Лечебная физкультура при постуральных нарушениях у детей с укорочением нижней конечности

До настоящего времени одной из важных современных проблем восстановительного лечения остается компенсация укорочения нижней конечности (УНК). С потерей опорной функции нижних конечностей происходит не только компенсаторное перераспределение статической нагрузки при стоянии в пользу здоровой конечности, но и соответствующая функционально выгодная переориентация вышележащих отделов туловища. В результате в процесс компенсации вовлекаются таз, позвоночник, плечевой пояс и верхние конечности. Вместе с тем, выраженность и характер наблюдаемых изменений в осанке пациентов инструментально не контролируются, а потому столь важные признаки патологической симптоматики при нарушениях привычной позы ускользают из поля внимания врачей и исследователей, изучающих механизмы и закономерности функциональной и клинической реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Определение укорочения нижней конечности затруднено по ряду причин. Для точного определения длины ног необходимо применение таких способов обследования, как орторентгенография (Hernefalk L., Granstrom Р., Messner К., 1997; Lampe H.I., Swierstra B.A., Diepstraten A.F., 1996), сонография (Kusswetter W., Hartwig C.H., Willms R., 1995; Krettek C, Koch T., Henzler D., Blauth M., Hoffmann R., 1996), компьютерная томография (Tokarowski А., Piechota L., Wojciechowski P. Et al., 1995), что трудно применимо при массовых осмотрах. Другие методики — определение асимметрии в положении костных ориентиров таза, измерение длины ноги сантиметровой лентой не обладают достаточной точностью (Rhodes D.W., Mansfield E.R., Bishop P.A., Smith J.F., 1995; Dott G.A., Hart C.L., McKay С, 1994). В связи с этим самыми распространенными методиками оценки постуральных нарушений, связанных с сочетанной патологией нижних конечностей и позвоночника являются: оптическая компьютерная топография, компьютерная стабилометрия, а также различные биомеханические аппаратные установки.

Несмотря на имеющиеся в настоящее время современные технологии в реабилитации, по нашим данным, отсутствует методология коррекции одностороннего укорочения нижних конечностей, и до сих пор врачи-ортопеды используют методику компенсации укорочения нижней конечности, основанную на подкладывании компенсатора под укороченную нижнюю конечность и визуальном контроле положения биспинальной линии таза. Одним из спорных моментов является вид компенсации, то есть каблук (Р. Мень, 2004), вкладка в обувь (К. Левит, И. Захсе, В. Янда, 1990) или компенсация под всю подошву. До сих пор в современной литературе встречается такой термин как «косок», имея в виду подпяточник, а также подбор высоты компенсации по симметрии остей таза (Казьмин А.И., Кон И. И., Беленький В. Е., 1981; Ишал В. А., 1988; Голдырев А. Ю., 2000). Высоту компенсации подбирают, ориентируясь на ости таза, разность веса на весах.

На наш взгляд, изучение проблемы одностороннего укорочения нижних конечностей имеет до настоящего времени очень узкую ортопедическую направленность.

Отсутствие принципов и дифференцированных методик компенсации укорочения нижней конечности, механистический подход к данной проблеме снижают качество и уровень консервативного лечения, приводят к увеличению количества больных детей, нуждающихся в оперативном лечении (Реутов А.Н., 2003).

Многолетний опыт РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова по успешному удлинению нижних и верхних конечностей (всего вылечено более 5000 больных, которым произведено удлинение от 3 до 50 см) показал, что ликвидация анатомического дефекта далеко не всегда приводит к полному устранению функциональной аномалии. Часто не прекращается хромота (особенно это заметно при быстрой ходьбе или беге), нередко сохраняется симптом Дюше-на, как правило, снижены динамометрические показатели мышц удлиняемой конечности.

При данных обстоятельствах нарушение сложившегося сенсорного баланса в процессе дистракционного остеосинтеза по Г. А. Илизарову приводит к временной дезинтеграции прежних (сложившихся в онтогенезе), в том числе и патологических моторных программ, то есть ослаблению, а затем и перестройке жесткой системы центральных связей под влиянием изменившейся структуры сенсорного притока. Дисбаланс в структуре соматосенсорной аф-ферентации нарушает слаженную работу механизма сенсорных коррекций двигательных актов, что приводит к размыванию сенсорных образов всей совокупности моторных программ, связанных с удлиняемой конечностью. По мнению авторов, это создает уникальную возможность для целенаправленного управления процессами перестройки моторных программ.

