Востребованность спленэктомии в современной гематологической клинике продолжает увеличиваться, что обусловлено включением спленэктомии в те протоколы лечения лимфатических опухолей и миелопролиферативных заболеваний, где она ранее не применялась, прогрессом анестезиологии и реаниматологии, позволившим выполнять операцию у предельно тяжёлых больных.
Лапароскопическая спленэктомия применяется в клинической практике с 1992 года. Широкому использованию метода способствовали малая травматичность операции, что особенно важно при нарушениях гемостаза, низкая частота осложнений, быстрая послеоперационная реабилитация больных.
Хотя лапароскопические операции получили в последние годы широкое распространение, публикации, касающиеся применения лапароскопической спленэктомии гематологическим больным, имеющим, как правило, увеличение селезенки, серьезные осложнения цитостатической и гормональной терапии, немногочисленны и основаны на небольшом материале. Поэтому до сих пор многие вопросы этой проблемы остаются недостаточно изученными. В частности, лапароскопическая спленэктомия считается абсолютно показанной лишь у пациентов без спленомегалии и других нарушений, выходящих за рамки стандартных условий операции. Таким образом, лапароскопическая спленэктомия стала реальной альтернативой традиционной лапаротомной операции, главным образом, при заболеваниях, протекающих без увеличения селезенки или с умеренным увеличением органа.
В то же время в хирургической клинике ГНЦ накоплен значительный опыт выполнения лапароскопических спленэктомий, причем большая часть операций выполнена именно в технически сложных условиях. Отсутствие критериев отбора больных для лапароскопической спленэктомии, четких показаний и противопоказаний к ее выполнению, разноречивость сведений, касающихся результатов лапароскопических спленэктомий, частоты и характера осложнений, факторов, определяющих конверсию (переход на лапаротомию), а также необходимость совершенствования методики выполнения лапароскопической спленэктомии в условиях, затрудняющих ее проведение, послужили основанием для выполнения настоящей работы.
В ней мы обобщили опыт 255 лапароскопических спленэктомий, выполненных в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии Гематологического научного центра РАМН в период с 1999 по 2003 гг.
Цель работы: определение особенностей выполнения лапароскопической спленэктомии у гематологических больных, показаний и противопоказаний к её применению.
Задачи исследования:
1. Оценить результаты применения и преимущества лапароскопической спленэктомии у гематологических больных,.
2. Выявить условия, затрудняющие выполнение лапароскопической спленэктомии и разработать методические подходы к её проведению,.
3. Определить частоту и характер осложнений лапароскопической спленэктомии,.
4. Установить причины конверсий и противопоказания к выполнению лапароскопической спленэктомии.
Научная новизна работы.
Определены особенности выполнения лапароскопической спленэктомии больным с различными гематологическим заболеваниями. Предложена модификация метода лапароскопической спленэктомии. Обоснованы преимущества лапароскопического доступа перед использованными ранее лапаротомным и торакофренотомным.
Выделена и изучена группа гематологических больных, у которых лапароскопическая спленэктомия была проведена в технически трудных условиях. Предложены методические приёмы, позволяющие успешно завершать операцию в этой группе больных. Определены частота и характер осложнений, факторы, ассоциирующиеся с необходимостью конверсии, то есть перехода на традиционную спленэктомию.
Установлены параметры лапароскопической спленэктомии — длительность выполнения операции, объём интраоперационной кровопотери. Показано влияние опыта хирургической бригады на исход лапароскопической спленэктомии.
Определены противопоказания к выполнению спленэктомии лапароскопическим доступом. Выявлено, что основным противопоказанием к лапароскопической спленэктомии является массивная спленомегалия.
Научно-практическая ценность работы.
Большой круг вопросов, освещенных в настоящем исследовании, представляет как научный, так и практический интерес. Показана возможность безопасного, то есть с малым числом осложнений и низкой летальностью, проведения лапароскопической спленэктомии гематологическим больным с серьёзными осложнениями цитостатической и гормональной терапии, увеличением селезёнки. В работе дан ряд практических рекомендаций, направленных на совершенствование техники оперативного вмешательства в нестандартных ситуациях.
Полученные результаты позволили существенно расширить показания к применению лапароскопической спленэктомии у гематологических больных.
Внедрение в практику.
Предложенный метод выполнения лапароскопической спленэктомии из комбинированного доступа, сочетающего преимущества переднего и латерального подходов к селезёнке, внедрён с 1999 года в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии Гематологического научного центра РАМН.
Установленные показания и противопоказания к применению лапароскопической спленэктомии у гематологических больных используются с 2003 года при отборе больных на операцию.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лапароскопическая спленэктомия — альтернатива спленэктомии из лапаротомного и торакофренотомного доступов,.
2. Преимущества лапароскопической спленэктомии определяются её малой травматичностью и заключаются в низкой частоте осложнений и летальности, коротком периоде послеоперационной реабилитации больных,.
3. Предложенные модификация способа операции и методические подходы к её выполнению способствуют успешному завершению лапароскопической спленэктомии в большинстве случаев,.
4. Показания к применению лапароскопической спленэктомии могут быть расширены за счёт включения пациентов, имеющих увеличение селезёнки, большую распространённость опухоли, осложнения цитостатической и гормональной терапии,.
5. Лапароскопическая спленэктомия противопоказана лишь при массивной спленомегалии.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 10 работ в отечественных и зарубежных изданиях.
Апробация диссертации.
Материалы и основные положения диссертации были доложены на Гематологической секции Московского Научного Общества Терапевтов (29 января 2002 года), V (20−22 февраля 2002 года) и VII (16−20 февраля 2004 года) Съездах Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии, II Международной конференции Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (26−27 февраля 2003 года).
Диссертация выполнена в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии (руководитель — доктор мед. наук Караполян С.Р.) Гематологического научного центра РАМН (директор — академик РАН, профессор Воробьёв А.И.).
Обзор литературы.
