Хемилюминесцентный анализв диагностике и лечении острого панкреатита

Актуальность проблемы.

Заболеваемость острым панкреатитом продолжает увеличиваться и составляет более 38 случаев на 100 ООО населения в год. Значительную часть (25%) от этого количества составляют больные деструктивными формами [6, 7, 10, 35, 48, 61, 67, 68, 155, 198, 221]. Эти пациенты представляют наиболее тяжелую в диагностическом, лечебном, социальном и экономическом плане группу больных, что подтверждают данные частоты осложнений, сроков госпитализации и расходов экономических ресурсов, используемых при лечении острого панкреатита [22, 62, 141, 188, 190, 202, 209, 243]. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, летальность в Российской Федерации при остром панкреатите без дифференциации его многообразных клинических форм и стадий составила 22,7% [35, 48, 62, 124, 136, 142, 151, 152].

С внедрением новых медицинских технологий изменились представления о патофизиологических процессах при остром панкреатите. Известно, что у каждого четвертого больного острый панкреатит приобретает тяжелое течение [6, 7, 22, 59, 105, 106, 111, 117, 204, 220]. Поэтому выбор и оценка методов лечения требуют знания относительных рисков развития тяжелых осложнений этого заболевания.

Важную роль в развитии и течении острого панкреатита играют изменения в иммунном статусе больных. Они могут варьировать в широких пределах. На это оказывает непосредственное влияние исходное состояние иммунной системы больного, форма заболевания и генетическая детерминированность иммунного ответа [3, 28, 70, 71,93, 100, 162, 171, 172, 193, 198, 232]. Поэтому одним из слагающих успешного лечения панкреатита является оценка и своевременная коррекция нарушений системы иммуногенеза [28, 34]. В связи с этим актуальным является вопрос о выборе информативной характеристики состояния иммунокомпетентных клеток (ИКК).

С этой точки зрения представляет интерес регистрация скорости образования гранулоцитарно-макрофагальными (ГМК) клетками активных форм кислород (АФК), так как изменение скорости образования АФК является универсальным внешним проявлением их функциональной активности. Основной вклад в образование АФК дают фагоцитирующие клетки, кооперирующие с другими субпопуляциями иммунокомпетентных клеток. В условиях функциональной нагрузки кинетика генерации АФК ГМК позволяет выявить тонкие изменения в клеточном иммунитете, поскольку она тесно связана с проявлением его различных форм: внутриклеточным киллингом бактерий (фагоцитоз), экстрацеллюлярной цитотоксичностью в отношении чужеродных клеток [143, 144, 177, 178].

Среди методов регистрации АФК особый интерес представляет хемилюминесцентный метод. Молекулярный уровень мониторинга функциональной активности иммунокомпетентных клеток, регистрируемых по кинетике генерации АФК хемилюминесцентным методом, позволяет выявить малейшие изменения в механизмах функционирования системы иммуногенеза, которые проявляются на клеточном и субклеточном уровне [143, 144]. Важным в хемилюминесцентном анализе является то, что возможно провести исследование в системе цельной крови, т. е. объективно, в естественной для клеток физиологической среде дать оценку их функциональной активности.

Учитывая особенности внутриклеточного метаболизма и изменения иммунного статуса больных острым панкреатитом, было сформулировано следующее положение: традиционное патогенетическое лечение больных острым панкреатитом должно проводиться параллельно с их иммунореабилитацией, обязательно включающей в себя кроме иммунотропных препаратов и метаболические корректоры [114, 131,171].

Одним из методов, влияющих на активность системы иммуногенеза, является озонотерапия. Накоплен достаточный экспериментальный и клинический материал по использованию этого метода в лечении острого панкреатита [39, 41, 58, 108, 165]. В то же время в доступной литературе мы не нашли работ, посвященных механизмам действия озона на иммунокомпетентные клетки при остром панкреатите. Недостаточно освещена целесообразность использования озонотерапии для коррекции нарушений системы иммуногенеза.

С учетом вышеизложенного, оценка функциональной активности иммунокомпетентных клеток хемилюминесцентным методом в системе цельной крови, а также коррекция нарушений иммунного статуса с применением озонотерапии у больных острым панкреатитом являются актуальнми.

В связи с вышеизложенным сформулированы цели и задачи исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом.

Задачи исследования.

1.Изучить динамику генерации активных форм кислорода гранулоцитарно-макрофагальными клетками у больных отечной формой острого панкреатита.

2.Исследовать особенности генерации активных форм кислорода гранулоцитарно-мкрофагальными клетками у больных панкреонекрозом.

3.На основании кинетики генерации АФК ГМК разработать критерии оценки степени тяжести острого панкреатита.

4.Изучить динамику генерации активных форм кислорода гранулоцитарно-макрофагальными клетками после озонотерапии у больных отечной формой острого панкреатита.

Научная новизна работы.

Впервые проведено комплексное исследование кинетики генерации активных форм кислорода гранулоцитарно-макрофгальными клетками в системе цельной крови у больных различными формами острого панкреатита.

