Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов

Актуальность темы

Значительные достижения в абдоминальной хирургии последних десятилетий, новые технологии исследований и выполнения оперативных вмешательств не сказались на снижении остроты проблемы наложения кишечных швов и анастомозов: 5−7% случаев несостоятельности в хирургии желудка и тонкой кишки (А.Ф. Черноусов и соавт., 1991, В. И. Корепанов 1995) и в 3−4 раза выше частота осложнений при формировании толстокишечных и колоректальных анастомозов — 12−31% (В.Д. Федоров 1975, В. И. Кныш 1988, В. З. Тотиков 1993, Г. И. Воробьев 1996). Второй момент актуальности заключается в том, что, несмотря на массу проводимых исследований, практические результаты не улучшаются. Предложено более 300 разновидностей кишечных швов, известны сотни способов анастомозирования, однако все это не нашло отражения в улучшении исходов. Обоснован вопрос: чем обусловлена сложившаяся ситуация неблагополучия? Один из возможных ответов заключается в нарушении принципов проводимых исследований, отсутствием достоверных методов сравнительной оценки результатов. В последние десятилетия в медицинской науке внедрено понятие «доказательная медицина», которая предусматривает необходимость доказательства тех или иных явлений.

Сказанное, прежде всего, касается трактовки причин несостоятельности кишечных швов и анастомозов, ибо устранение соответствующего неблагоприятного фактора несостоятельности далеко не всегда сказывается на достижении положительного результата.

Многочисленные исследования посвящены изучению роли инфекции как причины несостоятельности (А.А.Запорожец, 1974; В. Ю. Клинцевич, 1993), расстройств кровотока (М.З. Сигал, 1993; Г. У. Мильдзихов, 2002) в анастомозируемых сегментах. В центре внимания исследователей оказываются такие факторы, как внутрикишечная гипертензия (С.В.Лохвицкий, 1992; В. З. Тотиков, 1993), нарушения техники формирования анастомозов (А.Г. Земляной, 1992; В. И. Гусев и др. 1993).

Многие исследователи, не прибегая к указанным мерам, в то же время получают вполне приемлемый результат.

Однако, при наличии множества приводимых причин несостоятельности, в научных исследованиях отсутствует распределение причин по их приоритетности, что, в свою очередь, затрудняет реализацию профилактических мероприятий.

Среди многочисленных методов изучения характера заживления анастомозов лишь последние несколько лет стала использоваться визуальная оценка путём прямой эндоскопии и колоноскопии (B.C. Савельев, 1987). Тем не менее, подобная информация и результаты исследования находятся в стадии накопления и предварительного анализа. В целом же обоснованно допустить, что объективизация причин несостоятельности толстокишечных анастомозов, их приоритетное распределение, как и детальная, визуальная информация о динамике заживления, позволили бы выработать новые подходы к лечебной тактике и способам наложения анастомоза, способствующим улучшению исходов.

Перечисленные аргументы явились основанием для изучения причин несостоятельности анастомозов и установления их количественного выражения, что, в свою очередь, послужило бы основанием к новому подходу в лечебной тактике.

Цель исследования: На основании объективизации и рангового построения причин несостоятельности толстокишечных и колоректальных анастомозов разработать лечебную тактику и приёмы оперативного вмешательства, способствующих улучшению непосредственных исходов.

Задачи исследования:

1. Определить количественное и ранговое значение основных факторов как причин несостоятельности толстокишечных анастомозов.

2. Охарактеризовать динамику заживления толстокишечных анастомозов в свете эндоскопических данных.

3. Установить возможности послеоперационной колоноскопии в распознании скрытого течения несостоятельности анастомозов.

4. Обосновать подразделение больных на группы риска (малого, среднего и высокого) возникновения осложнений.

5. Предложить лечебную тактику и характер формирования анастомоза с учетом превентивного устранения негативных факторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Объективная оценка факторов несостоятельности может быть осуществлена при помощи математических методик, позволяющих оценивать количественное и ранговое значение.

2. Во всех случаях стандартного наложения толстокишечного анастомоза двухрядным швом характеризует его вторичным заживлением, что сохраняет возможность его несостоятельности.

3. В специализированных проктологических отделениях показано проведение колоноскопического контроля, поскольку он позволяет выявить скрытые случаи несостоятельности.

4. Можно рассчитывать на улучшение непосредственных исходов заживления толстокишечных анастомозов при правильном построении лечебной тактики, расширении показаний к телескопическим и колоректальным анастомозам, а также формировании соустья субмукозным швом.

Научная новизна исследования.

Послеоперационный колоноскопический контроль является объективным приемом в оценке заживления толстокишечных анастомозов, в 2 раза превышая по своей информативности клинические методы, и становиться обязательным исследованием в проктологическом отделении. Во всех случаях наложения двухрядного шва заживление толстокишечного анастомоза идет вторичным натяжением, через стадию воспаления и некроза слизистой оболочки, сохраняя угрозу несостоятельности.

