Клинико-микробиологические особенности перинатальной инфекционно-воспалительной патологии и респираторного дистресс-синдрома у новорожденных

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Перинатальная инфекционно-воспалительная патология (ИВГТ) и респираторныйдистресс-синдром (РДС) у новорожденных являются актуальными проблемами неонатологии, что связано с высоким уровнем заболеваемости-новорожденных и показателями неонатальной смертности при: данных заболеваниях (Баранов А.А., 1999; Зелинская Д. И., 2000; Володин Н. Н., 2004). Известно, что РДС относится к ведущим факторам риска развития неонатальной пневмоний, как наиболее тяжелой формы инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных (Дементьева Г. М. с соавт., 2001, 2004; Шабалов Н. П., 2004). Ухудшение репродуктивного здоровья населения, высокая частота осложненного течения беременности и преждевременных родов, эволюция возбудителей, а также другие причины влияют на, состояние плода и новорожденного и приводят к росту данной патологии (Литяева Л.А., 1993; Кулаков В. И., Вихляева Е. М., 1995; Самсыгина F.A. с соавт., 1999; Ахмадеева Э. Н. с соавт., 2000; Сенчук А. Я., Дубоссарская З. М., 2005; Кофарская Л. И. с соавт., 2006).

В этой связи особую значимость приобретают сведения о региональных особенностях распространенности, нозологической структуры перинатальнойИВП и РДС, а также данные о таксономическом спектре, патогенных свойствах и антибиотикорезистентности возбудителей инфекционно-воспалительных процессов у новорожденных (Самсыгина F.А. с соавт., 1997, 2000;, Царего-родцев А.Д., Рюмина И. И., 2001; Касихина С. А. с соавт., 2004). В литературе указанные аспекты освещены недостаточно полно. Не разработаны клинико-микробиологические подходы к прогнозированию перинатальной ИВП и РДС у новорожденных (Евсюкова И.И., Косов М. Н., 1999; Амирова В. Р. с соавт., 2000; Дементьева Г. М., Рюмина И. И., 2001).

Вместе с тем, определение клинико-микробиологических особенностей перинатальной ИВП и РДС у новорожденных с разработкой прогностических I алгоритмов является необходимым условием повышения эффективности ранней диагностики, лечения и профилактики данной патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — определить клинико-микробиологические особенности: перинатальной инфекционно-воспалительной патологии и респираторного дистресс-синдрома^ разработать критерии прогнозирования риска развития и характера течения данных заболеваний.

Для реализации данной цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить распространенность и нозологическую структуру перинатальной инфекционно-воспалительной патологии.

2. Выявить наиболее информативные анамнестические и клинико-параклинические характеристики перинатальных инфекционно-воспалитель-ных заболеваний и разработать алгоритм прогнозирования риска развития данной патологии;

3. Определить таксономическую структуру возбудителей перинатальной инфекционно-воспалительной' патологии и охарактеризовать, — биологические свойства^ в.том.числе антибйотикорезистентность, ведущих патогенов.

4- Проанализировать распространенность и структуру респираторного дистресс-синдрома, динамику клинико-микробиологических характеристик у новорожденных и составить региональный регистр антибйотикорёзистентностш выделенноймикрофлоры.

5. Оценить информативность комплекса анамнестических и клинико-параклинических признаков и разработать алгоритмпрогнозирования характера течения восстановительного периода у новорожденных с тяжелым респираторным дистрессгсиндромом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые представлены данные о региональных особенностях распространенности и нозологической" структуре перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных. Установлено, что в структуре врожденных инфекционно-воспалительных заболеваний ведущее место занимают кожные и глазные формы (в частности, везикулопустулез и конъюнктивит). Выявлены наиболее информативные анамнестические и клинико-пара-клинические, в том числе микробиологические, характеристики, которые использованы в качестве критериев для^ прогнозирования риска развития перинатальной ИВП. Охарактеризован таксономический спектр возбудителей перинатальной инфекционно-воспалительной патологии, установлено доминирование в нем стафилококковвпервые дана оценка патогенного потенциала с учетом вирулентных и персистентных свойства также их антибиотикорезистент-ности. ' ¦

