Значение эндотелиальной дисфункции в оценке развития ремоделирования левых камер сердца и дисритмий у пациентов с гипертонической болезнью

Актуальность исследования.

Борьба с болезнями сердечно-сосудистой системы является одной из основных задач здравоохранения. Важность этой проблемы определяется тенденцией к нарастанию сердечно-сосудистых заболеваний, ведущим значением в инвалидизации и смертности населения.

Клинические исследования последних лет показали, что ремоделирование левых отделов сердца, развивающееся при ряде патологических состояний, в том числе и артериальной гипертонии (ГБ), является не только независимым фактором, способным ухудшить прогноз течения основного заболевания, но и повысить риск развития сердечно-сосудистых осложнений [96,97,111]. Однако, несмотря на то, что в настоящее время достигнуты определенные успехи в изучении этого процесса, вопросы, касающиеся влияния различных факторов на компоненты ремоделирования, привлекают внимание практических врачей и относятся к числу актуальных проблем кардиологии.

В последнее время появился ряд работ, посвященных изучению эндоте-лиальной дисфункции играющей ключевую роль в патогенезе таких заболеваний как атеросклероз, ГБ, ИБС [49]. Кроме того, имеются сведения, что структурная перестройка сосудистого русла, маркером которой является извращенная вазомоторная реакция эндотелия, способна ускорить процесс перехода адаптивного ремоделирования сердца в дезадаптивный при ИБС [19,84,150,153]. Вместе с тем, в доступной литературе мы не встретили данных, касающихся роли эндотелиальной дисфункции в процессе структурно-функциональной перестройки левых камер сердца и частоты формирования различных типов ремоделирования при ГБ, как прогностического фактора течения артериальной гипертонии.

Одной из актуальных проблем современной кардиологии остается своевременный прогноз электрической нестабильности миокарда, являющийся w ключевым при анализе аритмогенных механизмов внезапной смерти, прогнозировании развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий [91,99,100,117]. Несмотря на то, что в настоящее время достигнуты определенные успехи в изучении аритмогенеза при ряде патологических состояний, сведения касающиеся состояния ВНС, проводящей системы сердца, характера дисритмийи возможных механизмов лежащих в основе их появления у пациентов с ГБ, носят крайне противоречивый характер [28,119,158,159]. Остается недостаточно изученным вопрос патогенетической связи между состоянием вегетативного гомеостаза, функциональным ремоделированием сосудистой стенки периферических сосудов, структурно — геометрической перестройкой левых камер сердца у пациентов с ГБ и частотой развития дисритмий, в том числе опасных для жизни у данной категории пациентов.

Вместе с тем, изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования пациентов с ГБ, усовершенствовать методику диагностики и динамического наблюдения с целью предупреждения развития осложнений.

Цель исследования:

Установить патогенетические связи между функциональным состоянием эндотелия, процессом ремоделирования левых отделов сердца с учетом его морфометрических вариантов и частотой возникновения дисритмий у пациентов с ГБ.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности в ЭхоКГ характеристиках морфофункцио-нального состояния левых отделов сердца у пациентов с ГБ и эндотелиальной дисфункцией периферических артерий.

2. Проанализировать варианты ремоделирования левых камер сердца у пациентов с ГБ в зависимости от функционального состояния эндотелия периферических артерий.

3. Используя метод холтеровского мониторирования ЭКГ, выявить частоту появления дисритмий у пациентов с ГБ в зависимости от функционального состояния эндотелия периферических артерий.

4. При использовании результатов сравнения частоты возникновения и характера дисритмий у больных ГБ с различным функциональным состоянием эндотелия периферических артерий обосновать возможные механизмы, лежащие в основе их развития в зависимости от состояния ВНС и варианта ремоделирования левого желудочка.

5. На основании полученных данных составить рекомендации, направленные на повышение качества обследования и динамического наблюдения пациентов с ГБ и различным состоянием эндотелия периферических артерий.

Научная новизна исследования.

Впервые на основе комплексного ЭхоКГобследования выявлены основные различия в морфофункциональном состоянии левых отделов сердца при ГБ и различном функциональном состоянии эндотелия периферических артерий. Выделены варианты ремоделирования левых камер сердца у пациентов с ГБ в зависимости от состояния эндотелия периферических артерий. Уточнены особенности вариантов ремоделирования левого желудочка и частоты возникновения при них различных дисритмий у больных ГБ с учетом функционального состояния эндотелия периферических артерий. Показано, что повышенный тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы у пациентов с ГБ может вносить определенный вклад в процесс структурно-функционального ремоделирования артериального русла и левых камер сердца. Вегетативная дисфункция сино-атриальной зоны и особенности ремоделирования сосудистой стенки, вносящие свой вклад в структурно — функциональную перестройку (ре-моделирование) левых камер сердца, являются основой для реализации потенциально опасных и угрожающих жизни желудочковых аритмий.