Особенность современного этапа развития хирургии — широкое использование малоинвазивных технологий. Первые лапароскопические операции на органах малого таза ещё в 60-е годы XX в. начали выполнять гинекологи. Первая лапароскопическая аппендэктомия в 1980 году также была произведена врачом-гинекологом (Kurt Semm, 1927 — 2003). Но только создание видеокамер малых размеров позволило привлекать к выполнению эндоскопических оперативных вмешательств ассистентов и привело к возникновению нового направления — лапароскопической хирургии. Уже в 1987 году F. Mouret (Франция) сделал первую лапароскопическую холецистэктомию. Это событие имело столь большое влияние на последующее развитие хирургии, что было названо «второй великой французской революцией». Довольно быстро возникли эндоскопические аналоги многих традиционных операций: лапароскопическая ваготомия (1989 год), ушивание перфоративной язвы (1989 год), паховая герниопластика (1990 год), резекция кишки (1990 год), фундопликация (1991 год), резекция желудка (1992 год).
Эндоскопическая хирургия показала свои преимущества при тех вмешательствах, когда травматичность доступа превышает травматичность основного этапа операции. Классическим примером этого является лапароскопическая холецистэктомия. Успешному внедрению лапароскопических вмешательств способствовали их преимущества перед традиционными подходами:
• Отсутствует понятие глубины раны, операционное поле приближено к глазам хирурга,.
• Использование скошенной 30−45° оптики позволяет, меняя угол обзора, выполнять все этапы операции под визуальным контролем,.
• Эффект оптического увеличения и использование инструментов малых размеров способствуют более деликатной работе на сосудах и тонких структурах,.
• Площадь раневой поверхности сокращена за счёт уменьшения до минимума ран брюшной стенки,.
• Минимализирована травма органов, смежных с объектом операции,.
• Сохранение герметизма живота предотвращает высыхание серозных покровов и бактериальное загрязнение брюшной полости из воздуха операционной,.
• Отсутствие больших разрезов брюшной стенки сохраняет её участие в акте дыхания и сводит к минимальной вероятность возникновения послеоперационных грыж,.
• Частота послеоперационных парезов кишечника мала, что позволяет рано возвращаться к естественному питанию,.
• Уровень болевого синдрома низок, больные быстро восстанавливают привычный объём физической активности, послеоперационная реабилитация больных не занимает много времени,.
• Низкая в сравнении с традиционными операциями частота осложнений,.
• Возможность выполнения сочетанных вмешательств без существенного увеличения общей травматичности операции,.
• Сокращены период пребывания пациентов в хирургическом стационаре и связанные с этим материальные издержки,.
• Хороший косметический эффект [4, 22, 23, 32, 60, 62].
Лабораторными исследованиями подтверждено снижение интенсивности метаболического стрессового ответа при малоинвазивной хирургии. В частности, показаны существенно более низкие уровни таких маркёров воспаления, как: интерлейкин-6, фактор некроза опухоли после лапароскопических операций в сравнении с традиционными [52, 71, 100].
Вместе с тем, лапароскопическая хирургия имеет и ряд ограничений технологического характера. Это и двухмерный (не объёмный) характер получаемого на мониторе изображения, и отсутствие тактильной чувствительности, и ограниченная эластичностью брюшной стенки в местах введения троакаров подвижность инструментов. Аспирация крови в случаях интенсивного кровотечения приводит к потере объёма рабочего пространства в брюшной полости, а излившаяся кровь, поглощает свет, ухудшая условия видимости.
Лапароскопическая хирургия требует особенной подготовки персонала. Хирургу необходимы такие качества, как: терпение, умение работать обеими руками, уверенная работа длинными инструментами на расстоянии от объекта в отсутствие тактильной чувствительности, способность идентифицировать и препарировать тканевые структуры в условиях двухмерного изображения. В связи с этим, D.E. Расе et al [101] подчёркивают целесообразность более продолжительного обучения малоинвазивной хирургии под руководством опытных операторов.
Длительное время эндоскопические технологии в гематологической-практике использовались исключительно в диагностических целях (Фадеев O.A., 1996 год) [31]. Сдерживающим фактором являлась убеждённость в наличии абсолютных противопоказаний к лапароскопии при нарушениях гемостаза, обычных для больных гематологического стационара [1, 6, 7, 17, 18, 19, 33].
Лапароскопическая спленэктомия была впервые выполнена в конце 1991 — начале 1992 гг четырьмя независимыми группами исследователей: B.J. Delaitre (Франция) [67], В J. Carrol (США) [56], Thibault С. et Е. С. Poulin (Канада) [127], А. Cushieri (Великобритания) [61]. В настоящее время лапароскопические вмешательства на селезёнке выполняются при разнообразной патологии. Среди показаний к операциям: паразитарные и непаразитарные кисты селезёнки, новообразования селезёнкипредпринимаются попытки использования метода при травмах селезёнки [2, 9, 10, 13, 26, 34, 43, 134]. Но с самого начала лапароскопическая спленэктомия наиболее широко используется в гематологии. Смогла ли она стать реальной альтернативой традиционной спленэкгомии? Может ли эта операция быть широко воспроизводимой или требует специальных условий? Каковы пределы метода? Эти вопросы явились предметом исследований в последующие годы, однако многие аспекты этой проблемы ещё требуют изучения. Трудности оценки возможностей лапароскопической спленэкгомии обусловлены ещё и тем, что только немногочисленные клиники за рубежом обладают достаточным опытом данного вида вмешательств. В отечественной литературе число публикаций по данной теме ограничено [3, 12, 21, 24, 25, 28, 30, 34, 35].
Сложность спленэктомии в гематологической практике заключается в том, что операция производится не у относительно здоровых пациентов, как это бывает в общей хирургии при травмах селезёнки. Хирургические вмешательства у гематологических больных сопряжены с высоким риском развития осложнений, зачастую смертельных. У больных с заболеваниями системы крови следует принимать во внимание наличие таких негативных факторов, как: анемия, геморрагический синдром вследствие нарушений в системе свёртывания крови, склонность к инфекциям из-за расстройств иммунитета, предшествующей химиотерапии, длительного лечения глюкокортикоидами и другими иммунодепрессантами [6, 18, 19, 36, 37]. В частности, при синдроме Иценко-Кушинга, вызванном глюкокортикоидной терапией, замедлено заживление ран, а связанное с ним ожирение привносит технические трудности при выполнении операций в глубине брюшной полости [6, 36]. Немалую роль играет и травматичность самого вмешательства. Продукты распада тканей, кровоизлияния в области разрезов и внутриполостных манипуляций, патологические висцеральные рефлексы приводят к развитию воспалительных реакций, ДВС-синдрома, гемодинамическим и дыхательным нарушениям, резорбтивной лихорадке.
