Использование имплантатов с линейно-цепочным углеродным покрытием в тимпанопластике

АктУйлынгеть тс^Н.

До настоите го времени важной социально-экономической н медицинской проблемой, как одна из причин тугоухости, глухоты и внутричерепных осложнений, является хронический гнойный средний отит. Частота заболеваний хроническим гнойным средним отитом по данным различных авторов составляет от 8,4 до 39,2 случаев на 1QOO человек населения (Преображенский Ю. Б, 1973 |136]- Кузнецов B.C., 1976 [84]- Тарасов Д. И., с соавт., 1988 [159]- Ситников В. П., с соавт, 1990 {146) — Кочергнн Г А., 1997 |79]- Бакулнка J1C-, 2002 [9JМиронов А. А" 2002 [90]- Янов Ю. К., с соавт., 2002 (179]). Социальная значимость ХГСО обусловлена его распространенностью среди различных слоев населения как iKoHOMичеекн развитых. так и отсталых регионов, а также значительным снижением трудоспособное! и и ограниченностью н выборе профессии лиц болеющих ХГСО (Кротов Ю.А., с соавт., 2002 |81]), С середины прошлого столетня для лечения больных с хроническим гнойным средним отитом н его последствиями начали разрабатывать елухоудучшаюшие микрохирургические операции, вошедших в практику' оториноларингологии под названием тимпанопластика (Потапов И.И., и соавт., 1963 [I25J), Одной из задач тнмпанопластнкн является восстановление целостности барабанной перепонки — мирингопластика. От её эффективности зависит как функциональный результат, так и прекращение инфицирования барабанной полости (Патякина O.K., с соавт,. 2002 [114]),.

Проблема пластики суби тотальных дефектов барабанной перепонки в настоящее время окончательно не решена, мирингопластика и тимпанопластика остаются технически сложными и не всегда эффективными хирургическими нмешательсгвами (Кротов Ю.А., 2002 [81]).

Основные причины неудачных исходов мнрннгопластикн н тимпанопластики связаны с чрезвычайно плохими условиями для питания трансплантата, свободно натянутого над барабанной полостью в виде мембраны, опасностью его смещения нлн западения, что приводит к нарушению процессов ирнжиилення, вплоть до его некроза и отторжения* или к образованию сращений в тимпанальной полости н. наконец, опасностью нагноения трансплантата, помещаемого всегда в инфицированную полость {Кочергнн Г. А.Т 1997 [79]- Дискалснко В. В., с соавт., 2002 [56]- Кротов Ю. А., 2006 [82]- Плужников MX., с соаит., 2006 [I21JХоров О. Г" 2006 [170]).

Для предотвращения впадения лоскута предложено множество различных способов, гак или иначе решающих m проблемуПо данным различных авторов их применение обеспечивает благополучное приживление В 43−98% случаев (Кочергнн ГА, 1997 (79]- Вишняков В В., 2005 [40) — Ситников В. П., с соавт., 2006 [149]- Плужников МС&bdquoс соавт. 2006 [121]- Palva Т., el а]., 1982 [235]). Однако, послеоперационные результаты, особенно отдаленные, отражают элементы неблагоприятных исходов, в числе которых реперфорацнн, экссудативныс процессы, нестабильность позиции барабанной перепонки, образование рубцов и спаек в тимпанальной полости, что определяет нарастающее со временем ухудшение слуха {Патякина О.К." с соавт., 2002 [114JДубннец И.Д. 2005 [59]- Ситников В. П., с соавт., 2006 |148]).

Приживший трансплантат постепенно подвергается определенной структурной перестройке: замещается рубцовой тканью, под влиянием постоянных изменений напряжения в результате колебаний давления при работе слуховой трубы — атрофируется, истончается, превращается н дряблый рубец. Истончение и атрофия неотимпанальной мембраны, не имеющей фиброзного слоя, значительно снижают её акустические свойства и функциональный эффект операции (Сушко Ю.А., 1989 [157]- Карпов В. П., и соавт, 2002 [74]), Наконец, часто возникает реперфорация. По данным отечественных и зарубежных авторов процент рецидива перфорации колеблется от 3 до 57% (Тарасов Д.И., с соавт., 1988 [159]- Быстренин В, А., 1990 [28]- Ситников В. П" с соавт. 1992 [147]- Кочергнн Г. А., 1997 [79];

Дмитриев Н.С., 1998 [58]- Пашкина О. К" с соавт,. 2002 11 14], Рстлп А&bdquo- 1987 [239) — Tos М. 1993 [275]), Экспериментально доказано, что мягкоткаиный тнмпанопластический лоскут не способен адекватно передавать туковую энергию вследствие низких вибрационных свойств рубцовой ткани, лишенной пространствен, но ориентированных фиброзных волокон, обеспечивающих упругость биологических мембран (Богомильский М-Р,. 1971 [22]- Гаудииь ЭЛ., 1983 [49]).

Анализ специальной литературы показывает, что лучший морфологический и функциональный результат достигается при использовании более жестких, как правило, многослойных трансплантатов, состоящих из аутохряща козелка ИДИ ребра, брефотканей, консервированных ультратонкой костной нли хрящевой тканей и различных мягко тканых ayi «трансплантатов (чаще всего аутофасиии височной мышцы и аутоиадхрящинцы), составляющих верхний слой (Патякнна O.K., с соавт., 1980;2002(112−114]- Запорощеико А. Ю., I9R8 [67]- ЕлрсвГ., 1989]61]-Фуани Халед Абдалла, 1994 [164]- Эль-Рефай Хусам. 1995 |178]- Ситников В. П., с соавт., 1990;2006 | J46−149]- Помухнна АЛ., с соавт., 2001 [124]- Вишняков В В. ]992−2006 138−41]- Плужников М. С., с соавт., 1996;2006 1119−121], Ростовцев В. Н., 2001 (145]- Дискаленко В. В. с соавт, 2002 [56]- Пакнна В. Р., с соавт. 2002 [108]- Петрова Л. Г. 2002 [118]- Дубинец И. Д., 2005 [59]- Хоров О. Г., 2006 [ 170]- Perrirt А. 1987 [239]- Tos М, 1993 [275]).

