Характеристика препаратов. 
Пробиотики: характеристика препаратов и выбор в педиатрической практике

Согласно современным тенденциям в медицине пробиотики I поколения: бифидумбактерин и лактобактерин применяются как монопрепараты, преимущественно, для профилактики заболеваний или для коррекции микрофлоры в случае дисбактериоза I степени. При ОКИ данные пробиотики рациональнее применять либо в комплексной терапии с другими биопрепаратами и сорбентами, либо (в случае необходимости) в реабилитационных курсах. К группе монокомпонентных пробиотиков в настоящее время относится также препарат хронологически более позднего происхождения биобактон, включающий антагонистически активную против патогенных бактерий ацидофильную палочку. Препарат рекомендован детям с первых дней жизни при дисбактериозах и острых кишечных инфекциях вирусно-бактериальной этиологии. Что касается колибактерина, то он используется, преимущественно, при колитах торпидного течения. В педиатрии колибактерин не нашел широкого применения, особенно у детей раннего возраста и дошкольников.

Пробиотики II поколения состоят из споровых бацилл и дрожжеподобных грибов. Споровые препараты содержат бациллы IP (бактисубтилл, флонивин) или сенную палочку в виде одного штамма (бактиспорин и споробактерин) или в сочетании с лихиениформными бациллами (биоспорин). Препарат из дрожжеподобных грибов (энтерол) включает сахаромицеты. Несмотря на то, что споровые бациллы и дрожжеподобные грибы не относятся к облигатной микрофлоре человека, при попадании в желудочно-кишечный тракт они выполняют частично сходные функции с препаратами из нормальной флоры. В основе их действия лежит способность подавлять патогенные и условнопатогенные бактерии. Самоэлиминирующиеся антагонисты назначаются при легких и средне-тяжелых формах ОКИ, острых неинфекционных диареях, субкомпенсированных дисбактериозах, обычно коротким курсом 5−7 дней, с последующим долечиванием пробиотиками из нормальной микрофлоры. Препарат энтерол рекомендуется также для лечения антибиотикоассоциированных диарей, т.к. доказана его антагонистическая активность в отношении клостридий.

Пробиотики III поколения представляют собой комбинированные препараты. Это могут быть поликомпонентные пробиотики, состоящие из нескольких симбиотических штаммов бактерий одного (ацилакт, аципол) или разных (линекс, бифиформ) видов, усиливающих действие друг-друга. К комбинированным препаратам относятся также лекарственные средства, в которых к активно действующим бактериям добавлены вещества, повышающие эффективность пробиотика или способные сами дополнительно нормализовать кишечную микрофлору. Так в препаратах бифидумбактерине в порошке и бифилизе наряду с бифидобактериями содержатся бифидогенный моносахарид лактоза или фактор неспецифической защиты лизоцим, поликомпонентный пробиотики бифиформ дополнительно включает лактулозу, а ациполиммуномодулирющую субстанцию — полисахарид кефирного грибка. Пробиотики III поколения такие, как ацилакт, аципол, бифиформ назначаются в случаях заболеваний ОКИ средне-тяжелой формы (при тяжелой форме — только в комплексной терапии). При лечении хронических гастроэнтерологических заболеваний и коррекции микрофлоры кишечника при дисбактериозах различной степени используются наряду с вышеуказанными также бифидумбактерин в порошке, линекс, бифилиз [6].

Пробиотики IV поколения представлены двумя сорбированными препаратами — бифидумбактерином форте и пробифором, Сорбированные пробиотики содержат бифидобактерии, иммобилизованные на частицах измельченного угля (количество бифидобактерий в пробифоре на порядок больше, чем в бифидумбактерине форте). За счет такой иммобилизованной структуры сорбированные бифидобактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги. Такие препараты лучше, чем их несорбированные формы подавляют патогенные и условнопатогенные микроорганизмы при ОКИ и дисбактериозе, более успешно восстанавливают защитную микрофлору (табл.2). Клинически это выражается в сокращении длительности диареи и интоксикации, более быстрой нормализации стула и купированию болевого синдрома [7,8,9].

Бифидумбактерин форте используется с целью коррекции микрофлоры при различной степени дисбактериоаза как у гастроэнтерологических больных, так и вызванного какой-либо другой причиной (стресс, антибиотикотерапия и т. д.). Доказан терапевтический эффект бифидумбактерина форте в увеличенных дозах (по 5−10 пакетов на прием) при ОКИ средне-тяжелого и тяжелого течения и ОРВИ за счет антидиарейного и детоксикационного эффектов. При приеме бифидумбактерина форте в увеличенных дозах (как и при приеме пробифора) даже короткими курсами в 3−5 дней значительно сокращалась частота рецидивов респираторных инфекций [7]. Противопоказанием к назначению больших доз бифидумбактерина форте служит лактазная недостаточность (не рекомендуется применять при ротавирусном гастроэнтерите у детей).

Пробиотик пробифор обладает выраженными антидиарейными и детоксикационными свойствами. Его назначают при ОКИ, в т. ч. средне-тяжелого и тяжелого течения в качестве единственного средства этиотропной терапии, при декомпенсированном и субкомпенсированном дисбактериозе, при тяжелых поражениях толстой кишки (гемоколитах, неспецифическом язвенном колите), у реанимационных больных. Так длительность диарейного синдрома у больных в ОРИТ при приеме пробифора составила 2−3 дня, что соответствовало длительности диарейного синдрома при комплексном лечении бифилизом совместно с энтеролом. Исследование, проведенное при шигеллезах, выявило, что эффективность пробифора в купировании основных симптомов заболевания, соответствовала антибиотику фторхинолонового ряда — офлину, но при этом не имелось побочных осложнений [10].