Сама анатомия селезёнки создаёт технические трудности в ходе спленэктомии. Селезёнка легко ранима, расположена высоко в левом подреберье, имеет развитый связочный аппарат и хорошо кровоснабжается. В положении ' больного лёжа на спине доступ к селезёнке закрыт смежными органами — левой долей печени, большой кривизной желудка, большим сальником, петлями тонкого и толстого кишечника (рис. 1). Мало доступна для зрительного контроля область верхнего полюса селезёнки, особенностью анатомии которого является тесная связь с дном желудка и наличие собственного источника кровоснабжения от аа. gastricae Ьгеуае. Приблизительно у 70% людей хвост поджелудочной железы расположен в <1 см от ворот селезёнки, а у 1/3 из них интимно прилежит к воротам. Такой вариант синтопии органов является причиной повреждения поджелудочной железы при спленэктомии и развития травматических послеоперационных панкреатитов: 15% против 5% в случаях достаточного расстояния между органами [6, 8, 17, 1 В, 19, 20, 29].
Селезёночные сосуды имеют вариантную анатомию. У 1/3 пациентов селезёночная артерия представлена одним стволом, который делится на сегментарные ветви непосредственно в воротах селезёнки или внутриселезёночно. Такой вариант наиболее благоприятен при хирургических вмешательствах, поскольку позволяет путём перевязки на протяжении одного сосуда добиться практически тотальной ишемии и обескровливания селезёнки. Это обеспечивает более безопасное и бескровное выполнение дальнейших этапов операции. Остальные 2/3 пациентов имеют рассыпной вариант сосудистой ножки: селезёночная артерия рано (ещё на уровне тела или хвоста поджелудочной железы) делится на 2−3 ветви (рис. 2). Как правило, такой тип сосудистой анатомии сопряжён с близким к воротам селезёнки расположением хвоста поджелудочной железы |8, 20, 29].
Увеличение селезёнки при ряде заболеваний изменяет естественные анатомические взаимоотношения. Основываясь на данных ангиографических.
Рисунок 1. Синтопия органов верхнего этажа брюшной полости: / -селезёнка, И — печень, g — желудок, рподжелудочная железа, с — толстая кишка. исследований, Захаров Г. Н. (1982 год) показал, что при спленомегалии увеличиваются диаметр и извитость селезёночных сосудов [14]. Циркуляторные нарушения в увеличенной опухолевой селезёнке и, как следствие, повторные инфаркты приводят к появлению периспленита — сращений той или иной степени выраженности между капсулой селезёнки, диафрагмой и прилежащими органами (желудок, печень, большой сальник, петли кишечника). Дополнительный артериальный приток при спленомегалии, специфическая инфильтрация печени, сдавление селезёночной вены опухолью или конгломератом увеличенных лимфатических узлов в воротах селезёнки вызывают синдром портальной гипертензии. Высокое давление в портальной системе обусловливает массивное кровотечение при повреждении даже немагистральных венозных сосудов [17, 18,.
Травматичностъ вмешательства напрямую связана со стремлением обезопасить все этапы операции. Так, при традиционной спленэктомии используются широкие разрезы брюшной стенки. Это продиктовано необходимостью обеспечения хорошего зрительного контроля за всеми этапами операции [29]. Тем не менее, область верхнего полюса и задняя поверхность селезёнки остаются «слепыми» зонами [17, 18, 19]. Ни один из предложенных доступов к селезёнке не отвечает требованию малой травматично сти.
19].
Рисунок 2. Варианты сосудистой анатомии селезёнки: а) магистральный тип, б) рассыпной тип.
Используемые крючки и ретракгоры вызывают ишемию тканей, а на фоне тромбоцитопении — массивные кровоизлияния в области раны брюшной стенки и на серозном покрове кишечника. Значительно ограничивает возможности визуального контроля левая реберная дуга. Пересечение связок селезёнки, вывихивание её в рану и обработка селезёночных сосудов приводят к дополнительной травме смежных органов. Отсюда неизбежные послеоперационные парезы кишечника, дыхательные расстройства вследствие выключения из акта дыхания мускулатуры брюшной стенки, длительный период «обездвиженности» больных после спленэктомии [17, 18, 19, 36].
Осложнения после традиционной спленэктомии наблюдаются в 13 — 37% операций. Из них ведущими являются следующие:
• Послеоперационные кровотечения — до 4%,.
• Гематомы и абсцессы левого поддиафрагмального пространства — до 4%,.
• Послеоперационный панкреатит — 5−6%,.
• Свищи желудка и кишечника — 1%,.
• Пневмонии — 5−7%,.
• Нагноения ран — до 4%,.
• Спаечная кишечная непроходимость — около 1% [15, 16, 17, 18, 19, 36, 65, 86].
Факторами, повышающими риск осложнений, считаются: спленомегалия (частота осложнений достигает 60%) и диагноз опухоли системы крови (осложнения наблюдаются в 50%). Летальность после традиционной спленэктомии равна 2−12%, а при спленомегалии возрастает до 20% [78, 79, 85]. Наиболее сложной является группа больных с миелопролиферативными заболеваниями. Здесь осложнения после спленэктомии составляют 40%, а -9% из них оказываются смертельными. Ведущие причины неблагоприятных исходовкровотечения, инфекции и тромбозы [92, 123].
Трансторакальный (торакофренотомная спленэктомия) доступ, предложенный В. А. Климанским и A.B. Талызиным (1982 год) и детально описанный B.C. Шавлоховым (1993 год, диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук) позволил обезопасить операцию за счёт обеспечения хорошего зрительного контроля за внутрибрюшным этапом операции, но предполагает вскрытие двух полостей — грудной и брюшной. В результате число лёгочных осложнений возросло с 5 до 15% [36]. Кроме того, доступ не пригоден для удаления больших селезёнок.
