47,11% случаев (57 наблюдений). В 36 случаях (27,75% наблюдений) негативные расстройства отмечены одновременно в трех сферах психической деятельности — эмоциональной, волевой и ассоциативной.
В третьей группе нарушения в одной из сфер психической деятельности отмечаются крайне редко. Лишь в 6 наблюдениях (4,08% случаев) выявлены «изолированные» эмоциональные расстройства. В 61 наблюдении (41,50% случаев) отмечены нарушения в эмоционально-волевой сфере и в 80 наблюдениях (54,42% случаев) — нарушения одновременно в трех сферах психической деятельности.
При рассмотрении соотношения количественных и качественных изменений в выделенных группах, оказалось, что в первой группе исключительно количественные изменения, во всех рассматриваемых сферах психического функционирования наблюдаются в подавляющем большинстве случаев (82,93%, 68 наблюдений). Качественные изменения, наблюдающиеся наряду с количественными, отмечены в 14 случаях (17,07%). Во второй группе количественные изменения составляют 63 случая (52,07%). Случаи сочетания количественных и качественных изменений — 47,93% (58 наблюдений). Исключительно количественные изменения психических функций в третьей группе выявлены у 53 больных (36,05%). В остальных случаях в клинической картине негативных расстройств отмечены как количественные, так и качественные нарушения, что составляет 94 случая (63,95%).
В третьей группе (отдаленный постманифестный период) психопатологическая картина заболевания проявляется характерными признаками, присущими параноидной шизофрении с определенным типом течения, поэтому о данной группе корректней говорить, как о группе больных шизофренией на этапе сформировавшихся клинико-динамических форм. Таким образом, в третьей группе выделены больные с эпизодическим течением параноидной шизофрении (65 наблюдений, 44,22%) и больные с непрерывным течением параноидной шизофрении (82 наблюдения, 55,78%).
В зависимости от характера клинико-динамических проявлений, наблюдавшихся во время приступов, в группе больных с эпизодическим течением шизофрении выделено две подгруппы. В первой подгруппе клиническая картина от приступа к приступу не претерпевает существенных изменений, т. е., носит характер «клише» (24 больных, 36,95%). Во второй подгруппе от приступа к приступу наблюдается усложнение картины позитивных психопатологических расстройств (41 больной, 63,08%).
При оценке негативных расстройств по шкале Логвинович Г. В., в выделенных подгруппах выявлены определенные различия. Во второй подгруппе, по сравнению с первой, в большем проценте случаев отмечаются расстройства третьего ранга и в меньшем — второго ранга (р<0,001). Вторая подгруппа отличается от первой также по «широте» охваченности различных сфер психической деятельности. Если в первой подгруппе в ряде случаев наблюдаются «изолированные» расстройства в эмоциональной сфере, то во второй подгруппе подобных наблюдений не отмечено. В первой подгруппе, как в группе симптомов второго ранга, так и в группе симптомов третьего ранга преобладают эмоционально-волевые расстройства, а во второй подгруппе — расстройства, затрагивающие одновременно эмоциональные, волевые и ассоциативные функции. Достоверность различий для симптомов второго ранга р<0,005, а для симптомов третьего ранга — р<0,001. В первой подгруппе преобладают количественные (5:1), а во второй качественные изменения (1:2).
Среди больных с непрерывным течением шизофрении, по характеру развития ведущего в клинической картине параноидного синдрома, также выделено две подгруппы. В 53 наблюдениях (64,63%) течение заболевания стабилизировалось на параноидном этапе (первая подгруппа), а в 29 наблюдениях (35,37%) отмечена трансформация параноидного синдрома в парафренный (вторая подгруппа).
В подгруппе больных со стабилизацией параноидного синдрома негативные расстройства третьего ранга составляют 67,92% случаев, а в подгруппе больных, у которых наблюдалась постепенная трансформация параноидного синдрома — 79,31% случаев.
Отличительными особенностями второй подгруппы также являются: больший процент негативных нарушений, охватывающих все, рассматриваемые сферы психической деятельности и больший процент негативных нарушений, носящих характер количественных изменений. Соотношение качественные — количественные негативные расстройства в первой подгруппе 1:2, а во второй подгруппе — 1:3.
Таким образом, по мере утяжеления клинической картины эндогенного процесса и нарастания его прогредиентности происходит усложнение клинической картины негативной симптоматики, увеличение глубины поражения эмоциональных, волевых, ассоциативных функций, нарастание качественных изменений (симптомов «искажения»).