Многослойные трансплантаты обеспечивают более надежное закрытие больших дефектов барабанной перепонки, однако, в силу использования нескольких разнородных тканей, неотимпанальная мембрана отличается по своим физическим и биологическим характеристикам (жесткости, упругости, массе и других) от нормальной барабанной перепонки, что, естественно, не может не отражаться на конечном функциональном результате (Плужников МС, 2006 [121]).

Кроме того, использование консервированных донорских тканей и брефотканей сопряжена й последнее время с различного рода медицинскими и социально-экономическими проблемами, значительно ограничивающими применение данного метола. Основным фактором, резко ограничивающим применение гомотраненлантзтов, является опасность инфицирования реципиента вирусами гепатита и ВИЧ (Кочергин Г. А. 1997 (79]),.

Использование многослойных композиций с применением аутохряща и качестве опорного слоя затруднено, а связи с трудностью моделирования хрящевой ткани на операционном столе без специальных микротомов, а так же с последующей перестройкой хряшевой ткани в рубцоную. Моделирование хряща по толшнне во время операции происходит эмпирически, без учета особенностей колебательных слоиста нормальной барабанной перепонки.

Хрящевая пластина более регндна чем естественный фиброзный слой барабанной перепонки, трансплантат не обладает нужной пластичностью, К тому же питание хрящевой гканн не всегда адекватно обеспечивается окружающими тканями, что может приводить к некрозу и отторжению всей нсотимпанальной мембраны (Ситников В.П., с соавт, 2006 (149]).

Использование полимерных материалов (Кочергин Г. А.* 1997 [79]К функционально адекватно тамеадющнх средний слой барабанной перепонки, ограничено вследствие их свойства в дальнейшем разрушаться в тканях организма.

Таким обраюм. современное состояние проблемы пластики дефектов барабанной перепонки диктует необходимость поиска адекватного, а биологическом, физическом и функциональном отношении и длительно устойчивого материала для достижения стойкого результата опера пни. то есть необходимо создание протеза, максимально инертного по отношению к тканям организма и соответствующего физическим свойствам среднего слоя барабанной перепонки (жесткость и упругость, обеспечивающие адекватное звуконро ведение).

Нами проведены экспериментальные исследования на животных по изучению реплратнвных процессов, происходящих и тканях среднего уха при использовании имплантата с линейно-цепочным углеродным покрытием, разработаны показания н методика имплантации пластмассового протеза, защищенного таким способом от разрушения прн восстановлении целостности барабанной перепонки, доказано длительное сохранение физических свойств полимерного материала с данным покрытием прн тнмпанонластн ке.

Цель работы:

Повысять эффективность комбинированной аутоаллопластнки барабанной перепонки за счет использования фторопластового имплантата с линейно-цепочным углеродным покрытием, соответствующего физическим свойствам среднего слоя барабанной перепонки и защищенного от разрушения в организме.

Задачами работы являлись:

•в эксперименте на животных изучить реакцию тканей среднего уха на имплантата с линейно-цепочным углеродным покрытием;

— изучить течение послеоперационного периода у больных после тнм пенопластики с использованием полимерных нмнлангатов с линейно-цепочным углеродным покрытием и без него:

•провести анализ ближайших и отдаленных анатомических и функциональных результатов аутоаллопластнки барабанной перепонки с использованием фторопластовых имплантатов с линейно-цепочным углеродным покрытием н без него.

Научная новизна работы.

Впервые применен принципиально новый метод защиты эндопротезов барабанной перепонки, сохраняющий НХ физические свойства при длительных сроках имплантации.

Установлена возможность использования [фи тнмпанопластике [-111 типов полимерных имнлантатов, защищенных линейно-цепочным углеродным покрытием от разрушения в организме.

Практическая значимость работы.

Метод зашиты с помощью линейно-цепочного углеродного покрытия полимерного имплантата, замешаюшего средний слой барабанной перепонки, or разрушения в организме позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим тонным средним отитом и может быть рекомендован для практического применения н работе оториноларши ологнческнх отделений лечебных учреждений Мипздравсоцразвитня РФ.

Сравнительный анализ отдаленных результатов тимианоиластнки с использованием данного метола зашиты имнлантатов показал более высокую клиническую эффективность, чем применение нмплантатов без линейно-цепочного углеродного покрытия.

ГМлншшн.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, внедрено Е рационализаторское предложение.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов «Новые инструментальные и лекарственные технологии» (Чебоксары, 1998 г.) — на Республиканской научно-практической конференции оториноларингологов, нос вишенной 50-летию JlOP-службы Чувашской Республики, а 1999 г.: на научно-методических обществах ЛОР-врач ей Чувашской Республики в 2003 и 2005 гг.- на V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии».

Москна, 2006 Г.) — на заседании Ученого Совета Российского научно-практического центра аул пологи и и слухопротезирования Росздрава 02.04.2007 г.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемкой комиссии кафедры факультетской хирургии с курсом оториноларингологии Чувашского государственною университета им И Н-Ульянонл и коллектива врачей оторнноларингологнческого отделения Республиканской клинической больницы ЛЧ г. Чебоксары, состоявшейся 1 3,10,06 г.

Реализация результатов работы.

Материалы диссертации внедрены в работу отори ко Ларин гологнчсс кнх отделений Республиканской клинической больницы № I г. Чебоксары, городской больницы № 4 г. Чебоксары, городской детской больницы № 3 г. Чебоксары, городской больницы скорой медицинской помощи г, Чебоксары. Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачам н-ннтернами и клиническими ординаторами на курсе ЛОР-болезней Чувашского государственного университета им. И. Н. Ульянова. Результаты работы используются, а учебном процессе слушателями курсов повышения квалификации ГИДУВа при Минздравсоцразвития Чувашской Республики.

Основные положения, выносимые на защиту,.