Альтернативой, коренным образом изменившей технику операции и течение послеоперационного периода, оказалась лапароскопическая спленэктомия.
Сегодня, через 10 лет от начала использования лапароскопической спленэктомии, техника вмешательства достаточно стандартизирована. Предложены два лапароскопических доступа к селезёнке — передний и боковой. Они различаются стратегией операции, очерёдностью выполнения основных этапов операции: пересечение связок селезёнки, перевязка и пересечение сосудов ножки селезёнки [8, 20, 32, 39, 53, 59, 61, 64, 66, 68, 76, 93, 103, 107, 109, 118, 119, 126, 130, 132].
Передний доступ предполагает ранний выход на сосуды селезёнки, проходящий вдоль верхнего ребра поджелудочной железы, через создание «окна» в желудочно-селезёночной связке. Затем пересекаются связки селезёнки и переходная складка брюшины по её задней поверхности (рис. 3). В ходе операции из бокового доступа первоначально рассекается толстокишечно-селезёночная связка. Дальнейшая обработка связок и сосудов осуществляется при продвижении вверх от нижнего до верхнего полюса селезёнки (рис. 4). Такая последовательность позволяет лучше скелетировать ножку селезёнки и контролировать действия при работе на задней поверхности ворот. Селезёночно-диафрагмальная связка пересекается в последнюю очередь, выполняя роль фиксатора селезёнки (так называемая «hanged spleen» — техника «подвешенной» селезёнки по Е. Poulin, 1995). Соответственно доступу и размерам селезёнки укладывают больного на операционном столе и располагают троакары на брюшной стенке. При операции из переднего доступа больной находится в положении на спине, при боковом — на правом боку под 90° к поверхности операционного стола. Головной конец операционного стола поднимают на 30−40°.
Операцию выполняют из 4(5) троакаров, располагая их в левом верхнем квадранте живота [53, 59, 80, 93, 107, 128, 130].
Рисунок 3. Передний доступ: Рисунок 4. Последовательность этапы операции. операции при боковой доступе.
Давая сравнительную оценку доступам, следует отметить, что передний доступ значительно проигрывает боковому по времени (более чем в 114 раза). Но преимуществами его являются более раннее лигирование селезёночной артерии с уменьшением риска кровотечения, возможность выполнения сочетанных операций без изменения положения больного на операционном столе. Применение переднего доступа считается более оправданным при операциях на фоне спленомегалии [105]. Боковой доступ с положением больного на правом боку не позволяет осуществить полноценную ревизию брюшной полости и производить сочетай ные вмешательства. Кроме того, при таком положении пациента сложным является и переход на лапаротомию в случае кровотечения. Однако из этого доступа проще манипулировать селезёнкой, возможен лучший контроль за селезёночной ножкой [75]. В конечном итоге, выбор того или иного доступа определяется установками клиники и личным предпочтением хирурга.
Несколько способов используются для достижения гемостаза в ходе операции — электрокоагуляция в монополярном и биполярном режимах, ультразвуковая диссекция, наложение клипс, лигирование с экстракорпоральным затягиванием узлов, применение сшивающих аппаратов (ЕКООС1 А). Селезёночные сосуды могут быть выделены и пересечены либо на уровне основного ствола, либо селезёнка деваскуляризируется посегментарно путём перевязки ветвей селезёночной артерии непосредственно у ворот [103].
Извлечение селезёнки — финальный этап операции. Орган ещё в брюшной полости помещается в пластиковый мешок-экстрактор. В случае необходимости сохранения структуры селезёнки для последующего морфологического исследования она извлекается целиком посредством минилапаротомии, что достигается расширением одного из троакарных проколов. При отсутствии такой необходимости препарат измельчается специальным инструментом.
Лапароскопическая спленэктомия довольно быстро показала свои преимущества при неопухолевых заболеваниях системы крови, особенно при нормальных размерах селезёнки или её умеренном увеличении. При этом отмечено снижение уровня осложнений до 6 — 11%, послеоперационной смертности — до 1 — 2%. Интраоперационная кровопотеря и связанная с нею потребность в гемотрансфузиях сократились в 1,5 раза. Пациенты выписываются из стационара на 2 — 4 сутки, что позволяет считать лапароскопическую спленэктомию чуть ли не «амбулаторной процедурой». Вероятность перехода на лапаротомию (так называемая конверсия) составляет 3 — 19%. Недостатком метода является большая в 1,5 раза в сравнении с традиционной спленэктомией длительность операции: 196 против 121 минуты в среднем. Финансовые издержки ниже, чем при традиционной спленэктомии — стоимость самой операции выше, но общее снижение затрат на 40% достигается сокращением послеоперационного пребывания пациентов в стационаре (3 против 7 дней в среднем) [5, 16, 19, 20, 26, 28, 40, 56, 63, 64, 68, 72, 92, 100]. Некоторые сравнительные данные традиционной и лапароскопической спленэктомии приведены в таблице 1.
Лапароскопическая спленэктомия коренным образом изменила течение послеоперационного периода. Болевой синдром не выражен. Отсутствует парез.
Таблица № 1.
Традиционная и лапароскопическая спленэктомия: сравнительные данные.
Автор Показатель Yee, 1995 Delaitre, 1997 Glasgow, 1997 Watson, 1997 Friedman, 1997 Targarona, 1998 Park, 1999.
ТС ЛС ТС ЛС ТС ЛС ТС ЛС ТС ЛС ТС ЛС ТС ЛС.
Длительность операции, мин 156 198 127 183 156 196 84 88 121 153 102 149 75 145.
Кровопотеря, мл 319 273 — - 320 274 — - 437 259 — - ;
Осложнения, % 12 8 32 11 14 0 13 0 17 4 38 16 35 10.
Смертность, % - - - - 6 0 — - 3 0 1,6 0 0,7 0.
Начало питания, дни 4,3 2,1 — - 4,3 2,0 — - 3,2 1,5 — - ;
Пребывание в стационаре, дни 6,7 5,1 8,6 5,1 6,7 4,8 10 2 6,7 3,5 11 4 9,2 2,4.
Конверсии,% - - - - - 11 — - - 7 — 7 — 3.
