Лечение гемангиом мягких тканей лица у детей методом СВЧ-криодеструкции в условиях поликлиники

Актуальность проблемы. Гемангиомы (ГА) мягких тканей лица и шеи являются доброкачественными опухолями, наиболее распространенными в детском возрасте. Кавернозные и комбинированные ГА обладают быстрым экзофитным ростом, и, разрастаясь, могут за короткое время распространиться на окружающие ткани, вовлекая в процесс несколько анатомических областей головы, лица, шеи. Это наносит значительный функциональный и косметический ущерб пациенту, создает угрозу его жизни в связи с возможностью массивного кровотечения.

По данным Долецкого С .Я. (1952), до 60% сосудистых новообразований располагается в области мягких тканей головы лица и шеи. По данным нашей клиники, гемангиомы обнаруживаются при рождении и в первые полгода жизни у 78,8% детей [40].

Методы лечения гемангиом, используемые в настоящее время, многочисленны. Наиболее актуальными являются криогенное лечение, склерозирующая, лучевая, гормональная терапия, хирургическое иссечение. Большинство методов лечения гемангиом челюстно-лицевой области (4JIO) требуют длительного времени, кратного повторения курсов лечения, исход которых трудно прогнозировать. Нередко последовательно используются несколько методов. При этом, применение каждого последующего метода, как правило, связано с неэффективностью предыдущего. В результате формируются дефекты деформации мягких тканей неэстетичные рубцы. В толще тканей часто остаются участки ГА, что требует последующего дополнительного консервативного или хирургического вмешательства.

Таким образом, даже используя весь арсенал предложенных методов лечения ГА 4JIO одновременно достичь онкологического и косметического результата не всегда возможно. Учитывая эстетическую значимость исхода лечения в челюстно-лицевой области, очевидно, что в случаях локализации здесь гемангиом выбор адекватного метода лечения ГА особенно важен.

При выборе оптимального метода лечения необходимо руководствоваться как возрастом ребенка и особенностями проявления гемангиомы (локализация, объем, морфологический тип, темпы роста), так и механизмом действия того или иного метода и характером заживления тканей после его применения. Все эти параметры имеют важное значения для функционального и косметического результата лечения. Лечебное воздействие должно вызывать гибель опухоли разрушение пролиферирующих клеток и порочно развитых сосудов, замещение ее атрофическим рубцом в максимально короткие сжатые сроки.

В этом отношении наиболее оптимальным является метод криодеструкции. Однако криодеструкция, высокоэффективная при лечении простых гемангиом, в случаях кавернозных и комбинированных ГА часто не дает результата, так как после замораживания-оттаивания погибает лишь поверхностная часть новообразования, а глубокая продолжает расти [56, 108, 109].

Поиск факторов, усиливающих эффект криодеструкции, сокращение кратности проведения и сроков лечения, привел к созданию комбинированного метода СВЧ-криодеструкции. Он был разработан в 1980;е гг. на кафедре детской хирургии РГМУ [Шафранов В.В. с соавт., 1984] и успешно применен для лечения гемангиохм различной локализации в клинике детской хирургии с хорошими онкологическими, функциональными и косметическими и результатами.

Учитывая полученные авторами результаты, мы считали необходимым адаптировать метод СВЧ-криогенного лечения кавернозных и комбинированных гемангиом в области головы, лица и шеи, так как его использование может улучшить результаты лечения детей с гемангиомами.

Цель исследования.

Совершенствование лечения гемангиом с локализацией в области головы, лица и шеи у детей с применением метода СВЧ-криодеструкции.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задами:

1. Выявить наиболее оптимальные сроки лечения гемангиом методам СВЧ-криодеструкции, исходя из клинических особенностей кавернозных и комбинированных гемангиом челюстно-лицевой области у детей.

2. Использовать оптимальные режимы СВЧ-криогенного лечения кавернозных и комбинированных гемангиом челюстно-лицевой области у детей раннего возраста.