I. Использование при тнмпаноплаетнке жесткого и упругого фторопластового имплантата, замещающего фиброзный слой в ксотнмпанальной мембране, препятствует чрезмерному ее втяжек ню ы барабанную полость. 2¦ Использование ирн тнмпаноплаетнке жесткого и упругого фторопластового имплантата. соответствующего физическим свойствам барабанной перепонки, способствует адекватному проведению звуковых колебаний на цепь слуховых косточек. 3, Использование линейно-цепочного углеродного покрытия при применении полимерного имплантата в создании неотммпанальной мембраны позволяет улучшить его приживление и сохранить анатомический и функциональны [{результат тнмпанопластнкн,.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит ит введения. 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 292 источников (ит них 186 отечественных и 106 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 20 рисунками. Результаты тксиернментального и клинического исследования отражены в 20 таблицах.

ВЫВОДЫ.

1. Использование при тнмпанопластике жесткого н упругого фторопластового ими л шггата. в виде пластины замещающего фиброзный слой в неотимпанальной мембране способствует лучшему проведению звуковых колебаний на цепь слуховых косточек. Статистически достоверное (Р<0,05) улучшение слуха через I месяц после тимпакопластики было у 71*3% оперированных больных.

2. Использование при тнмпанопластике жесткого и упругого фторопластового нмплантата в неоти мл анальной мембране препятствует чрезмерному ее втяженню в барабанную полость. Хороший клннико-морфологичсскнй результат через 1 месяц после тимпанопластнкн получен в 87,5% операций.

3. В отдаленные сроки после тимпаиопластики с использованием фторопластового нмплантата не происходит повышения порогов костного звукопроведення в зоне высоких частот (Р>0.05). следовательно, полимер не оказывает негативного влияния на внутренне ухо.

А. Имплантированные, а эксперименте в среднее ухо животного фторопластовые пластины с линейно-цепочным углеродным покрытием вызывают вокруг себя образование ультратонкой соединительнотканной капсулы, что в имплантологии рассматривают как оптимальный вариант приживления инородной для организма структуры.

5. Применение при тимпанопластике фторопластового нмплантата, покрытого линей но-цепочным углеродом, способствует формированию неогимпанальной пол ост и позволяет отказаться от использования прокладок, предотвращающих сращения в послеоперационной полости, и, таким образом, избежать повторных операций, необходимых для их удаления.

6. Фторопластовые нмплантаты, защищенные линейно-цепочным углеродным покрытием, в неотимпанальной мембране не изменяют своих физических свойств. Упругость неотнмпаиальной мембраны и ее вибрационные свойства не изменяются и сохраняются на прежнем уровне, обеспечивая стабильность функции звукопроведення в течение длительного времени. Хорошие анатомо-морфологические результаты наблюдались у 87,2% оперированных больных, хорошие функциональные результаты были у 87.4% больных через 7 лет после тнмпанопластнки.

7, Аналогичные имплантаты без покрытия в течение 4−7 лет после операции разрушаются, теряя при этом упругость н жесткость, и, соответственно, ухудшают колебательные свойства неотимпанальной мембраны, Хорошие аиатомо-морфологнческне результаты наблюдались у 45,5% оперированных больных, хорошие функциональные результаты были у 16,7% больных через 7 лет после тимпаиопластикн. п ра ктич еские ре ком f. ндаци и.

1. Формируя неотимпанальиую полость при тимпан о пластике, необходимо использовать жесткий и упругий комгно-фасииальный лоскут, хорошо передающий звуковые колебания на цепь слуховых косточек и не срастающийся со слизистой оболочкой промонториальной стенкн барабанной полоста,.

2. Для придания жесткости и упругости кожно-фаецнальному лоскуту необходимо подклады вать под него (вводить в его структуру) фторопластовый нмплантат, защищенный л иней ноцепочным углеродным покрытием. Данный нмплантат предохраняет кожно-фасииальный лоскут от образования рубцов в операционной полости н способствует формированию стойкой неотимпанальной полоста.

3. При завершении операции тампонаду наружного слухового прохода следует проводить ватными шариками, смоченными гидрокортизоновой суспензией и уложенными на резиновую полоску. Такая тампонада обеспечивает плотное прижатие неотнмпанальной мембраны с фторопластовым имплантатом к воспринимающему ложу и препятствует развитию воспалительного процесса в оперированном ухе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Па современном этапе развития отохнрургни важное место занимает разработка реконструктнвно-восстановительных операций при хронических гнойных заболеваниях среднего уха и их последствиях.

За последние десятилетия существенно изменились взгляды на показания н характер хирургических вмешательств при хронических гнойных средних отитах. В настоящее время сложилось мнение, что раннему хирургическому лечению подлежат ли на со всеми формами хронического воспаления среднего уха. независимо от состояния слуховой функции,.

Одной из проблем хирургической реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом является реконструкция барабанной полоститимпенопластика. Если использование антибиотиков, препаратов влияющих на обмен веществ и иммунитет, улучшение техники оперативных вмешательств с применением современных ототомов. оптики и инструментария, позволяет с большой эффективностью проводить санацию очага инфекции, а полостях среднего уха и восстанавливать цепь слуховых косточек, то восстановление барабанной перепонки и дальнейшая ее судьба в качестве функционального элемента звукопроводящей системы еще окончательно не решена.

Следует отметить, что, несмотря на большое количество материалов, предложенных для восстановления барабанной перепонки при тнмпенопластике, наиболее стойкие результаты, как в функциональном, так и в морфологическом отношении были получены при использовании тканей мезенхималыюго происхождения] фасции, стенки вены, надкостницы, надхрящницы, подкожной жировой клетчатки. Лидирующее положение, несомненно, принадлежит фасции височной мышцы, которой до настоящего времени отдают предпочтение большинство отохирургов. Полное ее приживление по данным Сушко Ю. А, 1964 [152] достигает 97%,.

Однако, использование дли тимпанопластикн тольхо мягкотканного фасциального лоскута, неспособного адекватно передавать звуковую энергию, вследствие низких вибрационных свойств, малоперспективно (Богомильский М-Р. 1971, ГаудиньЭ.П., 1983).