Стоимость, USD 13 433 9207 — - 14 022 8939 4224 2238 9031 5509 — - 3861 3311.
Примечания. ТС — традиционная спленэктомия, JIC — лапароскопическая спленэктомия. кишечника. Пациенты ко 2 суткам возвращаются к привычным для них режимам питания и физической нагрузки. При отсутствии осложнений оперированные больные могут покидать хирургический стационар на 2 — 4 сутки [41, 42, 45, 49, 65,75].
Как подчёркивалось ранее, лапароскопический доступ снижает частоту осложнений. Тем не менее, риск осложнений, связанных с лапароскопической спленэктомией, достигает 11% [57, 79, 122]. Имеется потенциальная опасность развития осложнений, общих для всех лапароскопических операций: кровотечения из мест проколов брюшной стенки, повреждения полых органов при введении иглы Вереша и троакаров, электротравмы внутренних органов. Напряжённый пневмоперитонеум может вызвать известные гемодинамические и дыхательные расстройства вследствие компрессии нижней полой вены и вен кишечника, высокого стояния диафрагмы [23, 32].
Кроме того, лапароскопическая спленэктомия сопровождается характерными только для неё осложнениями. Одним из интраоперационных осложнений является ранение диафрагмы с развитием напряжённого пневмоторакса слева (около 1%) [75]. Наиболее сложной проблемой в ходе операции являются кровотечения, источником которых могут быть сосуды небольшого калибра (короткие желудочные сосуды), крупные сосуды ножки селезёнки или паренхима селезёнки при повреждении её капсулы. Кровотечения с умеренным темпом можно остановить эндоскопически, в то время как быстрый темп кровотечения ухудшает условия видимости и требует перехода на лапаротомию [103].
В послеоперационном периоде регистрируются следующие осложнения с такой средней частотой:
• Кровотечение 1 — 4%,.
• Послеоперационный панкреатит 2−5%,.
• Свищ поджелудочной железы 1,5%,.
• Гематома/абсцесс левого поддиафрагмального пространства 0,8%,.
• Гематомы ран брюшной стенки — до 2,5%,.
• Нагноение ран-менее 1%,.
• Пневмония 1,5%,.
• Плеврит 0,3%,.
• Ателектаз лёгкого 0,6%,.
• Тромбоз воротной вены 1% [40, 45, 55, 70, 73, 87, 88, 95, 97, 103, 104, 111, 122, 137].
Геморрагические осложнения наблюдаются с частотой 4 — 7%, инфекционные — 1,5%, лёгочные — до 5%. Риск осложнений имеет зависимость от опыта хирургической бригады в выполнении данного вида вмешательства, возраста и состояния больного, массы селезёнки, характера патологии. Большой удельный вес составляют осложнения, обусловленные техническими погрешностями (до 43% из общего числа), наблюдаемые на этапе освоения методики операции [122].
В 3 — 19% операция не может быть закончена эндоскопически, что обусловливает переход на лапаротомию [59, 75, 103]. Основными факторами конверсии являются неконтролируемые интраоперационные кровотечения при повреждении сосудов или капсулы селезёнки, наличие обширных сращений, выраженная спленомегалия, ожирение, недостаточный опыт хирургической бригады. В клиниках, располагающих большим опытом лапароскопических спленэктомий, отмечено влияние субъективных факторов: частота конверсий снижается с 36% на начальном этапе до 0 — 5% с накоплением хирургом опыта операций [50, 75,101].
Если в первые годы лапароскопической хирургии селезёнки, когда происходило накопление опыта операций, в литературе обсуждалась преимущественно техника операции [39, 53, 56, 61, 64, 66, 68, 80, 109, 126,127, 132] проводились сравнительные исследования традиционных и лапароскопических операций [3, 25, 35, 40, 51, 69, 72, 95, 102, 135], то в последнее время публикации посвящены нерешённым вопросам лапароскопической спленэктомии.
Оказалось, что лапароскопическая спленэктомия имеет ряд ограничений, связанных с характером патологии и состоянием пациента, а также факторами, зависящими от хирурга.
Лапароскопическая спленэкгомия не считается операцией выбора при любых заболеваниях системы крови. Наилучшие результаты были получены у пациентов с нормальной или умеренно увеличенной селезёнкой. Такие условия имеют место преимущественно при «неопухолевых заболеваниях» [69, 72, 75]. Целесообразность применения данного доступа ставится под сомнение при опухолях системы крови, протекающих со спленомегалией, при не корригируемой коагулопатии, выраженном ожирении, портальной гипертензии, наличии периспленита, увеличенных лимфатических узлов в ножке селезёнки, после предшествующих операций на органах верхнего этажа брюшной полости [63, 89, 91]. Иными словами, лапароскопическая спленэкгомия считается «золотым стандартом» только при условии тщательного отбора больных [112, 117].
Лапароскопическая спленэкгомия трудна в условиях спленомегалии. Термин спленомегалия означает лишь увеличение селезёнки и никак не определён в цифровом отношении. Между тем, очевидно, что существует некая разница в ситуациях, с которыми сталкивается хирург при селезёнке весом до 500 г и спленомегалии свыше 1−2 кг. Е. Targarona и G. Terrosu (2002) используют термин спленомегалия для описания случаев, когда масса увеличенной селезёнки превышает 500 г [120, 124]. Е. Poulin (2002) классифицирует степень увеличения селезёнки в зависимости от её длины: нормальная селезёнка имеет длину 7−11 см, при умеренной спленомегалии — её длина составляет 12−20 см, а при массивной спленомегалии — 21 — 30 сммегасплен — длина селезёнки >30 см [107].
Увеличение размера и массы селезёнки остаётся существенным препятствием для операции. Сокращается необходимое для безопасного оперирования рабочее пространство в брюшной полостииз-за большой массы затрудняются манипуляции с селезёнкой, возрастает нагрузка на инструменты, увеличивается риск повреждения капсулы селезёнки, интраоперационного кровотечения [84, 124]. Необходимо введение дополнительных троакаров и инструментов. Появляются трудности при извлечении селезёнки из брюшной полости [124].
