Хирургическое лечение митральных пороков сердца, осложненных фибрилляцией предсердий

Актуальность проблемы.

Проблема лечения фибрилляции предсердий (ФП) становится все более актуальной. Составляя около 34−40% в общей структуре всех аритмий, ФП является самым частым нарушением ритма сердца (Бокерия JI.A., 2005; Кушаковский М. С., 2007; Bialy D. et al., 1992; Fuster V. et al., 2006). По приблизительным подсчетам на 2001 год в США насчитывалось 2,4 миллиона, a Bi странах Евросоюза — более 4,5 миллионов людей, страдающих ФП (Go A.S. et al., 2001). Общее количество больных с данной патологией достигает 1% в популяции (Сох J.L., 2004). Более того, у 21−30% больных наблюдается бессимптомное течение заболевания (Furberg С. et al, 1994; Kerr C.R. et al., 1998), поэтому довольно часто эпизоды аритмии остаются нераспознанными (Khairy P. et al., 2002; Gersh B.J. et al., 2005).

Исследования показали, что заболеваемость ФП и связанные с ней осложнения неуклонно растут. В* США число госпитализаций по поводу ФП с 1985 по 1999 годы увеличилось почти в 2,5 раза, а количество больных, у которых ФП была выявлена случайно, возросло втрое (Wattigney W.A. et al., 2003). С учетом этих данных появились, прогнозы двукратного (Go A.S. et al., 2001) и даже трехкратного (Miyasaka Y. et al., 2006) увеличения количества больных ФП в"ближайшие 30−40 лет. К сожалению, в отечественных публикациях нет убедительных данных относительно заболеваемости ФП, однако нет никаких оснований полагать, что она ниже, чем за рубежом.

ФП часто сопровождается тяжело переносимыми симптомами, приводя к значительному снижению качества жизни и потере трудоспособности больных (Hamer М.Е. et al., 1994; Dorian P. et al., 2000). Аритмия значительно увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, особенно в сосуды головного мозга, с развитием ишемического инсульта (Simons L.A. et al., 1998), деменции и когнитивных расстройств (Ott A. et al., 1997; Kilander L. et al., 1998). Наконец, ФП достоверно связана с двукратным увеличением смертности мужчин и женщин всех возрастных категорий.

Benjamin E.J. et al., 1998).

Большую группу составляют больные ФП, которая возникает как осложнение порока МК. В зависимости от метода диагностики ФП наблюдается у 30−84% больных с поражением МК (Brodell G. et al., 1991; t.

Chua L. et al., 1994), а среди пациентов, которым планируется хирургическая коррекция митрального порока, в 40−60% случаев регистрируется постоянная форма аритмии (Brodell G.K. et al., 1991; Chua Y.L. et al., 1994; Handa N. et al., 1999; Sie H.T. et al., 2001; Bando K. et al., 2002). Вместе с тем, по данным исследования М. Gilinov и соавт. (Gillinov A.M. et al., 2006), среди больных постоянной формой ФП различная степень поражения МК имеется у 74% пациентов. В силу вышесказанного, лечение ФП, осложняющей течение митральной патологии, с позиции комплексного подхода к лечению митральных пороков сердца представляет особую практическую значимость.