Использование более жестких, двуслойных траепдантатов, с целью предотвращения их запалення и придания большей стабильности позиции барабанной перепонке показало их более высокую функциональную эффективность по сравнению с мягко тканым трансплантатом, что было экспериментально доказано ЭДГаудинем (1983).

Использование многослойных лоскутов с применением аутоткаией (хряща в том числе) в качестве опорного слоя затруднено, по нашему мнению, в связи с трудностью моделирования хряшевой ткани на операционном с голе без специальных микротомов, а так же с последующей перестройкой хрящевой ткани в рубцовую. К тому же питание хрящевой ткани не всегда адекватно обеспечивается окружающими тканями, что может приводить к некрозу и отторжению всей нсотнмпанальной мембраны Улучшение упругих качеств рубцовой мембраны можно получить путем введения в ее структуру искусственного жесткого опорного слоя, играющего главную роль в з&укопередаче (Кочергнн Г. А, 1997), Таким образом, возникает проблема использования имплантата.

Достижения современной имплан гационной хирургии позволяют подобрать приближенный по физическим свойствам к фиброзному слою барабанной перепонки бносовмсстнмый пластический материал, остается актуальной задача защиты протеза от постепенного разрушающего воздействия организма реципиента в течение длительного периода времени.

Имеющиеся наблюдения н факты заставили нас обратиться к поиску принципиально нового способа защиты протезов, отвечающего необходимым требованиям и устраняющего вышеперечисленные недостатки.

Использование нами линейно-цепочного углеродного покрытия, представляющего собой монослой плотностоящих рядом друг с другом молекул углерода с Sp1-гибридизацией атомов, как способа защиты имплантатов от иммунологических реакций, позволяет сохранить в течение длительного времени физические свойства протезов, что, по нашему мнению, решает вышеперечисленные проблемы. Априорно давно доказано, что углерод с отсутствующими свободными ковалентными связями является лучшим им плантационным материалом (Вильяме Д. Ф. Роуф Р, 1978).

Покрытие является инертным для человеческого организма, так как карбоцепные полимеры не содержащие гстероатомов в боковой пепн устойчивы по отношению к воде, ферментам и солям (Гумаргалиева К.З. с соавт. 1994),.

Механически это вещество обладает большой твердостью и жесткостью. Расстояние между параллельностоящимн цепочками 4.8−5,1 ангстрем, что препятствует проникновению к нмплвнтату белков (в том числе антител), а также не даст выходить молекулам мономера в окружающие пластмассу среды организма. Покрытие нмплантата линейно-цепочным углеродным покрытием осуществляется плазмой углерода в вакууме с разрежением 0.001 Па, при температуре 30″ С, что обеспечивает полную стерильность нмплантата, не изменяя его физико-химических свойств.

Экспериментальная часть работы была выполнена нами на животных.

Мы не следовали реакцию организма на вживление в полость среднего уха животного полимерного фторопластового нмплантата с линейно-цепочным углеродным покрытием и без него. Использовались пластины толщиной 300 мк. небольшого, чтобы не вызывать пролежни, размера (4 на 8 мм). Оценить в данном случае можно было лишь реакцию окружающих тканей на внедрение нмплантата, а проверить его целостность и сохранность физических свойств нельзя, так как разрушение полимерного протеза происходит через 2 — 4 года после имплантации (Гумаргалиева К Л." с соант., 1994).

Для эксперимента были выбраны безпородные кошки (лабораторные животные), широко используемые для подобного рода исследований (Заладнюк И.П. 1962 J 66]). Эксперимент осуществлен на 30 кошках весом.

2000;3500 г. Вес животные были без внешних признаков каких-либо заболеваний. Анестезию осуществляли внутримышечным введением кетам н на из расчета 5 мг/кг веса. Дополнительно ткани в месте операции инфильтрировали Sol. Novocaini 1% - 2,0 мл. В наших опытах после применении данной анестезин мы не имели летальных неходов от передозировки препаратов во время операции. В одно ухо кошке устанавливали фторопластовый имплаитат, обработанный линейно-цепочным углеродным покрытием (основная группа исследований), а во второе ухо этой же кошке для контроля устанавливали аналогичный трансплантат, но без защитного покрытия (группа сравнения).

Операция проводилась следующим образом. После асептической обработки операционного поля спиртовым раствором йода, проводили заушной кожный разрез длиной 3 см, мягкие ткани тупо расслаивали, околоушную железу отводили кпереди, обнажали буллу. Стамеской Воячека трепанировали отверстие диаметром 0,7 см в булле, На слизистую оболочку среднего уха укладывали имплаитат с линейно-цепочным углеродным покрытием, Трепанаиноннос отверстие прикрывали кожно-мышечным лоскутом на ножке. Операционную рану наглухо зашивали (основная группа исследований). Аналогично на другое ухо устанавливали фторопластовую пластину без покрытия (группа сравнения).

После операции животных помешали в виварий. Ежедневно проводили термометрию, оценивалось состояние швов. Через 7 дней швы снимали. Животных выводили из эксперимента через 10 дней (5 опытов), через 20 дней (5 опытов), через 30 дней (10 опытов), через 60 дней (10 опытов). Под кетами новым наркозом по операционному рубцу открывали рану, удаляли имплантированные полимерные пластины с окружающими их тканями, рану ушивали наглухо. Повторно этих животных в эксперименте не использовали.

Макроскопическую картину состояния имплаитатов и окружающих тканей оценивали под операционным микроскопом. Затем препараты височных костсй фиксировали в 5% растворе формалина, декалыш пировали, заключали в целлон ли и, наносили на блоки и разрезали на полутон кие срезы толщиной I мкм на микротоме ЛКВ-54. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин — эозином, Микроскопическая оценка результатов опытов происходила по следующим параметрампод 90 — кратным увеличением в прицельно выбранном участке исследовали изменение окружающих нмплаитат тканей на клеточном уровне.

Имплантация подопытным животным фторопластовых им плантатор дала хороший результат, не вызвав нн в одном случае воспалительной реакции или отторжения.