По данным ряда авторов «критическими» показателями, влияющими на ход операции, считаются длина и масса селезёнки более 21 см и 1(1,5) кг соответственно [96, 103, 124, 105]. Длительность операции возрастает в 1,5 раза, средний объём интраоперационной кровопотери — с 200 до 600 мл. Потребность в гемотрансфузиях увеличивается с 2,5% при селезёнке весом менее 500 г до 22% при массе селезёнки 500 — 2000 г и до 55% при спленомегалии >2000 г. Кровотечения в ходе операции обусловлены наличием сращений, трудностями при работе на сосудистых структурах, повреждениями капсулы селезёнки. До 18% конверсий в группе больных со спленомегалией обусловлены интраоперационными кровотечениями [105, 124]. Тем не менее, авторы не пришли к единому мнению о целесообразности использования лапароскопической спленэктомии при спленомегалии. G. Terrosu et al [124, 125], A. Patel et al [105], D. Mahon et al [96] анализируя собственный опыт в 20 — 27 операций высказываются о сомнительных преимуществах лапароскопической спленэктомии в условиях спленомегалии, когда вес селезёнки превышает 1000 г, поскольку при этом возрастают длительность операции, операционная кровопотеря, частота осложнений и конверсий. По мнению этих авторов лапароскопическая спленэктомия при массе селезёнке более 2000 г вообще является невыполнимой. С другой стороны, I-Ieniford В. с соавторами [84] обобщая опыт 60 операций, когда селезёнка имела массу более 500 г, не нашли значимой разницы в тех же показателях в группах операций на нормальной селезёнке и при спленомегалии. Наиболее вероятно, что такая разница в результатах обусловлена влиянием на них субъективного фактора личного опыта хирурга.
Ряд авторов (Е. Poulin et al., 1998) предлагает эмболизацию селезёночной артерии в тех случаях, когда длина селезёнки превышает 20 см с целью уменьшения риска кровотечения [108, 129, 140]. Тем не менее, применение метода остаётся спорным вопросом, поскольку не отмечено существенного снижения вероятности конверсии (17% по данным Poulin) [107]. Альтернативным подходом является использование переднего доступа с деваскуляризацией селезёнки путём ранней перевязки ствола селезёночной артерии [96].
В качестве другого потенциального способа решения технических сложностей в ходе операции можно рассматривать hand-assisted technique (Kusminsky et al., 1995; Poulin et al., 1995). При этом с целью облегчения манипуляций с увеличенной селезёнкой через отдельный разрез (в дальнейшем используемый для извлечения органа) в брюшную полость через специальное герметизирующее устройство вводится рука ассистента. По данным Вегтап (1999) и др. с применением такой техники операции удалось снизить частоту конверсий при операциях по поводу опухолей системы крови с 75% до 10% [44, 45, 47, 82, 94, 120, 121].
Всё же частота конверсий при спленомегалии остаётся высокой — она достигает 20 — 41% и даже 75 — 100% против 0 — 5% при селезёнке нормальных размеров. Растёт и число послеоперационных осложнений (с 5−10% до 20−56%). У -8% больных необходимы повторные вмешательства для их ликвидации. Если в группе операций при селезёнке нормальных размеров послеоперационная смертность равна нулю, то лапароскопическая спленэкгомия на фоне спленомегалии даёт прирост летальности до 2% [78, 90, 105, 124]. Указанные обстоятельства являются причиной того, что некоторые авторы считают спленомегалию более 1 кг относительным или даже абсолютным противопоказанием к лапароскопической спленэктомии [96].
Извлечение селезёнки в случаях выраженной спленомегалии также представляет собой нерешенный технический вопрос. Существующие пакеты-экстракторы, позволяющие в герметичных условиях размельчать селезёнку и извлекать её фрагментами через небольшой разрез, рассчитаны на селезёнку длиной 16 — 18 см и массой до 800 г. Однако, для проведения полноценного морфологического исследования органа необходимо сохранение структуры селезёнки. Предложены следующие способы решения возникшей проблемы. Селезёнка может быть извлечена через минилапаротомию (срединную или в левом подреберье) или разрез Пфаненштиля над лобком, что обеспечивает удовлетворительный косметический результат. Другие авторы рассекали селезёнку на два или несколько крупных фрагментов в левом поддиафрагмальном пространстве, которые затем извлекали с использованием пакетов-экстракторов. В отсутствие необходимости сохранения целостности селезёнки предложен способ уменьшения её объёма путём аспирации пульпы через широкопросветные (10 мм) трубки мощными отсосами типа тех, что используются при липосакции [105, 124,.
Одной из нерешённых остаётся проблема добавочных селезёнок. Из анатомических исследований известно, что добавочные селезёнки встречаются с частотой 15 — 30% [73, 74, 75, 103]. Их локализация разнообразна: брюшная полость, забрюшинное пространство, малый таз (рис. 5). Наиболее частыми местами обнаружения добавочных селезёнок в порядке убывания являются: ворота селезёнки, сосудистая ножка селезёнки, желудочно-толстокишечная связка, сел езён очно-толсто кишечная связка, забрюшинное пространство в области хвоста поджелудочной железы, большой сальник в области большой кривизны желудка, брыжейка тонкой или толстой кишки. Около 15% добавочных селезёнок располагаются вне левого поддиафрагмального пространства [75], что обосновывает необходимость тщательной ревизии брюшной полости и одновременно затрудняет её. Выявить добавочные селезёнки до операции способны такие диагностические методы, как: ультразвуковое исследование,.
125].
Рисунок 5. Возможная локализация добавочных селезёнок (J.F. Gigot et al., 1998). компьютерная томография. Однако их диагностическая ценность невелика — с помощью этих методов выявляют 25% добавочных селезёнок. Ещё 25% из них обнаруживается радиоизотопным исследованием. Частота пропуска добавочных селезёнок при традиционной спленэкгомии составляет 12 — 32% [74, 75].