С другой стороны отмечено, что в период после снятия аппарата Или-зарова прежние моторные программы восстанавливаются быстрее, чем формируются новые. При этом имеющиеся элементы функциональной недостаточности заинтересованных мышечных групп, подвергшихся удлинению, усугубляются после окончания лечения несоответствием прежних двигательных навыков новым анатомо-биомеханическим условиям функционирования конечности. Это затрудняет коррекцию существующих и выработку новых моторных программ и может стать причиной формирования новой ортопедической патологии, даже спустя некоторое время после успешного окончания лечения. В этих условиях использование комплекса функциональных методов реабилитации, в том числе и использование биологической обратной связи, становится особенно перспективным для целенаправленного формирования обновленной системы сенсорных коррекций, адаптированной к анатомо-биомеханическим условиям удлиненной конечности.

Подобный подход экстраполируется и на ситуацию консервативного лечения укорочения нижней конечности у детей.

Цель исследования: Разработка метода восстановительного лечения детей с постуральными нарушениями, возникшими вследствие одностороннего укорочения нижней конечности, с использованием метода биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Определить наиболее информативные параметры стабилометри-ческих показателей, соответствующие различным типам нарушений опоры у детей с односторонним укорочением нижних конечностей.

2. Разработать методику ЛФК, основанную на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе, у детей с односторонним укорочением нижней конечности у детей.

3. Разработать дифференцированный подход к применению предлагаемой методики коррекции нарушений функциональной системы движений.

4. Изучить эффективность применения предлагаемой методики у детей с укорочением нижней конечности.

Положения, выносимые на защиту.

1) Динамическое стабилометрическое исследование является важным компонентом системы мониторинга в восстановительном лечении больных с УНК как в процессе диагностики нарушений функциональной системы движений, так и в процессе применения методологии БОС, проводимой на стабилометрической платформе.

2) Преимуществом применения методики ЛФК, основанной на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе у детей с УНК, является ее эффективное воздействие на формирование физиологических постуральных стереотипов движений.

Научная новизиа исследования.

На основании стабилометрических параметров впервые выявлены 2 типа постуральных нарушений и 3 вида адаптационного ответа на компенсацию одностороннего укорочения нижней конечности, определяющих дифференцированный подход к лечению с использованием показателей стабило-метрии.

Разработаны стабилометрические критерии оценки эффективности методики коррекции нарушения опорной функции.

Доказано патогенетическое действие методологии биологической обратной связи, проводимой на стабилометрической платформе, у детей, страдающих ортопедической патологией нижних конечностей.

Практическая значимость.

Разработана и обоснована новая методика диагностического обследования детей с УНК.

Разработана высокоэффективная система дифференцированной компенсации укорочения нижней конечности с применением биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией у детей с УНК. В систему включены методика диагностики и методика ЛФК на стабилометрической платформе.

Разработанный специальный диагностический комплекс позволяет:

— уточнить характер постуральных нарушений;

— построить индивидуальную программу лечения, соответствующую конкретному типу постуральных нарушений при УНК, основанную на данных первичного диагностического обследования на стабилометрической платформе;

— определить прогноз восстановительного лечения;

Разработанная методика ЛФК позволяет:

— сократить сроки пребывания пациентов на стационарной койке;

— повысить эффективность лечения.

Разработанная методика обладает длительным и стабильным положительным действием, способствует повышению качества жизни пациента. Предлагаемая методика восстановительного лечения легко воспроизводима и может использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими средствами ЛФК.

выводы.

1) Методика лечебной физкультуры, основанная на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимая на стабилометрической платформе с использованием стелек-компенсаторов, по сравнению с другими методиками лечебной физкультуры, имеет более длительный и более стойкий лечебный эффект ¦ в виде уменьшения относительной разницы длины нижних конечностей, увеличения объема движений в суставах пораженной нижней конечности, улучшения показателей мышечной силы и стабилометрических параметров.