3. Провести сравнительную клиническую оценку результатов лечения кавернозных и комбинированных гемангиом методами СВЧ-криодеструкции, склерозирующей терапии и комплексного лечения («гормональная терапия + криотерапия» и «гормональная терапия + криотерапия + склеротерапия») по клиническим критериям («онкологический», функциональный и косметический результат, сроки лечения). Определить преимущества СВЧ-криогенного метода лечения кавернозных и комбинированных гемангиом челюстно-лицевой области у детей на основании клинических и морфологических данных.

4. На основании изучения биопсийного материала полученного при проведении коррегирующих операций в ЧЛО, уточнить морфологическую характеристику регенератов кожи, образовавшихся после лечения кавернозных и комбинированных гемангиом методом СВЧ-криодеструкции и провести сравнительную оценку их с регенератами, после лечения этих образований традиционными методами (склерозирующая терапия, «гормональная терапия + криотерапия» и «гормональная терапия + криотерапия + склеротерапия»).

5. Создать алгоритм лечения детей с кавернозными и комбинированными гемангиомами челюстно-лицевой области методом СВЧ-криодеструкции в условиях диспансерного регламента.

Научная новизна.

1. Впервые выявлены особенности клинического течения кавернозных и комбинированных ГА челюстно-лицевой области, определяющих целесообразность применения метода СВЧ-криодеструкции.

2. Впервые проведено сравнительное исследование биоптатов регенератов кожи после лечения кавернозных и комбинированных гемангиом методом СВЧ-криодеструкции и комбинированным методом у детей в ЧЛО и установлено:

• после СВЧ-криодеструкции ГА площадью опухоли до 20 см² в сроки от 1 года до 4-х лет происходит замещение погибшей опухоли регенератом, близким по строению органотипическому.

• при площади ГА около 100 см образуется регенерат, включающий органотипический атрофического строения рубец. Порочно развитое сосудистое русло замещается микроциркуляторным руслом, свойственным коже;

• после склерозирующей терапии пролиферативная активность опухоли останавливаетсяона либо замещается грубым рубцом, либо в строме развивается склероз: порочно развитое сосудистое русло опухоли сохраняется в коже в виде атипичных венул разного калибра;

• после последовательного использования методов «гормональная терапия + криотерапия» и «гормональная терапия + криотерапия + склеротерапия» пролиферативная активность опухоли останавливается, в дерме развивается хроническое воспаление, склероз, порочно развитое сосудистое русло опухоли сохраняется в коже в виде атипичных венул разного калибра.

Эти данные повышают объективность оценки эффективности различных методов лечения ГА и позволяют сделать заключение о том, что среди методов лечения ГА, используемых в настоящее время, СВЧ-криогенный метод позволяет после 1−2-х кратного воздействия получить регенерат, близкий по строению к органотипическому, или мозаичной структуры с наличием органотипических и Рубцовых участков, добившись при этом нормализации строения микроциркуляторного русла.

3. Впервые установлено, что применение УЗ-исследования до СВЧ-криодеструкции и на этапах лечения позволяет определить этапы развития рубцовых изменений в ткани опухоли. Метод должен использоваться как дополнительный неинвазивный, позволяющий прогнозировать результат лечения или необходимость повторных вмешательств.

4. Впервые разработан алгоритм лечения детей с кавернозными и комбинированными ГА головы лица и шеи, позволяющий подобрать индивидуальные режимы СВЧ-криогенного воздействия в каждом конкретном случае.

Практическая значимость.

Проанализированы особенности проявления гемангиом челюстно-лицевой области, в том числе сложной анатомической локализации, наиболее часто встречающихся в челюстно-лицевой области у детей. С учетом объема и локализации опухоли разработаны оптимальные режимы СВЧ-криогенного воздействия, позволяющие получить оптимальный онкологический, функциональный и эстетический результат лечения.

Определены ситуации, в которых целесообразно сочетать СВЧ-криогенное лечение и гормональную терапию.

Определены показания и противопоказания к применению метода СВЧ-криодеструкции у детей со средними и крупными гемангиомами, расположенными в области головы, лица и шеи у детей.

Разработан алгоритм лечения пациентов с гемангиомами челюстно-лицевой области, позволяющий в зависимости от типа, объема и локализации опухоли подобрать оптимальный режим СВЧ-криогенного воздействия.