Актуальность проблемы добавочных селезёнок особенно высока при операциях по поводу аутоиммунных заболеваний (болезни Верльгофа, аутоиммунной гемолитической анемии), поскольку оставленная селезёночная ткань может обусловить рецидив заболевания в дальнейшем. При лапароскопической ревизии брюшной полости удаётся диагностировать в среднем 75% добавочных селезёнок [74]. Одним из ограничений лапароскопического доступа является отсутствие возможности пальпации и трудности ревизии забрюшинного пространства. Возможно этим и объясняется тот факт, что в 11% случаев лапароскопический осмотр брюшной полости оказался неспособным обнаружить добавочные селезёнки, диагностированные инструментальными методами (УЗИ и KT) в предоперационном периоде [74]. В исследованиях, суммирующих результаты длительного наблюдения за больными в послеоперационном периоде, указывается на вероятность пропуска добавочных селезёнок при лапароскопической спленэктомии равную 20 — 50% [73, 74, 75, 128]. В качестве альтернативы лапаротомии для удаления пропущенных добавочных селезёнок и здесь может быть использована лапароскопическая техника. К.Т. Morris et al [99], Горемыкин И. В. с соавторами [11] сообщают о случаях успешного применения повторной лапароскопии для удаления добавочных селезёнок. Все пациенты через 1 сутки были выписаны из стационара.
Лапароскопическая спленэктомия — высоко технологичная процедура. Её исход во многом определяется факторами, зависящими от хирурга. При накоплении опыта операций имеют тенденцию к снижению такие показатели, как: время операции, объём кровопотери, частота конверсий. Перестают быть таковыми многие из противопоказаний к лапароскопической спленэктомиипериспленит, лимфатические узлы в ножке селезёнки, спленомегалия. «Пороговым» уровнем для обретения уверенности при выполнении вмешательства считается опыт в 10−15 или 15−20 лапароскопических спленэктомий [59, 101].
Лапароскопическая спленэктомия получает всё большее распространение в клиниках, занимающихся лечением гематологических больных. По мере освоения метода доля спленэктомий из лапароскопического доступа возрастает с 15% до 70% [49, 137]. Однако требуют дальнейшего изучения показания к лапароскопической спленэктомии и техника её выполнения в условиях нестандартной анатомии, обусловленной выраженной спленомегалией, периспленитом, гиперплазией лимфатических узлов в ножке селезёнки. Нуждаются в уточнении факторы, ассоциирующиеся с повышенным риском развития осложнений и неудачами операции. Представляет интерес анализ «трудных» лапароскопических спленэктомий. Все эти вопросы и явились предметом настоящего исследования.
Глава 2 Материал и методы.
Выводы.
1. Лапароскопическая спленэктомия — альтернатива открытой спленэктомии у гематологических больных. Операция менее травматична, характеризуется более лёгким течением послеоперационного периода, меньшей кровопотерей, минимальным числом осложнений, непродолжительными сроками пребывания больных в стационаре.
2. Лапароскопическая спленэктомия может быть успешно выполнена у 78,0% гематологических больныхосложнения не превышают 14,0%, а послеоперационная летальность — 0,5%.
3. Стандартная техника лапароскопической спленэктомии применима лишь у 35,0% больныху 65,0% - она трудновыполнима из-за наличия рассыпного типа строения сосудов (65,0%), спленомегалии (31,0%), геморрагического синдрома (20,0%), ожирения (6,0%).
4. Разработанные методические подходы способствовали успешному завершению 69,0% трудновыполнимых лапароскопических спленэктомий.
5. Частота перехода на открытую спленэктомию (конверсии) составляет 22,0%. Основными факторами, определяющими вероятность конверсии, являются: технически трудные условия операции (31%), недостаточный опыт хирурга (23%).
6. Лапароскопическая спленэктомия противопоказана при массивной спленомегалии (длина селезёнки >25 см, масса >2000 г).
Заключение
.
Спленэктомия в гематологической практике применяется уже около 100 лет, однако до сих пор эта операция остается сложным вмешательством, связанным с высоким риском тяжёлых осложнений. Основная сложность спленэктомии определяется расположением селезенки — глубоко в левом поддиафрагмальном пространстве, при этом мобилизация селезёнки невозможна без нанесения травмы смежным органам. Для обеспечения хорошего визуального контроля за этапами операции требуются большие разрезы брюшной стенки. Последние приводят к повышенной травматичности вмешательства и частому развитию послеоперационных осложнений, особенно у гематологических больных, у которых, как правило, имеются тяжёлые расстройства гемостаза и иммунитета. В частности, длительная терапия глюкокортикоидами, применяемая при аутоиммунных заболеваниях, приводит к развитию синдрома Иценко-Кушинга, при этом наблюдаются ожирение, снижение резистентности к инфекциям, повышенная «хрупкость» тканей, замедление репаративных процессов. Воздействие указанных факторов способствует развитию осложнений после традиционной спленэктомии в 13−37% случаев, летальность может достигать 12%.
Главное преимущество лапароскопической спленэктомии перед традиционной спленэктомией заключается в малой травматичности вмешательства, которая достигается за счёт отсутствия широких разрезов брюшной стенки, выполнения всех этапов операции под постоянным зрительным контролем без выведения селезёнки в рану и повреждения соседних органов.
Хотя лапароскопические операции получили в последние годы широкое распространение, публикации, касающиеся применения лапароскопической спленэктомии гематологическим больным, имеющим увеличение селезенки, серьезные осложнения цитостатической и гормональной терапии, немногочисленны и основаны на небольшом материале. Поэтому до сих пор многие вопросы этой проблемы остаются недостаточно изученными. В частности, лапароскопическая спленэктомия считается абсолютно показанной лишь у пациентов без спленомегалии и других нарушений, выходящих за рамки стандартных условий операции. В то же время в хирургической клинике ГНЦ накоплен значительный опыт выполнения лапароскопических спленэктомий, причем большая часть операций выполнена именно в технически сложных условиях. Отсутствие критериев отбора больных для лапароскопической спленэктомии, четких показаний и противопоказаний к ее выполнению, разноречивость сведений, касающихся результатов лапароскопической спленэктомии, частоты и характера осложнений, факторов, определяющих конверсию (переход на лапаротомию), а также необходимость совершенствования методики выполнения лапароскопической спленэктомии в условиях, затрудняющих ее проведение, послужили основанием для выполнения настоящей работы.
Целью нашего исследования явилось определение особенностей выполнения лапароскопической спленэктомии у гематологических больных, показаний и противопоказаний к её применению.
