Место ибутилида среди медикаментозных и немедикаментозных методов лечения трепетания предсердий

В последние годы произошло более четкое, чем прежде разграничение фибрилляции предсердий (ФП) и трепетания предсердий (ТП), прежде нередко объединяемых в одну группу аритмий. Установлено, что ФП — это преимущественно предсердная тахиаритмия, начинающаяся и формирующаяся в левом предсердии, где возникает несколько кругов micro-re-entry.

Трепетание предсердий в отличие от фибрилляции, возникает в правом предсердии, в его нижней части. В основе трепетания предсердий лежит механизм macro-re-entry, формирующий 240−400 импульсов в 1 минуту.

Согласно современным статистическим данным на долю пароксизмальной мерцательной аритмии приходится около 40% всех нарушений сердечного ритма. ФП наблюдается в 0,4% случаев в общей популяции людей, среди лиц старше 65 лет в 6,2% - у мужчин, в 4,8%, — у женщин. У лиц старше 70 лет у 10%, а в возрасте 80 лет выявляется — у 20% обследованных как мужчин, так и женщин. Соотношение ТП к ФП 1:10.

Трепетание предсердий само по себе не рассматривается как жизнеугрожающее состояние, однако оно может усилить признаки застойной сердечной недостаточности или вызвать гипотензию, а также является фактором риска развития тромбоэмболий, в том числе угрожающих жизни.

Трепетание предсердий — это наиболее трудно поддающийся терапии вид нарушений ритма сердца, требующий длительного применения массивных доз антиаритмических препаратов, чреспищеводной электростимуляции предсердий, а иногда — электроимпульсной терапии.

Однако в последнее время накопились достаточные данные о повышении смертности пациентов при лечении антиаритмическими препаратами IA и 1С классов.

Является очевидным, что при выборе антиаритмического препарата важно учитывать не только его способность подавлять аритмии, но и влиять на продолжительность жизни. В связи с этим возрастает интерес к препаратам III класса, список которых в последние годы возрос.

В ряде рандомизированных многоцентровых исследований (Copien, CAST-I, CAST-II и др.) показано, что длительный прием антиаритмических препаратов, относящихся к I классу, может неблагоприятно влиять на жизненный прогноз. В связи с этим представляется очевидным, что целью антиаритмической терапии должно быть не только устранение самой аритмии, но также улучшение прогноза жизни больного.

Высокая эффективность в купировании трепетания предсердий отмечена у нового антиаритмического препарата III класса — ибутилида. Ибутилид увеличивает продолжительность фазы реполяризации и рефрактерного периода предсердий, проводящей системы сердца и желудочков за счет блокады направленного из клетки тока ионов К+. Он вызывает значительное увеличение продолжительности интервала QT, но не влияет на уровень АД, ЧСС и продолжительность комплекса QRS, а также не обладает отрицательным инотропным эффектом, что позволяет. применять его у больных со сниженной сократительной способностью миокарда и с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Поиск эффективных и безопасных способов лечения ТП остается актуальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценить клиническую эффективность и безопасность ибутилида в ряду других медикаментозных и немедикаментозных методов восстановления синусового ритма у больных с трепетанием предсердий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВ АНИЯ.

1) сравнить эффективность и безопасность раздельного и комбинированного применения кордарона и дигоксина при купировании трепетания предсердий;

2) сопоставить эффективность немедикаментозных методов: чреспищеводной электростимуляции предсердий (ЧПЭС) и электроимпульсной терапии (ЭИТ) у больных с трепетанием предсердий;

3) оценить клиническую эффективность и безопасность внутривенного применения ибутилида в лечении трепетания предсердий;

4) провести анализ гемодинамических и электрофизиологических эффектов ибутилида у больных с трепетанием предсердий;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В работе впервые проведена оценка эффективности ряда медикаментозных и немедикаментозных методов лечения трепетания-, предсердий, применяемых с целью восстановления синусового ритма: раздельного и комбинированного внутривенного введения дигоксина и кордарона, чреспищеводной электростимуляции предсердий и электрической кардиоверсии. Установлена высокая активность нового антиаритмического препарата III класса ибутилида в экстренной конверсии трепетания предсердий в синусовый ритм. Показано, что внутривенное введение ибутилида для восстановления синусового ритма сопровождается удлинением интервала <ЗТс, но при этом не влияет на артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Определена оптимальная схема внутривенного введения ибутилида, снижающая риск развития побочных, в том числе и проаритмогенных эффектов (желудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков). Обоснованы показания к 7 применению ибутилида с учетом его электрофизиологических и гемодинамических, а также возможных побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведенное исследование позволило установить высокую эффективность внутривенного применения ибутилида в купировании трепетания предсердий различной давности.

В работе показана возможность возникновения побочных, в том числе и проаритмогенных, эффектов препарата.

Проведена модификация способа внутривенного применения ибутилида, который позволяет при сохранении эффекта уменьшить дозу препарата и частоту побочных эффектов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

На основе результатов проведенного исследования рекомендовано использование препарата ибутилида с целью экстренного купирования трепетания предсердий в практике кардиологических отделений. Купирование ТП с помощью внутривенного введения ибутилида внедрено в практику ЦКБ с поликлиникой УДП РФ и ГКБ № 51 г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По материалам диссертационной работы опубликованы научные работы:

1. С. А. Воронцова, Б. А. Сидоренко, С. Б. Ваниев, Д.В.

Преображенский.

Ибутилид: опыт применения для купирования пароксизмов трепетания предсердий у лиц пожилого возраста. // Клиническая геронтология. 2001. Том 7, № 8, стр. 5.

2. С. А. Воронцова, Б. А. Сидоренко, С. Б. Ваниев.

Применение ибутилида в лечении пароксизмов трепетания предсердий. //2003. № 1, стр. 17−18.

3. С. А. Воронцова, Б. А. Сидоренко, С. Б. Ваниев, Д. В. Преображенский.

Опыт применения ибутилида для купирования пароксизмов трепетания предсердий. //Материалы 1-го Всероссийского съезда аритмологов. Москва, 16−18 июня 2005, стр. 143 Апробация диссертации состоялась 22 мая 2006 года на научно-практической конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный центр» УД Президента РФ с участием врачей Центральной клинической больницы. Диссертация рекомендована к защите.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1) При лечении ТП ибутилид внутривенно обладает высокой эффективностью, превышающей действие кордарона и дигоксина как при раздельном, так и комбинированном применении, а также метода ЧПЭС.

2) Для лечения ТП применение ибутилида внутривенно является альтернативой использования ЭИТ.

3) Внутривенное введение ибутилида вызывает достоверно преходящее удлинение интервала QTc и при этом практически не сопровождается проаритмогенными эффектами.

Результаты исследования показали, что внутривенное применение кордарона и дигоксина раздельное и комбинированное, ЧПЭС по эффективности значительно уступают внутривенному введению ибутилида и электроимпульсной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При лечении трепетания предсердий в качестве первого шага рекомендуется внутривенное введение ибутилида по следующей схеме: внутривенно струйно по 0,5 мг в течение 5 мин. с интервалом введения 5 мин до достижения купирующего эффекта. Максимальная доза — 2 мг. Эта схема позволяет достигнуть эффективности аналогичной при использовании более высоких доз, применяемых в соответствии общепринятой схемой. При этом достигается уменьшение частоты нежелательных эффектов.

При невозможности использования или его неэффективности следующим шагом в лечении ТП является применение ЭИТ, что возможно только в стационарных условиях с использованием общего наркоза.