Компьютерная томография в диагностике саркоидоза органов дыхания

Актуальность темы

В структуре диффузных интерстициальных заболеваний легких саркоидоз занимает ведущее место [54, 135, 144].

Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о росте заболеваемости и распространенности саркоидоза во всех странах мира [16, 55, 105, 227, 228]. Ежегодно число больных в промышленно развитых странах увеличивается примерно на 1,9% [151].

Саркоидоз обычно регистрируется у лиц трудоспособного возраста, с пиком заболеваемости в 30−39 лет, 23 больных составляют женщины [55, 63, 98,104,151,251].

Несмотря на относительно доброкачественное течение, в 75% случаев саркоидоз имеет хроническое течение с обострениями, у 20% наблюдается поражение многих органов и систем, у 1 -5% болезнь приводит к смертельному исходу вследствие дыхательной недостаточности [58, 69, 87, 138, 311].

Диагностика саркоидоза основана на сочетании клинических, лучевых и гистологических признаков. Однако отсутствие четкой клинической картины, сходство рентгенологических проявлений с другими гранулематозными заболеваниями, сопровождающимися медиастинальной лимфаденопатией и легочной диссеминацией, создают известные диагностические трудности в распознавании саркоидоза [53, 66, 84, 127, 130, 232].

Поскольку этиологический фактор саркоидоза неизвестен, все методы лабораторной диагностики не являются специфичными [17, 51, 139, 223, 310].

Обнаружение в материале пункции и биопсии при цитологическом и морфологическом исследованиях характерных для саркоидоза ЭКНГ является весомым доказательством в пользу этого заболевания. Однако в части случаев сходная цитологическая, и гистологическая картина может быть и при некоторых других заболеваниях, включая инфекционные, а также при злокачественных новообразованиях [22, 114, 126].

Изменения на сканограмме легких, полученной с помощью галлия-67, не являются диагностическими для саркоидоза, так же как и повышенное содержание лимфоцитов среди клеток, обнаруживаемых в бронхолегочных промывных водах [74, 78, 107, 178]. В то же время типичные результаты этих исследований позволяют только предположить наличие какого-либо из гранулематозных заболеваний легких [32, 132, 173, 303].

До настоящего времени не установлен универсальный критерий активности саркоидоза, поскольку для каждой стадии характерны свои маркеры активности. Считается, что наиболее точная оценка активности саркоидоза может быть сделана на основе комплексного анализа клинических симптомов, лучевой картины и исследования функции легких [47, 185, 239, 254].

В связи с отсутствием у многих больных саркоидозом органов дыхания выраженных, а также характерных клинических симптомов заболевания, лучевые методы диагностики приобретают ведущее значение в выявлении саркоидоза. Традиционные рентгенологические методики не всегда эффективны в выявлении и оценке распространенности саркоидоза, что приводит к удлинению срока постановки диагноза [17, 75]. Ошибочная трактовка клинико-рентгенологических данных больных саркоидозом при направлении в стационар составляет 60,3−62% случаев [63, 98, 104]. Трудности диагностики объясняются разнообразием рентгеноморфологических изменений, обусловленных формой, фазой заболевания, а также характером первичных тканевых реакций [61, 93, 101, 129].

В этих условиях приобретает актуальность внедрение компьютерной томографии (КТ) для выявления и характеристики внутригрудного саркоидоза. Однако до сих пор не накоплен достаточный опыт и не определено место КТ в комплексе диагностических методов, применяемых при обследовании больных с внутригрудными проявлениями саркоидоза. Не уточнена КТ-семиотика саркоидозного поражения ВГЛУ и легких при различных формах, фазах и течении патологического процесса. Не дана оценка диагностических возможностей КТ для контроля эффективности лечения.

Цель работы. Улучшить диагностику саркоидоза органов дыхания на основе КТ-клинико-морфологических сопоставлений. Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить компьютерно-томографическую семиотику лучевых вариантов саркоидоза органов дыхания при различных фазах (активная, регресс, стабилизация) и вариантах течения (острое, хроническое) заболевания.

2. Оценить значимость компьютерно-томографических признаков в определении активности патологического процесса в сопоставлении с клинико-лабораторными данными.

3. Установить роль КТ-исследований в динамике в прогнозировании характера течения заболевания.

4. Определить эффективность компьютерной томографии и рентгенографии в распознавании саркоидоза органов дыхания.