При этом были поставлены следующие задачи:
1. Оценить результаты применения и преимущества лапароскопической спленэктомии у гематологических больных,.
2. Выявить условия, затрудняющие выполнение лапароскопической спленэктомии и разработать методические подходы к её проведению,.
3. Определить частоту и характер осложнений лапароскопической спленэктомии,.
4. Установить причины конверсий и противопоказания к выполнению лапароскопической спленэктомии.
Материалом исследования послужили результаты лапароскопических спленэктомий, выполненных в период с июля 1999 года по ноябрь 2003 года. Всего было произведено 255 лапароскопических спленэктомий. Из 255 больных в возрасте от 11 лет до 81 года мужчин было 112, женщин — 143.
Показаниями для спленэктомии служили: неэффективность терапии аутоиммунных процессов, включая аутоиммунные осложнения у больных гемобластозами, лечение апластической анемии, гемолиз вследствие аномалии формы эритроцитов, цитопенический синдром при лимфопролиферативных и миелопролиферативных заболеваниях, удаление основной массы опухоли, резидуальная спленомегалия, инфаркты и абсцессы селезёнки, необходимость морфологической верификации диагноза. С лечебной целью были выполнены 225 спленэктомий. Диагностических операций было 30. Показаниями к диагностическим вмешательствам были подозрение на наличие лимфопролиферативного заболевания, лихорадка или гепатоспленомегалия неясного генеза, изолированное опухолевое поражение селезёнки, необходимость исключения рецидива лимфогранулематоза.
Большую часть составили пациенты с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, аутоиммунной гемолитической анемией, апластической анемией. Другие неопухолевые заболевания были представлены наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией, коллагенозами, протекающими с цитопенией. Группа больных гемобластозами включала пациентов с лимфатическими опухолями (лимфосаркомы, лимфоцитомы, волосатоклеточный лейкоз, хронический лимфолейкоз) и миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз). У 4 больных были опухоли селезёнки — гемангиомы, злокачественная эндотелиома, недифференцированная гемангиосаркома.
При лапароскопической спленэктомии необходима тщательная ревизия брюшной полости и малого таза для выявления добавочных селезёнок или другой патологии, подлежащей хирургической коррекции. Является высоким риск кровотечения в ходе операции, которое может потребовать быстрого выполнения лапаротомии. В связи с этим нами был разработан метод лапароскопической спленэктомии, сочетающей элементы переднего и бокового доступов. Этот способ операции предполагает другую, чем это принято, последовательность выполнения основных этапов лапароскопической спленэктомии:
• положение больного на операционном столе под углом в 45° по отношению к горизонтальной плоскости,.
• начало мобилизации селезёнки с рассечения толстокишечно-селезёночной связки с последующим выходом на сосудистую ножку,.
• пересечение селезёночно-диафрагмальной связки и переходной складки брюшины по задней поверхности ворот селезёнки в последнюю очередь (рис. 11).
Рисунок 11.
Последовательность этапов передне-бокового доступа.
Из 255 операций спленэктомия была завершена лапароскопически у 200 пациентов (78%). Длительность операции составила в среднем 152,4±34,3 мин (от 60 до 270 мин), интраоперационная кровопотеря — 228±162,3 мл (0 — 1500 мл). Средняя длительность пребывания больных в хирургическом стационаре равнялась 8±3,1 дням (от 2 до 20 суток).
Поскольку больные, которым была выполнена лапароскопическая спленэктомия, разнородны по характеру заболевания и патологических изменений, мы сочли целесообразным оценить результаты применения лапароскопической спленэктомии в двух группах больных.
В первую группу мы включили пациентов, у которых операция проходила в лёгких или стандартных условиях: не было увеличения селезёнки, отсутствовали или были успешно корригированы нарушения гемостаза, больные имели нормальную или сниженную массу тела, селезёнка была подвижна, хвост поджелудочной железы не прилегал к воротам селезёнки, селезёночные сосуды имели магистральный тип строения. Из 255 операций такие условия имели место лишь в 35% случаев. Среди нозологических форм подавляющее большинство составили неопухолевые заболевания.
Однако, большая часть лапароскопических спленэктомий (165 операций или 65%) были выполнены в технически сложных условиях. В отличие от предыдущей группы среди этих больных 2/3 составляли больные с опухолевыми заболеваниями. Установлено, что факторами, затрудняющими выполнение операции, являются:
• рассыпной тип строения селезёночных сосудов — 165 наблюдений (65%),.
• спленомегалия — 80 (31%),.
• развернутый геморрагический синдром — 51 (20%),.
• близкое к воротам селезёнки расположение хвоста поджелудочной железы — 25 (10%),.
• периспленит — 23 (9%),.
• выраженное ожирение — 16 (6%),.
• гиперплазия лимфатических узлов в области ножки селезёнки — 15 (6%),.
• портальная гипертензия — 3 (1%),.
• распространение опухолевой инфильтрации из паренхимы селезёнки на её ножку — 2 наблюдения (около 1%).
Наличие указанных факторов, чаще — их сочетание, ведет к уменьшению объёма рабочего пространства в брюшной полости, ограничению подвижности селезёнки, создает условия для повреждения сосудов селезёнки и желудка, капсулы селезёнки. Проведенный нами анализ позволил выделить больных с высоким риском развития осложнений, у которых выполнение лапароскопической спленэктомии требует особенно большой осторожности.
Однако было показано, что успешное проведение лапароскопической спленэктомии возможно и в подобных осложненных условиях, которые сами по себе не должны служить противопоказанием к выполнению операции лапароскопическим доступом.
Так, сравнительная характеристика легко и трудновыполнимых операций показала, что длительность операции в группе больных с трудными лапароскопическими спленэктомиями превысила таковую в первой группе в среднем на 23 мин, а объем кровопотери — на 100 мл (таблица 13). Хотя послеоперационные осложнения и конверсии наблюдались чаще, летальность после лапароскопической спленэктомии, выполненной в трудных условиях, составила всего 0,6%, умер только 1 больной хроническим лимфолейкозом от двухсторонней пневмонии и сепсиса через 1 месяц после операции (общая послеоперационная летальность равна 0,5%).