Самым эффективным методом лечения ФП является хирургическая аблация, которая является дополнительным этапом операции на сердце по поводу клапанного порока или ишемической болезни сердца (Calkins Н. et al., 2007). Однако, отсутствие четко обоснованной морфологической базы, клинико-диагностических критериев и современных показаний к оперативному лечению, а также наиболее эффективной и безопасной хирургической техники одномоментных операций не позволяет пока перевести их в разряд обязательных, рутинных процедур. Учитывая все «% большую профилактическую направленность современной медицины, возникает вопрос о рациональности превентивного хирургического лечения ФП у больных митральными пороками, имеющих высокий риск развития аритмии. В этой связи, улучшение результатов лечения может быть достигнуто путем стандартизации оперативной техники и послеоперационного ведения пациентов. Эффективность операций по восстановлению синусового ритма в подавляющем большинстве современных исследований не превышает 70%, а в ряде работ составляет около 30%, что требует более пристального изучения технической стороны вопроса. Кроме того, высокая стоимость современных систем хирургической аблации ФП требует постоянного поиска новых или оптимизации старых методов для повышения экономической эффективности операции. и> более широкого внедрения ее в повседневную клиническую практику.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных митральными пороками сердца, осложненными фибрилляцией предсердий, путем совершенствования хирургической техники и лечебно-диагностической тактики.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности хирургической анатомии правого и левого предсердий с помощью полимерного бальзамирования и световой микроскопии.

2. На основе топографо-анатомических, гистологических и экспериментальных данных оптимизировать хирургическую технику сочетанных оперативных вмешательств, направленных на гемодинамическую коррекцию пороков митрального клапана и устранение сопутствующей фибрилляции предсердий с учетом непосредственных и отдаленных результатов.

3. Выявить особенности предоперационного статуса и послеоперационного периода у больных митральными пороками сердца, осложненными фибрилляцией предсердий. Определить частоту самостоятельного восстановления синусового ритма у пациентов с дооперационной фибрилляцией предсердий после хирургической коррекции митрального порока.

4. Определить основные факторы риска возникновения или рецидива фибрилляции" предсердий в отдаленные сроки после успешной гемодинамической коррекции порока митрального клапана. Построить статистическую модель, описывающую вероятность развития фибрилляции предсердий в зависимости от предоперационного статуса пациента.

Основные положения, выносимые на защиту.

Повышение эффективности и безопасности хирургической аблации при ФП достигается путем учета ряда морфологических особенностей правого и левого предсердий.

Система радиочастотной аблации Cobra (Estech, США) является удобной и высокоэффективной для хирургического лечения ФП у больных митральными пороками сердца.

Построенная. на основе полученных клинических данных статистическая модель является высокоинформативной, корректно отражает реальные клинические данные и может быть использована для оценки вероятности развития ФП в отдаленном периоде после успешной операции на МК и уточнения показаний для хирургической аблации ФП.

Оптимизированная методика хирургического лечения митральных пороков сердца, осложненных ФП, путем совершенствования хирургической техники и лечебно-диагностической тактики является эффективной для данной категории больных.

Научная новизна исследования.

Методами полимерного бальзамирования и световой микроскопии изучены особенности хирургической анатомии левого предсердия, легочных вен и правого предсердия, имеющие важное значение для хирургического лечения ФП. Показана высокая вариабельность строения приточного отдела левого предсердия и легочных вен. Определено четыре типа дренирования легочных вен в левое предсердие: классический, коллекторный, стволовой и смешанныйа также выявлена частота их встречаемости: 46,2%, 25,0%, 13,4% и 15,4%, соответственно. Установлено, что дооперационное определение типа дренирования' легочных вен с помощью компьютерной томографии имеет важное значение в повышении эффективности операции. Показана важная роль «митрального перешейка» в снижении эффективности оперативного лечения. Установлены основные зоны скопления вегетативных парасимпатических ганглиев левого предсердия. Продемонстрирована потенциальная возможность повреждения огибающей артерии, правой коронкрной артерии и грудного отдела пищевода при хирургической аблации ФП. С анатомических позиций сформулированы основные методы повышения эффективности хирургической аблации и методы профилактики специфических осложнений:

На основе известных алгоритмов оперативного лечения ФП и с учетом результатов проведенного морфологического исследованияоптимизирована техника сопутствующейхирургической аблации ФП у больных митральными пороками сердца. Предложено увеличение времени воздействия в области «митрального перешейка"-, учет типа дренирования легочных вен в левое предсердие, широкая билатеральная, изоляция легочных вен, учет типа коронарного кровообращения и смещение линии аблации «митрального перешейка» в сторону межпредсерднойборозды при левом типе коронарного кровообращения, ряд методовпрофилактики повреждения пищевода.