Определены региональные показатели заболеваемости респираторным дистресс-синдромом и неонатальной смертности при данной патологии. Представлена структура РДС по степени тяжести и впервые установлены особенности динамических изменений клинико-микробиологических показателей у новорожденных с данной? патологией в. раннем неонатальном периоде. Показано, что частота летальных исходов у новорожденных с РДС в неонатальном периоде зависит от степени тяжести данной патологии и развития осложнений, в частности пневмонии и бронхолегочной дисплазии. Выявлен комплекс информативных анамнестических признаков, клинико-параклинических показателей и микробиологических характеристик, использованный для разработки алгоритма прогнозирования> характера течения восстановительного периода тяжелого РДС у новорожденных.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные данные расширяют представления о региональных особенностях перинатальной ИВП и РДС у новорожденных и служат основой для проведения регионального клинико-микробиологического мониторинга за данной патологией.

В результате анализа информативности комплекса. анамнестических, клинико-параклинических и микробиологических характеристик обоснованы критерии и разработаны алгоритмы прогнозированияриска развития перинатальной ИВПв том числе врожденнойшневмонии. На основе оценки таксономии-ческого спектра возбудителей* ведущих форм, перинатальной инфекционно-воспалительной патологии и данных об устойчивости выделенных патогенов составлен региональный регистр антибиотикорезистентности приоритетных возбудителей ведущих форм перинатальной ИВП. Материалы диссертации включены в Информационно-методическое письмо МЗ Оренбургской области «Перинатальная: инфекционно-воспалительная патология у новорожденных: эпидемиологические: аспекты, нозологическая структура, таксономический спектр и антибиотикорезистентность возбудителей (региональные особенности)» (Оренбург, 2006).

На основе комплекса информативных анамнестических и клинико-пара-клинических характеристик разработан алгоритм прогнозирования характера течения восстановительного периода тяжелого РДС у новорожденных. Составлен региональный регистр антибиотикорезистентности микрофлоры, изолированной от новорожденных с РДС, который необходимо учитывать при выборе препаратов для. эмпирической терапии и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений. По материалам исследования оформлено Информационно-методическое письмо МЗ Оренбургской области «Респираторный» дистресс-синдром (РДС) у новорожденных: эпидемиологические и клинические аспекты, клинико-микробиологические подходы к прогнозированию течения восстановительного периода" (Оренбург, 2007);

Разработанные алгоритмы прогнозирования риска развития перинатальной ИВП и характератечения восстановительного периода тяжелого РДС у новорожденных могут быть использованы в работе родовспомогательных учреждений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Материалы диссертационного исследования и практические рекомендации внедрены в работу ММУЗ «Муниципальный перинатальный центр» г. Оренбурга, родовспомогательных учреждений г. Оренбурга и Оренбургской области (акты, внедрения от 25.09.2006 г. № 17/9- от 17.01.2007 г. № 7/1- от 05.02.2007 г. № 14/2).

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и общего ухода ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия: Росздрава», включены в лекционный курс и цикл практических занятий для студентов педиатрического факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов (акт внедрения от 14.12.2006 г. № 10/12).

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены в научных докладах на: IV Всероссийской конференции «Репродуктивное здоровье населения: микробиологические и иммунологические аспекты» (Оренбург, 2005) — IV Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005) — XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006) — научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006) — V Российской научной конференции «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2006) — на расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава» и научных сотрудников ГУ ИКиВС УрО РАН (Оренбург, 2007).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 6 статей в рецензируемых журналах.

СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ.

Диссертационное исследование выполнено в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» и ГУ «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» УрО РАН в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава» (номер государственной регистрации темы 0120.0 500 924).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 30 рисунками, 1 схемой, 4 выписками из историй болезни. Список использованной литературы включает 250 источников, в том числе 210 отечественной и 40 — зарубежной литературы.

ВЫВОДЫ.