Впервые выявлена зависимость генерации АФК ГМК от тяжести течения острого панкреатита. Установлено, что результаты хемилюминесцентной реакции могут использоваться в качестве критериев оценки тяжести острого панкреатита.

Впервые изучено влияние озонотерапии на динамику генерации АФК ГМК у больных отечной формой острого панкреатита. Доказана эффективность корригирующего воздействия экстракорпоральной озонотерапии на активность генерации АФК ГМК и целесообразность ее применения при остром панкреатите.

Практическая значимость.

Исследование кинетики генерации АФК ГМК в цельной крови является информативной характеристикой иммунокомпетентных клеток и позволяет оценить функциональную активность иммунной системы и провести своевременную коррекцию нарушений на этапах лечения. Хемилюминесцентная реакция является одним из способов оценки тяжести течения острого панкреатита, позволяет прогнозировать возможные осложнения и исход заболевания. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о целесообразности использования озонотерапии для лечения больных острым панкреатитом и контроля эффективности проводимой оксидантной терапии.

Регистрация кинетики АФК ГМК методом люминолзависимой хемилюминесценции не требует длительного времени (110 минут) и большого количества крови (5мкл).

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Кинетика генерации активных форм кислорода гранулоцитарно-макрофагальными клетками может служить одним из критериев тяжести течения и прогноза при остром панкреатите.

2.Экстракорпоральная озонотерапия целесообразна при гипоксическом типе генерации АФК и является методом выбора оксидантной терапии у больных острым панкреатитом.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования и разработанные практические рекомендации нашли применение при лечении больных острым панкреатитом в хирургических отделениях МУЗ ГКБ № 7 и НУЗ ДКБ на ст. Красноярск ОАО РЖД. Теоретические положения работы внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии КрасГМУ имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого.

Апробация работы.

Результаты работы представлены на:

1. 69-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, Красноярск, 2005.

2. Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов, молодых ученых <Молодежь и наука — третье тысячелетие> - Красноярск, 2005.

3. IV Российском конгрессе <Современные технологии в педиатрии и детской хирургии >, Москва, 2005 г.

4. 70-й открытой итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения проф.И. И. Гительзона. — Красноярск, 2006.

5. Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых <Молодежь и наука — третье тысячелетиех — Красноярск, 2006.

6. 71-й международной итоговой студенческой научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения проф.В.Ф. Войно-Ясенецкого и 65-летию КрасГМА. — Красноярск, 2007.

7. Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины», посвященной памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого и 65-летию Краевой клинической больницы. — Красноярск, 2007.

8. Х1П Международной научной конференции «Здоровье семьиXXI век» — Хургада, Египет, 2009.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них в 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК. Получена приоритетная справка на изобретение на изобретение № 2 009 140 512 (57 608), 2.11.09 «Способ определения степени тяжести острого панкреатита».

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. В начале диссертации приводится список сокращений,.

Результаты исследования крови представленные в таблице 11, показывают, что у больных, получавших традиционную терапию, на 5-е сутки после проводимого лечения сохраняется лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз. У больных, получавших внутривенную озонотерапию показатели гемои лейкограммы приближены к норме. При использовании способа экстракорпоральной озонотерапии быстрее происходит купирование островоспалительной реакции и снижается интоксикация. Наряду с этим и показатель содержания лимфоцитов достигает нормы быстрее, чем в группе больных, получавших традиционную терапию, что также подтверждает выраженное детоксикационное действие предлагаемого нами способа.

Данные хемилюминограмм лимфоцитов в приутствии люминола, представленные в приложении 7, показывают, что у больных, получавших традиционную терапию, на 5-е сутки после проводимого лечения сохранялся гипоксический тип генерации АФК. Максимальное значение хемилюминесценции снижено в 3 раза при спонтанной реакции (46,34±4,21, р< 0,01) и в 2 раза — при активированной (207,25±-23,4б). Площадь под кривой была в пределах нормы, а время выхода на пик снижено в 3 раза для спонтанной реакции (8,41±1,72, р <0,01) и в 1,5 раза для — активированной ХЛР (17,34±3,26, р<0,05).

У больных второй группы максимальное значение хемилюминесценции составляло 198,23±7,32 (р1<0,05) при спонтанной реакции и 357,31±23,16 (р1<0,05- р2<0,01) при активированной. Время выхода на максимум было снижено при спонтанной реакции и составляло 12,23±3,54 (р1<0,05), при индуцированной — приближалось к норме (31,12±-6,52*при р1<0,05- р2<, 01). Площадь под кривой увеличивалась в 1,5 раза для спонтанной реакции (4,30Е+05±-1,67 при р1<0,05) и уменьшалась в 2 раза для активированной хемилюминесценции (2,40Е+05±-0,52 при р1<0,01- р2<, 05).

У больных, получавших на фоне традиционного лечения экстракорпоральную озонотерапию все показатели на 5−7 сутки от начала лечения приходили к нормальным значениям.