Положения, выносимые на защиту.

1. СВЧ-криодеструкцня как высокоэффективный метод лечения ГА 4JIO у детей, применение которого целесообразно самостоятельно или как этап комплексного воздействия.

2. СВЧ-криогенный метод лечения оптимален по сравнению с другими: после воздействия происходит быстрая ликвидация опухоли, подкожная часть которой замещается атрофическим рубцом, а кожная — регенератом органотипического строения или смешанной структуры с сочетанием областей органотипического и рубцового строения.

3. Алгоритм лечения детей с ГА 4JTO методом СВЧ-криодеструкции в регламенте диспансерного наблюдения.

Внедрение результатов исследования.

СВЧ-криогенный метод лечения кавернозных и комбинированных гемангиом челюстно-лицевой области внедрен в практику клиники Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, в Детской городской клинической больнице № 13 им. Н. Ф. Филатова, в детской городской больнице № 7 г. Москвы.

Апробация работы.

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ. Основные положения работы доложены на VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Россия, Санкт-Петербург, 28−30 мая 2002 г.

Апробация диссертации проведена на межкафедральном совещании кафедр: Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, Кафедры детской хирургии РГМУ.

Спнсок работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сравнительная характеристика структуры регенерата кожи после комбинированного СВЧ-криогенного лечения и склеротерапии гемангиом // в соавт. Шафранов В. В., Борхунова Е. Н., Докторов Н. А., Таганов А. В. //Сборник статей Международного симпозиума «Достижения криомедицины» С.-Петербург, 2001, с. 78−80.

2. Криогенный и комбинированный СВЧ-криогенный методы в лечении гемангиом у детей // в соавт. Шафранов В. В., Малышева Н. Б., и др. // Сборник статей Международного симпозиума «Достижения криомедицины» С.-Петербург, 2001, с. 80−81.

3. Лечение гемангиом критической локализации челюстно-лицевой области у детей // в соавт. Дьякова С. В., Иванов А. В., Шафранов В. В., Борхунова Е. Н., Евдокимов Г. В // Сборник тезисов Российского научного форума с международным участием «Стоматология нового тысячелетия» МЗ РФ, МГМСУ, МОРАГ-ЭКСПО., М., 2002, с. 226−228.

4. Лечение гемангиом мягких тканей лица у детей методом СВЧ-криодеструкции, // в соавт. Дьякова С. В., Шафранов В. В., Иванов А. В., Борхунова Е. Н. // Материалы конференции VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, С.-Петербург, 2002 г., с. 125.

5. Строение регенератов кожи после лечения гемангиом методом СВЧ-криодеструкции и традиционным методом // в соавт. Шафранов В. В., Денисов-Никольский Ю.И., Борхунова Е. Н., Докторов А. А., Гераськин А. В. Журнал «Детская хирургия» № 5.-М. 2002 с. 25−30.

6. СВЧ-криодеструкция как метод лечения гемангиом мягких тканей лица у детей, морфологические результаты // в соавт. Дьякова С. В., Иванов А. В., Шафранов В. В., Борхунова Е. Н., Евдокимов Г. В. // В сборнике статей конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». — МЗ РФ, МГМСУ, М., 2002, с. 213−215.

7. Применение метода СВЧ-деструкции для лечения гемангиом у детей //в соавт. Шафранов В. В., Денисов-Никольский Ю.И., Мазохин В. Н., Борхунова Е. Н., и др., //В сборнике статей конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». — МЗ РФ, МГМСУ, М., 2002, с. 288−292.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей клинической характеристики собственных наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем диссертации — 111 страниц машинописного текста. Иллюстративный материал состоит из 10 таблиц, 4 схем и 22 рисунков. Библиография включает 137 наименований, из которых 110 отечественных источников, 27 иностранных.

выводы.

1. Наиболее результативно максимально раннее лечение, в первые недели и месяцы жизни ребенка, сразу же после постановки диагноза. Недоношенность не является противопоказанием к лечению методом СВЧ-криодеструкции.