Объективная оценка факторов несостоятельности толстокишечных анастомозов возможна лишь при их переводе в цифровые величины, в этом случае появляются пути количественного и рангового распределения причин осложнения.

Целесообразно подразделять больных по количеству отрицательных факторов на группы малого, среднего, высокого риска развития несостоятельности толстокишечных анастомозов.

Впервые обоснован новый подход в выборе объема оперативного вмешательства, заключающийся в превентивном устранении негативных факторов, способствующих несостоятельности толстокишечных соустий, и расширении показаний к формированию погружных (инвагинационных) анастомозов.

Практическая значимость работы:

1. Перед проведением оперативного вмешательства на толстой и прямой кишке необходимо оценивать наиболее известные факторы риска несостоятельности с последующим их устранением в процессе определения лечебной тактики и выполнением оперативного вмешательства.

2. При подозрении на осложнение в послеоперационном течении рекомендуется, начиная с 10 суток, проводить контрольное колоноскопическое исследование.

3. В специализированном проктологическом отделении, где сосредоточена хирургическая помощь колоректальным больным, следует использовать телескопический погружной и колоректальный анастомозы.

4. При любом наложении толстокишечного анастомоза следует использовать субмукозный шов во избежание некротических изменений слизистой. Внедрение в практику. Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического и проктологического отделений Республиканской клинической больницы, клинической больници Северо-Осетинской медицинской академии г. Владикавказа, хирургических отделений клинической больницы скорой помощи, а также Харьковского онкодиспансера.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: — межрегиональной конференции хирургов (Владикавказ 2004 г) — - на научно-практической конференции, посвященной юбилею проф. А. В. Цагарейшвили (Владикавказ 2004 г) — - на межрегиональной конференции хирургов, травмото логов, анестезиологов-реаниматологов (Владикавказ 2004г) — третьей Всероссийской конференции хирургов с международным участием (Ростовна-Дону 2005 г) — на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Рашида Пашаевича Аскерханова (Махачкала 2005 г) — - научно-практической конференции, посвященной юбилею проф. Н. С. Гурциева (Владикавказ 2005 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографию. Иллюстрирована 23 таблицами, 5 графиками, 2 рисунками и 2 рентгенограммами.

Список литературы

включает 197 источников, из которых 144 отечестственных и 53.

Выводы:

1. Метод индивудального прогнозирования Неймана — Пирсона оказался способным определить количественное выражение изученных факторов несостоятельности анастомозов, что стало основанием для рангового их распределения.

2. Колоноскопическое контрольное обследование в первые 10 — 12. послеоперационных суток выявило во всех случаях симптомы воспаления по линии анастомоза, признаки некротического процесса. В случаях использования субмукозного шва интенсивность указанных изменений выражена меньше, в том числе процесс некроза слизистой оболочки.

3. Колоноскопический метод исследования в послеоперационном периоде является высокоинформативным способом оценки заживления толстокишечных анастомозов и позволяет в 2 раза повысить констатацию случаев несостоятельности сформированного соустья.

4. Суммарное значение факторов риска позволяет подразделить больных, с учетом возможной несостоятельности анастомозов, на степени риска (малого, среднего, высокого).

5. Больные с высоким прогностическим риском осложнения подлежат проведению превентивной лечебной тактики, предусматривающей выбор объема оперативного вмешательства с предварительным устранением факторов риска несостоятельности.

6. Расширение показаний к формированию инвагинационных и погружных колоректальных анастомозов, позволяет достоверно снизить частоту осложнения (10,2% до 5,3%) и улучшить непосредственные исходы (Р < 0,05).

Практические рекомендации.

Предложен алгоритм по прафилактике несостоятельности толстокишечных анастамозов, применение которого возможно в условиях любого хирургического отделения. Это направление предполагает новый подход к лечебной тактике и выбора объема оперативного вмешательства на основании разработанных прогностических признаков, характеризующих заживление толстокишечных соустий.

Необходимо определить цифровое значение факторов риска несостоятельности, применив методики Амосова-Стьюдента, Неймана-Пирсона. Определить достоверность различий по критерию X .

При этом, лечебный алгоритм строится так, чтобы исключить или ослабить отрицательное влияние факторов, усугубляющих заживление кишечных швов.

Установлена высокая роль контрольной колоноскопии в окончательной трактовке частоты осложнений.

Расширение показаний к инвагинационным анастомозам обусловлено высокой устойчивостью последних к ишемическим некрозам.

Важным моментом в профилактике несостоятельности толстокишечных анастомозов имеет использование экстрамукозного шва с широким сопоставлением однородных тканей.