Клинико-эпидемиологическая характеристика и факторы риска остеопенического поражения предплечья у жителей Иркутска

Остеопороз — системное метаболическое заболевание скелета, для которого характерно прогрессирующее снижение костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего возраста и пола, нарушение микроархитектоники костной ткани, приводящие к повышенной хрупкости костей и увеличению риска их переломов от минимальной травмы или даже без таковой (Consensus Development Conference: Diagnosis, prophilaxis and treatment of osteoporosis, 1993).

Остеопороз называют «безмолвной эпидемией», так как процесс снижения плотности костной ткани происходит постепенно, и заболевание клинически манифестирует переломами (Беневоленская Л.И., 1998).

Основными переломами-маркерами остеопороза являются переломы дистального отдела предплечья, проксимального отдела бедренной кости и позвоночника, полученные при низком уровне травмы. Изучение эпидемиологии переломов по обращаемости пациентов в лечебные учреждения возможно для переломов конечностей, в отличие от переломов позвоночника, которые чаще происходят исподволь и диагностируются при проведении рентгенологического исследования.

Многочисленные исследования, проведенные за рубежом, показали различную частоту остеопороза и переломов не только в разных странах, но и в различных регионах одной страны. В США ежегодно регистрировалось 1,5 млн. переломов, из них — по 250 тыс. дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедренной кости (Cooper С. et al., 1998). В Европе стандартизованная по возрасту частота переломов предплечья варьируется у женщин от 767 на 100 ООО населения в Норвегии до 309/100 000 в.

Великобритании, у мужчин — от 202 до 73/100 ООО соответственно (Riggs B.L., Melton L.J. Ill, 2000). Более низкие показатели частоты переломов выявлены в азиатских и негритянских популяциях (Hagino Н. et al., 1989; Griffin M.R. et al., 1992). Выше частота переломов среди городских жителей по сравнению с сельскими (Falch J.A., Meyer Н.Е., 1998). Риск развития перелома (lifetime risk) предплечья после 45 лет составляет 21,5% у женщин и 5,2% у мужчин (Kanis J.A. et al., 2000), и увеличивает риск перелома позвоночника и проксимального отдела бедренной кости в дальнейшем (Mallmin Н. et al., 1993; Baron J.A. et al., 1996; Eastell R. et al., 1996).

Стоимость лечения остеопоротических переломов высока и составляет выше 20 биллионов $ в США и 25 биллионов евро в Европе с увеличением к 2025 году до 31,8 бил. (Report from EU Osteoporosis Consultation Panel Meeting, 2002). В России имеются лишь единичные работы, касающиеся медико-социальных и экономических аспектов лечения остеопороза и переломов. Затраты на стационарное лечение переломов дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедренной кости в нашей стране колеблются от 21,9 до 31,5 млн $ в год, причем до 80% затрат приходится на переломы предплечья (Шварц Г. Я, 2002).

Широкое распространение остеопороза и связанных с ним переломов, которые имеют большое социально-экономическое значение, позволило остеопороз и связанные с ним осложнения отнести к приоритетным направлениям, рекомендованным ВОЗ к детальному изучению в рамках «Декады костей и суставов» 2000;2010 гг. (The Bone and Joint Decade 20 002 010).

Отсутствие данных об истинной частоте остеопоротических переломов в России явилось основанием для разработки Центром профилактики остеопороза МЗ РФ (руководитель Беневоленская Л.И.) республиканской многоцентровой программы «Изучение эпидемиологии остеопоротических переломов в России: распространенность, факторы риска, медицинская и социальная значимость», частью которой и явилось данное исследование.

В зарубежных исследованиях по изучению факторов риска развития остеопороза и переломов было показано влияние различных как модифицируемых, так и немодифицируемых факторов (питание, двигательная активность, антропометрические данные, репродуктивный статус, вредные привычки и т. д.), которые имели расовые и региональные особенности (Espallargues М. et al., 2001; Honkanen R. J, 1998). Наибольшее количество работ было посвящено изучению факторов риска переломов бедренной кости, в то время как факторы риска переломов дистального отдела предплечья изучены недостаточно.