2) У детей с укорочением нижней конечности определяются 2 объективно дифференцируемых типа постуральных нарушений перегрузочный и неопорный, которые характеризуются определенным клиническим и стаби-лометрическим симптомокомплексом. Определение типа постуральных нарушений у детей с укорочением нижней конечности на первом этапе обследования позволяет проводить дифференцированное восстановительное лечение.

3) В зависимости от состояния функциональной системы движений возможны 3 вида адаптационного ответа на коррекцию одностороннего укорочения: адаптационный, щадящий и стереотипный.

4) Ведущим стабилометрическим критерием укорочения нижней конечности является первичное смещение общего центра масс.

5) Разработанная методика лечебной физкультуры при постуральных нарушениях у детей с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей потенцирует лечебный эффект других методов лечебной физкультуры, что выражается в получении более высоких результатов комплексного лечения по сравнению с результатами изолированного применения данных методик и стабилометрической коррекции.

6) В восстановительном лечении детей с укорочением нижней конечности следует применять стельки компенсаторы под всю стопу.

Практические рекомендации.

1) Оценку типа постуральных нарушений у детей с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей необходимо дополнять обязательным стабилометрическим исследованием для верифицированного подбора того или иного метода реабилитации, а также для мониторинга восстановительного лечения. Первичное стабилометрическое исследование должно проводиться после клинического осмотра, включающего измерение антропометрических показателей (рост, длина и ширина стопы, расстояние «лодыжка-носок», «клиническая база»). Клинические признаки постуральных нарушений должны обязательно фиксироваться врачом и сопоставляться в дальнейшем со стабилометрическими данными. Стабилометрическое исследование у детей с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей необходимо проводить в американской стойке, наиболее чувствительной к фронтальным смещениям ОЦМ.

2) Не только для коррекции разницы длины нижних конечностей, но и полноценной компенсации постуральных нарушений, необходимы специальные пробы для адекватного подбора ортопедической компенсации с использованием стабилометрического комплекса, для этого необходимо наличие различных по высоте стелек-компенсаторов. При подборе высоты компенсации укорочения нижней конечности необходимо ориентироваться на данные стабилометрического исследования и фиксировать характерные для конкретного пациента в момент исследования тип постуральных нарушений и вид адаптационного ответа на компенсацию укорочения нижней конечности. Для коррекции укорочения нижних конечностей необходимо использование равномерного ортопедического компенсатора под всю подошвенную поверхность стопы пациента.

3) Предлагаемая методика лечебной физкультуры, основанная на проприоцептивной и зрительной обратной связи у детей с односторонним укорочением нижней конечности, может использоваться как изолировано, так и в сочетании с другими методами ЛФК и может быть рекомендована для использования в условиях детских стационаров, реабилитационных центров, санаториев и курортов, поликлиниках, детских образовательных учреждениях, которые оснащены специализированными компьютерными стабиломет-рическими комплексами. При наличии у пациента с односторонним укорочением нижних конечностей выраженных постуральных нарушений (сколиоз позвоночника, контрактура тазобедренного сустава) необходим полноценный курс восстановительного лечения, включающего методику ЛФК с использованием БОС с поэтапной коррекцией подобранного укорочения при первичном диагностическом исследовании, а также физиотерапию, массаж и ЛФК, направленные на улучшение трофики и силы мышц туловища и конечностей. Оптимальная продолжительность лечения с использованием методики лечебной физкультуры, основанной на проприоцептивной и зрительной обратной связи у детей с односторонним укорочением нижней конечности, составляет 20 процедур продолжительностью от 15−20 мин., проводимых 1 раз в день в течение одной госпитализации пациента для достижения стойкого положительного терапевтического эффекта. Возможно, разделение процедуры на несколько тренировок с перерывами по 3−5 мин.

Таким образом, разработанная методика состоит из трёх последовательных этапов:

A) Первичное клиническое и стабилометрическое исследование посту-рального стереотипа пациента с определением типа постуральных нарушений.

Б) Проведение постуральных проб со стельками-компенсаторами с определением вида адаптационного ответа на компенсацию одностороннего с.

УНК и высоты компенсатора корригирующего постуральные нарушения.

B) Разработанный курс ЛФК, с использованием БОС с поэтапной коррекцией подобранного укорочения, может быть включен в комплекс восстановительного лечения детей с ортопедическими заболеваниями для коррекции постуральных нарушений, вызванных укорочением нижней конечности.