Как показали наши исследования, в группе сравнения произойти изменения, характерные для реакции на чужеродное тело. Это, по нашему мнению, произошло вследствие того, что невзирая на использование бносовместнмой пластмассы вследствие конфликта «организм — эндопртез», окружающие ткани пытаются прекратить поступление мономера в окружающие тканн, то есть изолировать протез от себя.

В опытной группе исследований произошли изменения в среднем ухе посттравматического характера, которые полностью купировались на 30 день. Мягкие ткани барабанной полости вокруг пластмассового нмплантата сохраняли обычное строение, то есть мы наблюдали, что иммунная система «не видит» полимер, воспринимая его как собственные ткани и не реагируя на него.

Вокруг фторопластовых пластин с линейно-цепочным углеродным покрытием произошло образование ультратонкой соединительнотканной капсулы, что является благоприятным исходом имплантации, реакция организма экспериментальных животных оценена как минимальная (Вильяме Д.Ф. 1978) — заживление послеоперационных ран не отличалось от нормального (Агеев А.К., 1957; Кузин М. И., 1981).

Выше изложен нос позволяло нам сулить об антигенной индифферентности имплантатов с л иней но-цепочным углеродным покрытием и применить их при тнмпаноплаетнке,.

Тнмпанопластика с использованием полимерного имплантата применена нами в SO случаях при хирургическом лечении лиц с различными формами хронического гнойного среднего отита и его последствиями. У всех больных имелись тотальные н субтотальные дефекты барабанной перепонки.

Нами 30 больным {33 уха) в качестве опорного слоя неотнмпанальной мембраны имплантирована фторопластовая пластина тол шиной 300 мкм (группа сравнения), 50 пациентов (55 ушей) протезированы тем же материалом, но с линейно-цепочным углеродным покрытием (основная группа исследований).

Для определения прогноза функционального эффекта операции было выделено три подгруппы исследуемых (Кочергнн Г. А, 1997),.

В первую подгруппу были включены лица с тугоухостью по кондуктнвному типу с порогами восприятия звуков по костной проводимости, не превышающими 10−15 дБ в диапазоне основных речевых частот (500−2000 Гц), В данной группе предполагалось получить хороший функциональный эффект, а результате восстановления системы звукопроведения.

Во вторую подгруппу вошли больные, имеющие смешанную тугоухость с преимущественным поражением звукопроводящего аппарата н повышением порогов восприятия звука по костной проводимости до 25 дБ. В этой подгруппе прогноз улучшения слуха расценивался как удовлетворительный.

В третью подгруппу были включены липа со смешанной формой тугоухости, у которых порога восприятия звука по костной проводимости находились на уровне 30−40 дБ и выше, У этой подгруппы больных предполагалось получить, в основном, анатомический результат. Прогноз улучшения слуха был сомнительным.

В первой ауднологнческой подгруппе было 54 бальных, из них 42 человека (44 уха) — в основной группе н II человек (12 ушей) — в группе сравнения.

Во второй подгруппе было 23 больных, иг них 7 человек (8 ушей) — в основной группе и 16 человек (18 ушей) — в в группе сравнения.

В третьей аудиологнчсской подгруппе было 4 больных из них 2 человека — в основной группе н 2 — в группе сравнения.

В результате исследования проходимости слуховой трубы со стороны носоглотки I степень установлена у 32 больных основной группы ну 16 — в группе сравненияII степень — у 15 больных основной группы и у 9 ¦ в группе сравнения, III степень — у 4 больных основной группы и у 4 — в группе сравнения, IV степеньу I больного группы сравнения,.

Исследование рентгенограмм височных костей у 57 пациентов (71% оперированных больных) выявило склеротические изменения разной степени выраженности, У К больных (10% от всех пациентов) обнаружены патологические изменения в аттнко-антральной области. Нарушений вестибулярной функции в предоперационном периоде у обследованных больных не обнаружено.

Тнмпанопластика проводилось эидомеатальным подходом под местной ннфильтрационной анестезией ультракаином (артиканном). Оперативное вмешательство выполнялось под операционным микроскопом.

Первым этапом операции подготавливали аутотрансплантат фасции височной мышцы 2×2 см.

Разрез кожи наружного слухового прохода проводили ножом полулунной формы из набора для микроопераций на ухе на расстоянии 4−5 мм до барабанной перепонки. Линия разреза имела С-образную форму и охватывала всю нижнюю стенку, а также большую часть задней и передней стенок наружного слухового прохода, не доходя до верхней стенки на 2−3 мм.

Лоскут отслаивали рас патером, откидывали его на на верхнюю стенку наружного слухового прохода. Дсзнндермизацию прилежащих к дефекту остатков барабанной перепонки проводили на 2−3 мм. С целью предотвращения нарушения целостности зпндермального слоя мы делали 23 радиальные насечки серповидным ножом от края перфорации к фиброзному кольцу и отеенаровывалн эпидермис 3−4 лоскутами.

Тщательно проводили осмотр барабанной полости. Операционную полость многократно промывали растворами антисептиков (0,02% хлоргскседин и I % дноксндин), тщательно осуществляли гемостаз.

При сохраненной подвижной цепи слуховых косточек, ннтактиом надбарабанком пространстве, выполняли тнмпанопластику I типа по Tos М^ 1993.

В зависимости от вида и размеров дефекта, подготовленного для пластического закрытия, выкраивали фрагмент полимерного имплантата, представляющий собой фторопластовую пластину овальной формы толщиной 300 мкм (по жесткости, упругости и массе соответствующей характеристикам средне! о слоя барабанной перепонки), с нанесенным на нее линейно-цепочным углеродным покрытием, Препарат дезинфицировали в пароформалиновой камере. Подтнку имплантата осуществляли таким образом, чтобы он точно соответствовал форме дефекта н заходил за его кран на 1,0−1.5 мм без образования щелей по плоскости и по глубине. Для лучшей фиксации имплантата на двух противоположных полюсах его делается по две насечки на расстоянии 2−3 мм. получившиеся лепеегкн пластмассы отгибали вверх на угол соответствующий толщине ariulus (hympanicus.