У жителей Приангарья, расположенном на границе Европы и Азии, частота переломов дистального отдела предплечья и факторы риска их возникновения могут иметь региональный характер, обусловленный этническим составом населения, образом жизни и климато-географическими особенностями. Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: изучить частоту переломов дистального отдела предплечья у жителей г. Иркутска и выявить основные факторы риска развития переломов у женщин.

Задачи исследования:

1. Ретроспективно изучить частоту и клинико-эпидемиологические особенности переломов дистального отдела предплечья у лиц старше 50 лет в г. Иркутске за период 1992;1997 гг.

2. Оценить состояние минеральной плотности костной ткани, частоту остеопороза и остеопении у женщин с переломами предплечья.

3. Выявить значимые факторы риска переломов предплечья у женщин.

4. Разработать прогностическую модель возникновения переломов предплечья у женщин на основании выделенных факторов риска.

Научная новизна.

Впервые в Восточной Сибири проведено изучение частоты и клинико-эпидемиологических особенностей переломов дистального отдела предплечья у лиц старше 50 лет. Работа выполнялась в рамках республиканской программы «Изучение эпидемиологии остеопороза и остеопоротических переломов в России: распространенность, факторы риска, медицинская и социальная значимость» по единому дизайну обследования.

В результате проведенного исследования с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) определена частота остеопороза и остеопении у женщин с переломами предплечья в соответствии с критериями ВОЗ.

Впервые изучены факторы риска переломов предплечья и оценена их прогностическая значимость. Выделены группы повышенного риска развития переломов предплечья с целью проведения профилактических мероприятий.

Практическая значимость работы.

Получены объективные данные о частоте переломов дистального отдела предплечья у лиц старших возрастных групп г. Иркутска.

Оценены состояние МПКТ, частота остеопороза и остеопенического синдрома у женщин с переломами дистального отдела предплечья.

Выявлены основные факторы риска возникновения переломов дистального отдела предплечья. На основании значимых факторов риска разработана прогностическая модель выделения групп повышенного риска развития переломов дистального отдела предплечья, что необходимо для назначения денситометрии и своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий, а так же для предупреждения возникновения переломов другой локализации, включая переломы позвоночника и проксимального отдела бедра.

Внедрения результатов работы.

Изданы методические рекомендации «Эпидемиология, факторы риска и прогнозирование возникновения переломов дистального отдела предплечья у женщин» (Иркутск, 2005).

Основные положения диссертации используются в педагогической, научной и практической деятельности на кафедрах терапии, семейной медицины, гериатрии Иркутского ГИУВа, госпитальной терапии Иркутского ГМУ. Результаты исследования внедрены в работу областного центра профилактики остеопороза на базе Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра, городского ревматологического центра, дорожной клинической больницы, городских клинических больниц № 1, 3, 8, областной клинической больницы, Республиканского центра медицинской профилактики Республики Бурятия, Читинского областного центра профилактики остеопороза и Читинского диагностического центра.

Положения, выносимые на защиту:

1. Иркутск относится к городам России со средней частотой переломов предплечья среди лиц обоего пола. Частота переломов увеличивается с возрастом и преобладает у женщин.

2. Ведущими факторами риска переломов дистального отдела предплечья у женщин являются ранняя индуцируемая менопауза, антропометрические показатели (рост, низкий вес, низкий и нормальный индекс массы тела, низкий весовозрастной индекс), тяжелый и средней степени тяжести физический труд до 25 и после 50 лет, одиночество, низкая минеральная плотность костной ткани.

3. Значимым фактором риска переломов дистального отдела предплечья является не только остеопороз, но и остеопения (Т-критерий от -1,5 до -2,4 SD).

4. На основании дискриминантного анализа факторов риска возможно выделение групп повышенного риска развития переломов дистального отдела предплечья.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседаниях Иркутского филиала Российской Ассоциации по остеопорозу (1999, 2002), научно-практической конференции к 75-летию Республиканской клинической больницы им. Н. А. Семашко (Улан-Удэ, 1999), Третьем Российском симпозиуме по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000), конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Иркутск, 2001), Республиканской конференции по остеопорозу (Иркутск, 2001), Школе молодого ревматолога (Звенигород, 2002), научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2003), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения» (Иркутск, 2003), конференциях Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (2002, 2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 146 страницах и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит 176 источников, в том числе 41 — отечественных и 135 -зарубежных авторов.