2. СВЧ-криодеструкция наиболее эффективна при наличии кавернозных и комбинированных (капиллярно-кавернозных) гемангиом средних (от 1 до 20 см.) и крупных (от 20 до 100 см.) размеров в челюстно-лицевой области. Мощность СВЧ-излучения оптимальная в пределах 1,5−3″ Вт.—, а продолжительность воздействия составляет от 2-х до 4−5 мин. Воздействие СВЧ-полем проводится в физиотерапевтическом режиме, и перегрева тканей не происходит. Продолжительность криовоздействия может варьировать в зависимости от объема и размера гемангиомы и может составить от 2 до 6 мин.

3. СВЧ-криогенный метод выгодно отличается от других традиционных методов возможностью разрушения опухолей большого объема после одно-двукратного воздействия, высоким «онкологическим» эффектом, хорошим эстетическим результатом, простотой в исполнении, а также возможностью применения как в условиях стационара, так и поликлиники.

4. После СВЧ-криодеструкции кавернозных и комбинированных гемангиом площадью до 20 см происходит полное замещение погибшей ткани опухоли соединительной тканыо, близкой по структуре к нормальной дерме. При л лечении больших гемангиом площадью около 100 см ткань опухоли полностью замещается регенератом мозаичного строения, включающим области органотипической и рубцовой (атрофический рубец) структуры. Дальнейшее лечение таких рубцов либо не требуется, либо необходимы коррегирующне операции.

5. После склерозирующей терапии кавернозных и комбинированных гемангиом прекращается пролиферативная активность опухоли, в дерме развиваются рубцовые изменения, нередко при сохранении порочно развитого сосудистого русла погибшей опухоли. После использования комплекса методов лечения «гормонотерапия + многократные сеансы криотерапии и склеротерапии» и «гормонотерапия + многократные сеансы криотерапии» пролиферативная активность гемангиомы прекращается, однако в дерме сохраняется порочно развитое сосудистое русла, развивается склероз и хронический дерматит. Длительное лечение с многократным воздействием на ткань приводит к формированию выбухающих, неэстетичных рубцов, требующих в дальнейшем хирургической коррекции. 6. Алгоритм лечения детей с кавернозными и комбинированными гемангиомами челюстно-лицевой области методом СВЧ-криодеструкции в условиях диспансерного регламента позволяет дифференцированно подходить к лечению ГА ЧЛО и прогнозировать его исходы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. СВЧ-криодеструкция наиболее эффективна при лечении кавернозных и комбинированных (капиллярно-кавернозных) гемангиом средних (от 1 до 20.

2 2 см.) и крупных (от 20 до 100 см.) размеров в челюстно-лицевой области.

2. Воздействие СВЧ ЭМП проводится в физиотерапевтическом режиме, и перегрева тканей можно не опасаться.

3. Мощность СВЧ ЭМП оптимальная в пределах 1,5−3 Вт/, а продолжительность воздействия составляет 4−5 мин.

4. Продолжительность криовоздействия варьирует в зависимости от объема и размера гемангиомы и может составить от 2 до 6 мин.

5. Ведение больных после СВЧ-криодеструкции заключается в предотвращении инфицирования зоны крионекроза.

6. Метод СВЧ-криодеструкции прост в исполнении может служить альтернативой для лечения ГА ЧЛО и мы рекомендуем использовать его как в условиях поликлиники, так и в стационаре.

7. Алгоритм является важным протоколом лечения ГА ЧЛО методом СВЧ-криодеструкции в диспансерном регламенте.

Алгоритм лечения гемангиом методом СВЧ-криодеструкции.

Схема 4 мелкие до 20 см² СВЧ-4−5 мин. ППМ 1,2−1,5 Вт/ Крио — 2 мин. средние >20 см2 СВЧ — 4−5 мин. ППМ 1,2−1,5 Вт/.

Крио — 2 мин. крупные до 100 см² СВЧ-5 мин. ППМ 2,2−2,5 Вт/ Крио — 3−4 мин. обширные >100 см* С6Ч -5 мин. ППМ 3 Вт/ Крио — 5−6 мин.

УЗИ+до! остаточные элементы ГА лечение, включая СВЧ-криодеструкцию рубцовые деформации хирургическая коррекция рубец, а J I чО СП I.