В эксперименте установлены оптимальные параметры радиочастотного воздействия с применением системы Cobra (Estech, США). Впервые в эксперименте подобран оптимальный режим работы диатермокоагулятора ARCO 3000 (Soring, Германия) для хирургической аблации ФП.

Оценены непосредственные и отдаленные результаты монополярной температурно-контролируемой хирургической аблации при ФП с помощью системы Cobra (Estech, США) у больных митральными пороками сердца.

На клинических данных проанализирована взаимосвязь между различными дооперационными факторами и ФП в отдаленные сроки после операции на МК. Обнаружена тесная корреляция ФП с возрастом, наличием ФП до операции, ее продолжительностью и формой, анамнезом порока сердца, ревматизмом, поражением других клапанов сердца, размерами предсердий и фракцией выброса левого желудочка. Построена высокоинформативная статистическая модель, описывающая зависимость ФП от четырех дооперационных факторов — возраста, наличия ФП до операции, ревматизма и размера левого предсердия, и позволяющая уточнить показания для хирургической аблации ФП.

Научно-практическая значимость работы.

Сравнительный анализ дооперационного статуса и результатов лечения больных митральными пороками выделил пациентов с сопутствующей ФП в отдельную группу, имеющую дополнительные факторы риска хирургического лечения порока сердца. Полученные данные свидетельствуют о необходимости выполнения операции на МК до развития аритмии и определяют необходимость крупных клинических исследований в этой области с целью коррекции показаний к хирургическому лечению митральных пороков сердца.

Выполненное морфологическое исследование способствует повышению эффективности и безопасности хирургического вмешательства по поводу ФП.

Применение диатермокоагуляции в качестве метода хирургической аблации позволит уменьшить количество пациентов, которым дополнительное хирургическое лечение ФП показано, однако по ряду социально-экономических причин не производится.

Использование разработанной, статистической модели в клинической практике позволит более точно выделить группу пациентов с митральными пороками сердца, у которых целесообразно выполнение хирургической аблации вследствие низкой вероятности спонтанной кардиоверсии или риска возникновения ФП после коррекции митрального порока сердца.

В целом, снижение риска хирургического лечения, повышение его эффективности и, в ряде случаев, снижение стоимости поможет более успешно лечить пациентов с митральной патологиейкоторые составляют значительную часть пациентов кардиохирургических стационаров. •.

Реализация работы.

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ в Российских медицинских журналах и сборниках научных работ, внесено 9 рационализаторских предложений. Исследование выполнено на первой кафедре хирургии (усовершенствования врачей) им. П. А. Куприянова Военно-медицинской академии и является обобщением научно-экспериментальной и клинической работы коллектива под руководством лауреата Государственной премии РФ профессора Хубулава Геннадия Григорьевича по лечениюбольных с митральной патологией. Результаты работы успешно внедрены, в клиническую практику и могут быть рекомендованы для применения в других кардиохирургических стационарах.

Основные результаты диссертации доложены на XII Ежегодной сессии-НИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии (г. Москва, 2007 г.), на XIII, XIV, XV и XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2007, 2008; 2009 и 2010 гг.), на II научно-практической конференции кардиохирургов Северозападного региона России (г. Петрозаводск, 2009 г.), на II ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФЦ им. В. А. Алмазова (г. Санкт-Петербург, 2010). Результаты диссертационного исследования внедрены в повседневную практику работы первой клиники хирургии (усовершенствования* врачей) им. П. А. Куприянова и клиники факультетской терапии Военно-медицинской академии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов собственных исследований, результатов исследований и их обсуждения, заключения,.

ВЫВОДЫ.