выводы.

1. Частота переломов дистального отдела предплечья при минимальной травме у жителей г. Иркутска старше 50 лет составила по годам у мужчин — от 231,1 до 239,9/100 ООО и у женщин — от 725,2 до 852,5 на 100 000 населения. Среди российских городов это средняя частота переломов предплечья как у мужчин, так у женщин. Частота переломов предплечья увеличивалась с возрастом с максимальными значениями в возрасте 70−74 года, со снижением после 80 лет. Переломы в 6,2 раза чаще встречались у женщин, чем у мужчин. Преобладание переломов у женщин отмечалось во всех возрастных группах. Выявлена сезонность возникновения переломов (октябрь-март), особенно среди женщин.

2. У женщин с переломами предплечья минеральная плотность костной ткани во всех областях измерения статистически значимо ниже, а частота остеопороза и остеопении выше по сравнению с популяционными показателями лиц соответствующего возраста. Так, частота остеопороза в одной из основных локализаций (позвоночник и/или проксимальный отдел бедра) составила 60,0% (в контроле 24,4%, р<0,0001), остеопенического синдрома — 86,6% (в контроле 51,2%, р<0,001). Снижение МПКТ имело место во всех возрастных группах с более быстрым темпом убыли в областях, представленных кортикальной тканью. Отмечена зависимость МПКТ с антропометрическими показателями, но не с возрастом больных и длительностью менопаузы.

3. Значимыми факторами риска переломов дистального отдела предплечья у женщин являются: вес менее 60 кг, рост более 160 см, индекс массы тела менее 25 кг/м, весовозрастной индекс менее -1,0- хирургическая менопауза до 50 лет, тяжелый и средней степени тяжести физический труд до 25 лет и после 50 лет, одиночество.

4. При остеопении (Т-критерий от -1,5 до — 2,4SD) в проксимальном отделе бедра (total hip) и в шейке бедра, но не в позвоночнике, риск переломов предплечья повышался в 2−3 раза (OR=2,3 и 2,8), а при остеопорозе во всех областях измерений (Т-критерий менее — 2,5SD) возрастал до 10 раз. Нормальная минеральная плотность костной ткани обладает протективным действием в отношении переломов дистального отдела предплечья.

5. Разработанная прогностическая модель возникновения переломов дистального отдела предплечья позволяет выделить группы повышенного риска переломов для раннего проведения профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Полученные объективные данные о частоте переломов дистального отдела предплечья у женщин и эпидемиологических особенностях переломов этой локализации необходимо использовать в работе учреждений практического здравоохранения для проведения профилактических мероприятий.

2. Женщинам старше 50 лет необходимо определять весовозрастной индекс OST = (вес-возраст) х 0,2, который является не только индикатором остеопороза, но и переломов предплечья при значении менее -1,0.

3. Женщины, имеющие прогностически значимые факторы риска переломов предплечья (рост более 160 см, вес менее 60 кг, ИМТ менее 25 кг/м, весовозрастной индекс менее -1,0- хирургическая менопауза до 50 лет, тяжелый и средней степени тяжести физический труд), должны быть выделены в группу повышенного риска для проведения денситометрического исследования и назначения профилактических или лечебных мероприятий, направленных на нормализацию МПКТ и профилактику переломов.

4. Остеопения (Т-критерий от -1,5 до — 2,4SD) в проксимальном отделе бедра (total hip) и в шейке бедра, как и остеопороз во всех зонах сканирования, должна рассматриваться как значимый фактор риска переломов предплечья.

5. В рамках первичной профилактики переломов предплечья и остеопороза всем женщинам с остеопенией, входящим в группы повышенного риска развития остеопороза, необходимо назначение профилактических мероприятий.

6. Созданный на основе прогностически значимых факторов риска способ прогнозирования переломов дистального отдела предплечья у женщин необходимо внедрять в работу Центров профилактики остеопороза и лечебных учреждений.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

БКМС — болезни костно — мышечной системы ГКС — глюкокортикостероиды МПКТ — минеральная плотность костной ткани ИМТ — индекс массы тела.

DEXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

SD — стандартное отклонение.

ЗГТ — заместительная гормональная терапия.

OR (odds ratio) — отношение шансов.

OST — весовозрастной индекс.