При сохраненной рукоятке молоточка применяли нмплантат овальной формы с вырезкой под нее, для фиксации имплантата, но отношению к оси вращения цепи слуховых косточек. Способ реконструкции барабанной системы с использование полимерного имплантата в этой ситуации выгодно отличается тем, что восстанавливает практически нормальную архитектонику барабанной полости. Фторопластовый нмплантат всегда опирался на сохранившиеся слуховые косточкн, причем, учитывая глубину барабанной полости, образуя полусферу, соответствующую конусовидному втяжению нормальной барабанной перепонки. Имплантат, уложенный на остатки фиброзного кольца, а передне-нижних отделах, имитирует присущее барабанной перепонке наклонное физиологическое положение, сохраняя «передний угол», открытый, а сторону наружного слухового прохода. Операцию заканчивали пластикой дефекта барабанной перепонки свободным фаецнальный аутотрансплантатом Фас пню обрезали в виде неправильного овала или круга, в зависимости от конфнгурации перфорации, и накладывали на деэпндермизированные остатки барабанной перепонки, на фторопластовый имплантат с линейно-цепочным углеродным покрытием и декутнрованные отделы наружного слухового прохода, прилегающие к фиброзному кольцу.

Фаецнальный листок прикрывали отслоенным н начале операции эпидермисом. Слуховой проход тампонировали ватными шариками с гидрокортизоновой суспензией (с противовоспалительной целью), уложенными на перфорированную (для оттока транссудата) резиновую полоску.

При генерализации холестсатомного нлн рубцового процесса в барабанной полости выполняли аттнкотомню. при продолжении процесса в антрум заушным доступом выполняли ангротомню, то есть проводили санирующую операцию — раздельную антроаттнкотомию. При нарушении проходимости слуховой трубы проводили ревизию ее тимпанального устья с иссечением блокирующих его грануляционной ткани н полипов.

В случае дефекта цени слуховых косточек, но при сохраненном стремени проводили тнмпанопластнку II типа по Tos М. 1993. Для замещения дефекта в цепи проведения звука мы используем костные вставки из культей слуховых косточек или интерпозицию наковальни.

В случае отсутствия или значительного дефекта арки стремени проводили тнмпанопластнку III типа по Tos М., 1993. В осснкулопластнкс используем технику колюмеллы. Колюмеллу располагали между1 основанием стремени и барабанной перепонкой. Разрушенную цепь слуховых косточек восстанавливали титановыми или аутокоетными (транспанщин наковальни) протезами.

У лиц группы сравнения оперативное вмешательство производили аналогично вышеизложенному, использовали фторопластовый имплантат такой же толщины, но без линейно-цепочного углеродного покрытия.

В б) (75,6% от общего количества операций) случае у пациентов с хроническим гнойным мезотимнанитом и адгезивным отитом при наличии сухой перфорации барабанной перепонки и визуально неизмененной слизистой оболочке проведена зндомсатальная тимпанопластика I типа. В основной группе данная операция выполнена 36 пациентам (40 ушей — 72,7% от операций в этой группе), в группе сравнения — 19 (21 ухо — 67,5% от операций в этой группе). При частых обострениях в анамнезе, наличии обширных разрушений в ухе и холестеатомы в 27 {21,1% от общего количества операций) случаях выполнялась раздельная аттнко-антротомня с тнмпаиопластикой II — IB типов. В основной группе данная операция выполнена 14 пациентам (15 ушей — 27*3% от операций в этой группе), в группе сравнения — 11 (12 ушей — 32,5% от операций в этой группе).

Анализ ближайших анатомо-морфологических и функциональных результатов показал высокую эффективность тнмпанопластнкн с использованием фторопластового нмплантата в качестве жесткого и упругого протеза фиброзного слоя неотимпанальной мембраны.

В ближайшем послсопсраиноном периоде приживление лоскута получено в 29 случаях в группе сравнения (87,8%), причем при выписке больного из стационара н 31 случае (93,9%). При 55 операциях в основной группе положительный анатомический результат получен в 50 случаях (90.9%), причем при выписке больного из стационара в 54 случаях (98,1%), То есть, существенной разницы в процессах приживления на ранних сроках после операции в обеих группах исследований не наблюдалось.

Анализ аулнограмм в ближайшем послеоперационном периоде у больных основной группы и группы сравнения показывает, что средняя величина костно-воздушного разрыва после операции в первой ауднологнческой подгруппе составила 15,3*8,2 для основной группы и 14.8 ±7.1 дБ для группы сравнения (до операции соответственно 36.9±4,3 и 37,8±6.8 дБ).

Во второй подгруппе средняя величина костно-воздушного разрыва после операции равнялась 23,4±4,2 дБ для основной группы и 27.9±6,3 дБ для группы сравнения (до операции соответственно 30,3±3,7 дБ и 31,2±7,2).

В первой подгруппе улучшение слуха по воздушной проводимости с уменьшением косгно-воздушного разрыва до 20 дБ и менее в диапазоне 0,125 — 2.0 кГц отмечено у 28 больных (82,1%) основной группы и у 8 пациентов (66,7%) группы сравнения.

Социально-адекватный уровень тонального слуха (до 30 дБ) во второй подгруппе определен у у 11 (78,9%) больных основной группы и 10 (71,5%) больных группы сравнения.

В 3 аудиологической подгруппе достоверного прироста слуха не получено. У части больных отмечено уменьшение порогов восприятия по воздушной проводимости на 5−10 дБ в области речевых частот. Следует отмстить, что для этой категории больных даже незначительное улучшение слуха является психологически и социально значимым, так как, в определенной степени, улучшает общение с окружающими (Полякова Т.С., 2002).

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде у всех больных I и 2 подгрупп отмечено статистически достоверное улучшение слуховой функции. Функциональные результаты в обеих группах были примерно одинаковыми и не имели достоверных отличий.

Отдаленные результаты прослежены в обеих группах исследования на сроках от 12 месяцев до 7 лет наблюдения.