Дифференцированный выбор пробиотиков в педиатрии. Несмотря на представленную характеристику препаратов и описание их терапевтического действия врачу сложно выбрать препарат для лечения ребенка в отсутствии разработанного алгоритма применения пробиотиков при различных нозологических формах заболеваний. При дисбактериозе кишечника такой алгоритм уже существует. Разработан и утвержден отраслевой стандарт ОСТ 91 500.11.0004−2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (приказ № 231 от 09.06.03. «Об утверждении отраслевого стандарта»). По протоколу коррекция пробиотиками компенсированного, субкомпенсированного и декомпенсированного дисбактериоза кишечника осуществляется в зависимости от его выраженности (I, II, III степени). На основании данного ОСТа, а также результатов клинической практики в выборе пробиотика при лечении детей рекомендуется руководствоваться следующим:

• 1. В коррекции дисбактериоза кишечника преимущество отдается бифидосодержащим препаратам, т.к. бифидобактерии являются основной микрофлорой толстой кишкий.
• 2. Недостаток кишечной палочки или лактобактерий в бактериологическом анализе фекалий на дисбактериоз не должен служить обязательным показанием к назначению лактоили колисодержащих пробиотиков. Бифидосодержащие препараты обладают свойством восстанавливать данные звенья микробиоценоза [11].
• 3. Монокомпонентные пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин) используются преимущественно для профилактики или при легких формах дисбактериозов (степень I) и кишечных инфекций.
• 4. Преимущество в коррекции субкомпенсированного и декомпенсированного дисбактериоза кишечника (степень II-III) на сегодняшний день отдается бифидосодержащим препаратам III-IV поколений (бифидумбактерину форте, бифиформу, пробифору) [6,7].
• 5. При инфекционных энтероколитах и колитах средне-тяжелой и тяжелой форм, гемоколитах, НЯК, у хирургических и реанимационных больных показано назначение пробиотика пробифор, который обладает свойством обрывать диарею, способностью к детоксикации и восстановлению слизистой оболочки кишечника [12,13]. Альтернативой при выраженных инфекционных и антибиотикоассоциированных диареях может служить модифицированный прием пробиотиков III-IV поколения: бифидумбактерина в больших дозах, энтерола совместно с бифилизом.
• 6. Лактосодержащие пробиотики (аципол, ацилакт, линекс, биобактон, лактобактерин, гастрофарм и т. п.) назначаются при заболеваниях проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта в связи с недостаточностью лактобацилл в этих отделах при их патологии [7]. Применение лактосодержащих пробиотиков показано как при хронических гастроэнтероэнтерологических заболеваниях (гастродуоденит, дуоденоеюнит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), так и при острых инфекционных гастроэнтеритах.
• 7. Лактосодержащие пробиотики рационально применять совместно с бифидосодержащими. Последние лучше защищают слизистую кишечника и подавляют патогенные и условнопатогенные микроорганизмы в толстой кишке, где сосредоточено их основное количество.
• 8. Колисодержащие препараты (колибактерин, бификол, биофлор) назначаются строго по-показаниям, у детей используются с осторожность.
• 9. Средняя длительность курсов пробиотиков II-IV поколений при лечении острых кишечных инфекций и пищевых токсикоинфекций 5−7 дней.
• 10. При хронических гастроэнтерологических заболеваниях и дисбактериозе кишечника длительность курсов пробиотиков I поколения достигает 4 недель, II поколения — 5−10 дней, с последующим использованием препаратов из нормальной флоры (бифидобактерий или лактобацилл), III-IV поколений — 2−3 недели.
• 11. Короткими курсами от 5 до 10 дней назначаются бифилиз и препараты самоэлиминирующиеся антагонисты с последующим долечиванием препаратами из нормальной флоры в соответствии с нозологией и топикой поражения.
• 12. Если в указанные в п.п. 9−11 сроки не имеется клинического эффекта от приема препаратов, следует думать об изменении тактики лечения: назначении кишечных антисептиков, противогрибковых препаратов, подключении пребиотиков, БАДов.
• 13. Доказана эффективность назначения пробиотиков при внекишечной патологии, что связано с иммуномодулирующим и корригирующим обмен действием препаратов:
  • — у детей с респираторными инфекциями (не осложненными ОРВИ, гриппом, пневмонией, бронхитом, синдромом крупа, инфекционным мононуклеозом — короткими курсами 3−5 дней; при вирусных гепатитах — курсом 5−7 дней (бифидумбактерин форте в увеличенных дозах по 5−10 порошков 3−6 раз/день, пробифор по 1 порошку 2−3 раза/день) [8,9];
  • — у новорожденных, включая недоношенных, детей не только с целью купирования диарей, коррекции дисбактериоза, но и улучшения физического развития: курсом 2−4 недели (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, аципол, ацилакт, лактобактерин, линекс); курсом 1−2 недели (бифилиз), 7−10 дней (пробифор);
  • — при сахарном диабете у детей: длительными повторными курсами по 1,5 месяца (бифидои лактосодержащие пробиотики различных поколений) [14];
  • — при аллергодерматозах у детей (пробифор — 5−7 дней, бифидумбактерин-форте, бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт, в т. ч. в комбинациях, — 14−21 день) [15];
  • — с целью профилактики инфекционных заболеваний у детей различного возраста: сезонными курсами 2−3 раза/год (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, бифилиз).

Таким образом, рациональность применения пробиотиков в детском возрасте и выбор препарата зависят от тяжести заболевания, топики поражения, степени нарушения кишечной микрофлоры. Соблюдение представленных рекомендаций, сочетанное или дополнительное использование пребиотиков, биологически активных добавок или продуктов функционального питания на этапах реабилитации поможет предотвратить нерациональное применение препаратов и полипрогмазию в педиатрии.