Научная новизна: В работе существенно дополнена и систематизирована КТ-семиотика поражения ВГЛУ и легких при саркоидозе на различных этапах развития заболевания. При объективном сопоставлении результатов клинического, морфологического и компьютерно-томографических исследований выделены лучевые варианты саркоидоза органов дыхания. На основании корреляционного анализа КТ-симптомов с клинико-лабораторными данными определены рентгенологические признаки активности патологического процесса для каждого лучевого варианта. На основании анализа динамических КТ-исследований установлен характер течения лучевых вариантов саркоидоза.

Практическая значимость. В настоящей работе доказаны качественно новые возможности компьютерной томографии, как неинвазивного высокоинформативного лучевого метода выявления и всесторонней рентгенологической характеристики саркоидоза органов дыхания. Выделены лучевые варианты саркоидоза органов дыхания, имеющие характерные клинико-рентгено-морфологические признаки. Выявлены рентгенологические критерии активности патологического процесса для каждого лучевого варианта. При КТ-мониторинге установлены особенности течения заболевания для каждого лучевого варианта, что способствует выбору оптимальной тактики лечения. Результаты работы могут быть использованы при обследовании пациентов с предполагаемым и верифицированным саркоидозом.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Полученные при выполнении работы данные используются при обследовании больных ММА имени И. М. Сеченова.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ и сделано 5 докладов на Московском объединении медицинских радиологов сентябрь 2002 г и апрель 2003 г, на Украинском конгрессе радиологов, Киев, октябрь 2003 г, на 14 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, июнь 2004 г, на научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры рентгенологии ВМА, Санкт-Петербург, декабрь 2004 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 4 глав, заключения, указателя литературы (148 отечественных и 189 зарубежных авторов). Работа изложена на 178 листах машинописного текста, содержит 28 рисунков, 2 диаграммы и 37 таблиц. Основные положения, выносимые на защиту.

ВЫВОДЫ.

1. В выявлении саркоидоза органов дыхания чувствительность компьютерной томографии приближается к 100%, а специфичность достигает 94%. При этом точность компьютерно-томографической диагностики при саркоидозе ВГЛУ составляет 98,5%, а при саркоидозе легких — 92,6%.

2. КТ исследование позволяет дифференцировать четыре лучевых варианта саркоидоза органов дыхания, соотношение их на нашем материале было следующим: медиастинальный (31,1%), диссеминированный (43,7%), паренхиматозный (15,0%), интерстициальный (10,2%).

3. Методика комплексного компьютерно-томографического исследования при саркоидозе должна включать стандартное исследование в спиральном режиме сканирования для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов и исследование с алгоритмом высокого разрешения для анализа паренхиматозно-интерстициальных структур легких. С целью выявления обструктивных нарушений целесообразно дополнить исследование экспираторной КТВР.

4. Рентгенологическими признаками активности патологического процесса являются: гиперплазия ВГЛУ (р<0,001), очагово-интерстициальная диссеминация (р<0,001) и консолидация (р=0,02).

5. Результаты динамических КТ-исследований свидетельствуют о неодинаковом течении заболевания при различных вариантах лучевой картины: медиастинальный вариант отличается благоприятным течением (регресс наблюдали в 86,7% случаев острого процесса) — диссеминированный вариант характеризуется относительно благоприятным волнообразным течением (регресс достигнут у 73,4% больных при остром процессе) — паренхиматозный вариант проявляется хроническим неблагоприятным рецидивирующим течением с развитием паренхиматозно-интерстициального фиброза и эмфиземы у всех больныхпри интерстициальном варианте КТ картина отличается стабильностью с постепенным нарастанием признаков внутридолькового фиброза, сотового легкого", буллезной эмфиземы и легочной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для улучшения качества диагностики саркоидоза органов дыхания, получения объективных данных о характере патологических изменений в легочной ткани и ВГЛУ, оценке активности процесса, прогнозировании течения заболевания и контроля эффективности лечения в комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования необходимо включать компьютерную томографию.

2. Комплексное компьютерно-томографическое обследование пациентов с саркоидозом органов дыхания включает: стандартное исследование в спиральном режиме сканирования (для характеристики внутригрудной аденопатии), КТВР (для оценки состояния паренхиматозно-интерстициальных структур легкого) и экспираторную КТВР (для выявления обструктивных нарушений).

3. Периодичность КТ-исследований определяется клинической картиной заболевания и лабораторными показателями активности процесса.