Мы анализировали отдаленные анатомо-морфологическне результаты в двух периодах наблюдений — в послеоперационном периоде до 2 лет наблюдения, и периоде от 4 до 7 лет после операции (в зависимости от сроков проведения операции и от явки пациента на контрольный осмотр). Данное разделение отдаленного периода наблюдений связано с тем, что разрушение полимерного имплантата с потерей его физических свойств в организме реципиента по специальным литсраратурным данным (Гумаргалиева КЗ. 1994) происходит при сроках протезирования от 2,5 до 4 лет в зависимости от кровоснабжения оперированного органа.

У 5 больных группы сравнения (15% пациентов) в сроке наблюдения от 12 до 18 месяцев вследствие иммунологического конфликта произошло асептическое отторжение имплантата. проявившееся в виде постепенного «выдавливания» пластмассовой пластины из неотимнахальной мембраны с образованием реперфораиин. В дальнейшем трем из них произведена ретимианопластика с использованием протеза с линей но-цепочным углеродным покрытием, получен хороший, а натомо-морфологический и фу нкцнональный результат.

У остальных больных в периоде наблюдений через 1−2 года после операции наблюдалась одинаковая картина для обеих групп исследованиянеогнмпанальпые лоскуты истончались, фаецнальная часть их превращалась в рубцовую ткань. Подвижность мембраны улучшилась. Реперфораций в основной группе н группе сравнения на этом сроке наблюдений не было.

В периоде наблюдений через 4−7 лет после операции положительные анатомо-морфологические результаты (наличие целой подвижной неотнмпанальной мембраны на «своем месте») достигнуты в группе сравнения в ! 5 случаях ИЗ 33, что составило 45,5%,.

Из 11 больных группы сравнения с дефектами неотнмпанальной мембраны у 6 (18%) человек при данных сроках наблюдения наблюдалось явное «провисание» неотнмпанальной мембраны в полость среднего уха, что мы связываем с нарушением целостности полимерного имплантата вследствие ухудшения физических свойств протеза. У 5 пациентов произошел рецидив хронического гнойного среднего отита в связи с несоблюдением данных им рекомендаций, несвоевременным обращением к.

ЛОР-врачу, в основном после несаннрованных синуситов, с отторжением трансплата и повторным образованием стойкой перфорации барабанной перепонки. Данное количество больных составляет 15% от пациентов группы сравнения.

В основной группе дефекты прижившей неотимпанальнон мембраны в связи с рецидивом хронического гнойного среднего отита мы наблюдали в 7 случаях из 55 (87,2% положительных анатомо-морфологическнх результатов).

Таким образом, анализ отдаленных анатомо-морфологическнх результатов показывает, что использование защищенного полимерного имплантата при тнмпанонластике перспективнее: в основной группе у 12,8%, а в группе сравнения у 15% больных произошла реперфораиия неотимпанального лоскута за счет рецидива хронического гнойного среднего отита, но в Группе сравнения произошло отторжение нмпллантата у 5 человек через 12−18 месяцев после операции и прн длительных сроках наблюдения (от 4 до 7 лет) дополнительно у б пациентов возник дефект барабанной перепонки в виде ее провисания. То есть, хороший анатомо-морфологичсскнй результат в основной группе достигнут у 87.2% пациентов, а в группе сравнения — лишь у 45,5% больных,.

Анализ ауднограмм в послеоперационном периоде от I до 2 лет наблюдения показывает, что в обоих группах средний прирост слуха, полученный в послеоперационном периоде, увеличился. Средняя величина костно-воздушного разрыва через 1−2 года после операции в первой ауднологнческой подгруппе составила ЮЛ±-4,3 дБ для основной группы и 10.2±4,7 дБ дня группы сравнения (через 1.5 месяца после операции соответственно ] 5.3±-В, 2 и 14,8±7,1 дБ).

Во второй подгруппе средняя величина кости овоз душ н ого разрыва через 1−2 года после операции равнялась 14,3±4,6 дБ для основной группы и 2!, 4±5,2 дБ для группы сравнения (через 1,5 месяца после операции соответственно 23,4*4,2 дБ и 27,9±6,3),.

Количество случаев улучшения слуха по воздушной проводимости более чем на 20 дБ с уменьшением KOCTHO-воздушного интервала до 20 дБ в диапазоне частот 0,125 — 2,0 кГц в основной первой ауднологичсской подгруппе увеличилось с 28 (82,1%) до 32 (93,8%} больных, а в первой подгруппе группы сравнения с 8 (66.7%) до 9 пациентов (75%).

Социально-адекватный уровень тональное слуха (до 30 дБ) во второй подгруппе определен у 13 (93,2%) больных основной группы (через 1,5 месяца после операции определялся у 11 (78,9%) человек) и 12 пациентов (85,8%) группы сравнения (через 1,5 месяца после операции определялся у 10(71,5%) человек).

В 3 ауднологичсской подгруппе существенных изменений восприятия тонального звука не произошло.

Практически одинаковое улучшение звукопровсдсния в обеих группах связано с тем, что, полимерные протезы одинаково хорошо на зтом сроке наблюдения выполняют свою функцию. По нашему мнению, прирост слуха связан и с истончением и рубцовой перестройкой аутофасниального лоскута неотнмпаиальной мембраны, что облегчаег ее, и для проведения звука требуется меньшее усилие.

Другая картина наблюдается при оценке ауднограмм больных, пришедших на контрольный осмотр через 4−7 лет после операции, Больные основной группы изменения своего слуха не отмечали. В отличи и от них. большая часть пациентов группы сравнения жаловалась на значительное ухудшение слуха.

Вопрос о функциональной адекватности нмплантата в течении длтгтельного времени являлся для нас основным. Акустические свойства создаваемой мембраны Н их изменение в результате «усталости» материла с течением времени для защищенного полимерного нмплантата и при непокрытом протезе явно различны.