Полученные результаты позволяют научно обосновать и рекомендовать новые подходы к комплексному обследованию пациентов с ГБ, дополнить имеющиеся рекомендации по диагностике и их динамическому наблюдению в амбулаторных условиях, в том числе с эндотелиальной дисфункцией периферических артерий.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного обследования больных ГБ с использованием методов ультразвукового, доп-плеровского исследования периферических артерий и левых камер сердца в сочетании с холтеровским мониторированием и ритмокардиографией, позволяющих объективно оценить изменения структуры и функции эндотелия периферических артерий, структурно-функциональных показателей левых отделов сердца и выраженность вегетативного дисбаланса сино-атриальной зоны. Представленные доказательства дезадаптивного ремоделирования левых камер сердца и высокая частота дисритмий, в том числе прогностически неблагоприятных у пациентов с ГБ и эндотелиальной дисфункцией, предполагают использование дифференцированной корректирующей терапии, направленной на устранение выявленных нарушений. В работе предложены эхокардиографические маркеры риска появления структурно-геометрических, функциональных и дис-ритмических нарушений у пациентов с ГБ в зависимости от функционального состояния эндотелия периферических артерий.

Внедрение результатов исследования.

Принципы комплексного ЭхоКГ и ЭКГ обследования и динамического наблюдения пациентов с ГБ и дисфункцией эндотелия периферических артерий внедрены в работу врачей-кардиологов и терапевтов МУ «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр». Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики ФПКиПП Уральской Государственной Медицинской Академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены на проблемной комиссии по кардиологии Уральской государственной медицинской академии и на 1 Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (2006).

Положения выдвигаемые на защиту.

1. Основным вариантом структурно-геометрической перестройки левых камер сердца у пациентов с ГБ и нарушением функции эндотелия периферических артерий являются гипертрофические типы ремоделирования.

2. У пациентов с ГБ и дисфункцией эндотелия периферических артерий наблюдаются более тяжелые нарушения как диастолической, так и систолической функции левого желудочка, чем у больных ГБ и сохраненной функцией эндотелия.

3. Развивающаяся у больных ГБ с нарушенной функцией эндотелия периферических сосудов гипертрофические типы структурно-геометрической перестройки левого желудочка на фоне гиперсимпатикотонии могут являться субстратом для возникновения угрожающих жизни нарушений сердечного ритма.

4. Формирование групп риска среди лиц с ГБ в амбулаторных условиях должно проводиться с учетом функции эндотелия периферических артерий.

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 10 печатных работах.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы из 161 источника (37 отечественных и 124 иностранных). Текст изложен на 109 страницах машинописи и иллюстрирован 22 таблицами и 10 рисунками.

Выводы.

1. Ведущим типом изменения геометрии левых отделов сердца у пациентов с ГБ и дисфункцией эндотелия периферических артерий является ре-моделирование с формированием ГМЛЖ, преимущественно с развитием ее концентрического варианта, вследствие, повышения периферического сопротивления сосудов, вызванного дефицитом оксида азота NO и повышением концентрации эндотелина, способствующего росту мышечной массы и развитию ГМЛЖ.

2. Наличие эндотелиальной дисфункции у пациентов с ГБ ведет к быстрому нарастанию систолической дисфункции и переходу адаптивного ремоделирования ЛЖ в дезадаптивное, о чем свидетельствует рост КСМС и снижение значений ИСИР у пациентов с ГБ имеющих нарушение функции эндотелия.

3. Снижение релаксационных свойств гипертрофированного миокарда у пациентов с ГБ и эндотелиальной дисфункцией вследствие повышения его жесткости влечет за собой повышение миокардиального напряжения стенки в диастолу, что еще в большей степени способно снижать перфузию миокарда кровью, особенно субэндокардиальных слоев.

4. У пациентов с ГБ при исследовании методом холтер-мониторирования ЭКГ, а также обследования с применением кардиоинтервало-графии в 75% случаев диагностируются дисритмии различной частоты и клинической значимости. Прогностически неблагоприятные желудочковые нарушения ритма чаще выявляются у пациентов с ГБ и эндотелиальной дисфункцией, реже — у пациентов с ГБ и нормальной функцией эндотелия.

5. Эндотелиальная дисфункция, гиперсимпатикотония и концентрические варианты ремоделирования ЛЖ могут являться ключевыми факторами увеличения частоты дисритмий, в том числе потенциально опасных желудочковых аритмий.

Практические рекомендации.

1. Пациентам с ГБ для выбора обоснованной лечебной тактики, а также оценки прогноза, показано проведение комплексного обследования, включающего детальное эхокариографическое исследование сердца с определением типа ремоделирования левых камер сердца, его систолической и диастолической функций, УЗДС артерий верхних конечностей с проведением теста ЭЗВД для своевременного выявления эндотелиальной дисфункции, кардиоритмогра-фию с функциональными пробами, холтер-мониторирование ЭКГ и АД, с целью контроля АД и активного выявления дисритмий.

2. При наличии у пациентов с ГБ в том числе и с эндотелиальной дисфункцией аритмического анамнеза, возможных признаков дисфункции ВНС, дисритмий необходимо, проведение холтер-мониторирования ЭКГ, кардиоин-тервалографии или исследование вариабельности сердечного ритма с оценкой их результатов в динамике для идентификации ВО и дисритмий.

3. Определение и своевременная коррекция индивидуального типа вегетативной дисфункции и вегетативного обеспечения дает возможность профи-лактировать реализацию дисритмий у лиц с ГБ в том числе с нарушенной функцией эндотелия периферических артерий.

4. Лечебные мероприятия у пациентов с ГБ и эндотелиальной дисфункцией должны быть направлены на нормализацию функции эндотелия уменьшение гипертрофии левого желудочка и улучшение функционального состояния левых камер сердца, а также коррекцию вегетативной дисфункции (ингибиторы АПФ или антагонистов ATl-ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, p-блокаторы и статины).