1. Выявленные в ходе анатомо-гистологического исследования особенности: наличие четырех типов дренирования легочных вен, истончение левого предсердия в области устья левой нижней легочной вены, тесное прилегание пищевода к задней стенке левого предсердия на уровне нижних легочных вен, а также расположение огибающей артерии выше атриовентрикулярного соединения при левом типе коронарного кровообращения — должны быть учтены при хирургической коррекции фибрилляции предсердий с целью профилактики возможных осложнений.

2. Увеличение времени радиочастотного воздействия в зоне «митрального перешейка» в 1,5 раза, учет типа дренирования легочных вен в левое предсердие и широкая изоляция коллекторов легочных вен позволяют увеличить эффективность хирургической аблации при фибрилляции предсердий у больных с митральной патологией до 84,6% в отдаленные сроки после операции.

3. Особенностями больных митральными пороками сердца, осложненными фибрилляцией предсердий, являются пожилой возраст, длительный анамнез порока сердца (более 15 лет), выраженные морфологические изменения митрального клапана, Ш-1У класс сердечной недостаточности, сопутствующая трикуспидальная недостаточность, увеличение правого и левого предсердий, а также наличие легочной гипертензии.

4. У 19,6% пациентов с митральным пороком сердца и дооперационной фибрилляцией предсердий после хирургической коррекции порока возникает спонтанное восстановление синусового ритма.

5. Основными дооперационными факторами, достоверно влияющими на риск возникновения или рецидива фибрилляции предсердий в отдаленные сроки после операции на митральном клапане, являются возраст пациента, размер левого предсердия, наличие фибрилляции предсердий до операции, а также ревматическая этиология клапанного порока сердца.

6. Прогностическая модель, разработанная на основании, указанных четырех дооперационных факторов, позволяет рассчитать вероятность развития фибрилляции предсердий у конкретного пациента после коррекции порока митрального клапана и уточнить показания для хирургической аблации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ*.

1. Отбор пациентов для хирургической аблациицелесообразно проводить на основе определения вероятности" развития фибрилляции предсердий в отдаленном? периоде с помощью разработанной модели прогноза: вероятность ФП в отдаленные сроки = 1 / (1 + 2,7 Г2), где Z = -11,237 + 2,636?Х! + 0−076*х2 + 0,078*х3 + 2,254*Х4 X] — фибрилляция предсердий до опёрации-(0 — нет, 1 — есть) — х2 — возраст, летх3 — размер левого-предсердия, ммХ4 — ревматизм (0 — нет, 1 — есть).

2. Анатомические, препараты, созданные методом полимерного бальзамирования, целесообразно использовать в повседневной клинической практике с научной и образовательнойщелью.

3. При использовании системы Cobra (Estech, США) необходимо строгое соблюдение параметров радиочастотной аблации, установленных в экспериментальных условиях — максимальная* мощность 100 Вт, температура 70 градусов, время аблации 120 секунд.

4. Достижение трансмурального некроза наиболее затруднительно в области «митрального перешейка» левого предсердия. При аблации в этой зоне необходимо-увеличение времени воздействия-до 180 секунд.

5. Для повышения эффективности хирургической аблации изоляцию легочных вен необходимо проводить с учетом типа дренирования легочных вен, в левое предсердие, а для его определения использовать мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированными левыми камерами сердца.

6. Профилактика повреждения огибающей артерии при хирургической аблации фибрилляции предсердий достигается смещением линии аблации «митрального перешейка» в сторону межжелудочковой борозды при левом типе коронарного кровообращения, а также перфузией коронарных артерий кардиоплегическим раствором во время аблации.

7. Профилактика повреждения пищевода достигается путем удаления чреспищеводного датчика из грудного отдела пищевода на время аблации, помещения тампона в косой синус перикарда, а также определением особенностей синтопии левого предсердия и пищевода с помощью компьютерной томографии.

8. Профилактика деформации и стенозов легочных вен достигается путем их широкой изоляции (1,0−1,5 см от устья).