1. Средний уровень заболеваемости, перинатальной инфекционно-воспалительной патологией у новорожденных г. Оренбурга за период 20 022 006 гг. составил 18,3+1,0%о (на 1000 живорожденных детей) с тенденцией к его росту на фоне циклического характера годовой и сезонной динамики. В нозологической структуре перинатальной ИВП ведущее место занимают локальные инфекционно-воспалительные процессы с поражением кожи (70,6+2,4%) и глаз (18,1+2,0%), в частности везикулопустулез (55,4+2,6%) и конъюнктивит (16,4+2,0%). Доля врожденной пневмонии составляет 7,7+1,4%, а частота врожденного сепсиса не превышает 0,3+0,3% от всех зарегистрированных случаев перинатальной ИВП. 2. Выявлен комплекс высоко информативных анамнестических характеристик (экстрагенитальные заболевания материинфекции урогенитального тракта, патологическое, течение беременности и родов) и клинико-параклиничес-ких, в том числе микробиологических, показателей^ новорожденного (перинатальное поражение ЦНС, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипербилирубинемия, протеинурия, положительные результаты бактериологических посевов, с кожи), на основе которого разработаны критерии и алгоритм прогнозирования развития перинатальною ИВП, в том числе врожденной пневмонии.

3. Определена таксономическая, структура возбудителей кожных и глазных форм перинатальной ИВП, в которой доминирует грампозитивная кокковая флора (81,1+3,0% штаммов от числа выделенных микроорганизмов) с лидерством коагулазоотрицательных стафилококков (62,8+3,8%). Выделенные из очагов воспаления при кожных и глазных формах перинатальной ИВП, стафилококки обладают выраженным патогенным потенциалом, который формируют такие вирулентные и персистентные свойства микроорганизмов, как гемолитическая активность, антилизоцимная активность, устойчивость к катионным антимикробным пептидам лейкоцитов и тромбоцитов человека. Составлен региональный регистр антибиотикорезистентности возбудителей ведущих форм перинатальной ИВП,. который рекомендован для выбора препаратов при эмпирической терапии новорожденных с данной патологией. 125 v.

4. Распространенность среди новорожденных г. Оренбурга респираторного дистресс-синдрома как важного фактора. риска развития неонатальной пневмонии за период 2003;2006 гг. варьировала в диапазоне 55,8−77,9%о и в среднем составила 65,6±-2,0%о. У недоношенных новорожденных РДС регистрируется чаще, чем у доношенных детей (421,4± 11,9 против 21,0± 1,2%ор<0,001). Частота развития РДС у недоношенных, отрицательно коррелирует с гестационным возрастом: новорожденных (г=-0,47- р<0,01), а у доношенных детей — положительно — с наличием осложнений перинатального периода: задержкафетальной жидкостиаспирация околоплодными и/или мекониальными водами (г=0,25−0,37- р<0,01).

5. В структуре новорожденных с РДС (при рождении) преобладают дети со средней степенью тяжести данной патологии- (67,0± 1,7%), состояние которых наиболее лабильно в первые сутки жизни. В группе новорожденных с РДС частота летальных: исходовв, неонатальном периоде достигает 6,4±0,8% и зависит от степени тяжести данной патологии (г⁰, 50- р<0,01) и развития таких осложненийкак бронхолегочная дисплазия и пневмония (г=Ю, 37−0,49- р<0,01).

6. Клинический статус новорожденных с тяжелым РДС обусловлен степенью зрелости ребенкаособенностями течения беременности и родов, состоянием здоровьяшатери. На основе наиболее информативных анамнестических и клинико-микробйологических признаков, характеризующих новорожденных, разработаналгоритм прогнозированияхарактера течения восстановительного периода (благоприятный/неблагоприятный) у детей с тяжелым РДС.

7. Зарегистрирована высокая частота (до 68,7%) микробной контаминации, преимущественно грамположитсльными кокками, кожных покрововfу новорожденных с тяжелым РДС и инвазивного инструментария (эндотрахеальная трубка, внутривенный катетер). Составлен региональный регистр антибиоти-корезистентности изолируемой микрофлоры у детей с РДС, который позволяет отбирать антимикробные препараты, эффективные для лечения и профилактики инфекционно-воспалйтельных осложнений у новорожденных при проведении им искусственной вентиляции легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для прогнозирования риска развития перинатальной инфекционно-воспалительной патологии (в том числе, врожденной пневмонии) и характера течения восстановительного периода тяжелого респираторного дистресс-синдрома следует использовать разработанные алгоритмы, учитывающие комплекс высоко информативных анамнестических и клинико-микробиологических характеристик новорожденных.

2. При выборе антибактериальных препаратов для эмпирической терапии и профилактики осложнений перинатальной ИВП и РДС у новорожденных необходимо учитывать составленные региональные регистры антибиоти-корезистентности микрофлоры, выделенной от детей с данной патологией.

127 .