Средняя величина костио-воздушного разрыва через 4−7 лет после операции в первой ауднологичсской подгруппе составила Ю, 2±-5,2 дБ для основной группы н 21*3±6,4 дБ для группы сравнения (через 1−2 года после операции соответственно 10,1 ±4,3 и 10,2±4,7 дБ).

Во второй подгруппе средняя величина костно-воздушного разрыва через 4−7 лет после операции равнялась 14,7±4,1 дБ для основной группы и 31,7±5,7 дБ для группы сравнения (через 1−2 года соответственно 14,3±4,6 и 21,4±5"2 дБ).

В позднем отдаленном периоде наблюдений подвижность неотнмпанальной мембраны в основной группе сохраняется на том же уровне, величины костновоздушного интервала и звукопроведения практически неизменны. У 32 больных первой (93,9%) и 13 человек (93,2% пациентов) второй ауднологнческих подгрупп слух в худшую сторону не изменился.

Ухудшение слуха по воздушной проводимости в первой подгруппе группы сравнения более чем на 10 дБ в диапазоне частот 0,125 — 2,0 кГц из 9 пациентов (75% больных этой подгруппы) произошло у 7 человек, то есть только у 2 больных (16,7%) прооперированных с использованием полимерного имплантанта без защитного покрытия при сроке наблюдения 47 лет сохранился хороший функциональный эффект операции.

Социально-адекватный уровень тонального слуха (до 30 дБ) во второй подгруппе фуппы сравнения через 4−7 лет после операции сохранился у 3 человек (21,5% больных этой подгруппы), учитывая то, что через [-2 года удовлетворительный слух был у 12 пациентов (85,8%).

В 3 аудиологической подгруппе существенных изменений восприятия тонального звука по-прежнему не произошло.

Сравнительный анализ данных исследования тонального слуха в отдаленном периоде у лиц группы сравнения показывает, что использование незащищенного трансплантата для замещения дефектон барабанной перепонки приводит со временем, к статистически достоверному ухудшению функционального результата, полученного после тимпанопластнки.

Применение при тимпанопластике полимерного имплантата, защищенного от разрушения в организме линейно-цепочным углеродным покрытием, позволяет сохранить функциональный эффект операции, слух у больных, а отдаленном периоде наблюдений достоверно не изменяется.

Этот факт подтверждается данными, полученными при тимпаномстричееком исследовании. Тимпанометрия в обоих группах больных производилась через 3 и (8 месяцев. 4. 7 лет после тимпанопластики,.

Через 3 месяца посте операции у всех больных основной группы была тнмпанограмма типа В по классификации Lchnhardt Е. (1987), При исследовании через 18 месяцев у 25 пациентов была тнмпанограмма типа А, у 18*А1, у 7-А2 и у 4 была тнмпанограмма типа В. То есть, через 1.5 года после операции у 50 человек (92,7%) произошло улучшение звукопровслснннЧерез 4−7 лет тип В тимпанограммы был у 3 больных, гнп А2 — у 12, тип AI — у 12 и тнп, А у 23 пациентов через 4 года и у 20 через 7 лет То есть ухудшения передачи звука не произошло у всех пациентов этой группы.

Через 3 месяца после операции у всех больных группы сравнения была тнмпанограмма типа В. При исследовании через 18 месяцев у 5 пациентов был тип, А тимпанограммы, у 8-AI, у 10-А2 н у 3 сохранился тип В. То есть, через 1,5 года после операции у 28 человек (90,1%) произошло улучшение звукопроведения, Через 4 года тип В тимпанограммы был у 12 больных, тип А2 — у 7 и тнп AI • у 4 пациентов, По истечении 7 лет после оперативного вмешательства соотношение типов тнмпанограмм практически не изменилось*, тип В определен у 11. тип А2 — у 7, тнп АI — у 3 больных. Как мы видим, произошло ухудшение звукопроведения в данной группе больных.

Данные, полученные прн тимпанометрнческом исследовании, подтверждают то. что жесткость имплантата без защитного покрытия с течением времени уменьшается вследствие разрушения полимера, что приводит к ухудшению колебательных свойств. Уменьшение жесткости имплантата. очевидно, оказывает отрицательное влияние на упругость мембраны и её вибрационные свойства, гак как согласно полученным данным слух в отдаленном периоде ухудшается, Процесс уменьшения жесткости наиболее выражен в периоде от 4 до 7 лет наблюдений. При использовании имплантата, защищенного линейно-цепочным углеродным покрытием ухудшения слуха не происходит, что связано с сохранением физических свойств протезов.

Каши наблюдения показали, что, полимерный протез без защитного слоя, относительно быстро разрушается в организме в течение нескольких лет имплантации, теряя свою упругость и жесткость, н, соответственно, ухудшая колебательные свойства неотнмпанальной мембраны. Фторопластовые имплантаты, защищенные нашим методом от разрушения в организме, своих физических свойств не теряли, при длительном наблюдение в течение ряда лет упругость неотнмпанальной мембраны и ее вибрационные свойства сохранялись на прежнем уровне, обеспечивая стабильность функции звукопроведения.

Ценным свойством защищенного имплантата является его способность в течение дитсльного времени за счет сохранения своей жесткости препятствовать чрезмерному втяженню неотнмпанальной мембраны, образованию редакционных карманов и адгезивного процесса в условиях нарушенной барофункцни и малого объема тимпанальной полости,.

К тому же, за счет «нулевой» адгезивное&tradeуглерода с отсутстауюшеми ковалентными связями протез не может «припаяться» к нромонторнальной стенке барабанной полости. Способность имплантата «держать» неизмененным объем барабанной полости за счет постоянства физических парамeiров при развитии в ней отрицательного давления, когда при других условиях начинается активное втяженне барабанной перепонки, возможно является одним из моментов, способствуюишх активизации и нормализации деятельности слуховой трубы.

Таким образом, в результате проведенных нами исследований, можно сказать, что использование полимерного нмплантата с линейно-цепочным углеродным покрытием при тнмпаноиластикс позволяет получить достаточно высокие анатомические н функциональные результаты операции, отличающиеся своей стабильностью в течение длительного времени.