Актуальность темы
диссертации. Инновационные преобразования общественного производства, усложнение его экономической организации, рост уровня жизни одних социальных групп на фоне стабильно-застойного невысокого уровня жизни других социальных групп требует целенаправленных усилий по преодолению хронической бедности и его следствия — социально-рискового образа жизни. Экономической основой позитивных изменений становится комплексный подход к развитию человеческого потенциала, рост качества услуг здравоохранения и образования, улучшение доступа к институтам социальной защиты и поддержки населения.
Экономические проблемы социальной защиты населения — как в развитых, так и в развивающихся странах — обострены процессом глобализации национального хозяйства, поскольку этот процесс выступает фактором ускоренного распада традиционных форм хозяйственной активности населения, перемещения значительных его групп в новую экономическую среду обитания, что неизбежно сопровождается усилением социальной дифференциации общества. Ещё более остро эти проблемы характеризуют сообщество трудящихся-мигрантов, большинство из которых находится вне институтов социального страхования и социальной защиты.
Таким образом, недостаточная развитость экономических основ социальной защиты и поддержки населения может послужить своеобразным «детонатором» негативных социально-экономических противоречий.
В то же время связывать такое развитие только с количественным наращиванием производительной мощности экономических основ социальной защиты и поддержки населения было бы явно недостаточным, -ещё большее значение приобретает разработка целенаправленной политики модернизации экономических основ, форм, институтов и инструментов такой защиты.
Социально-производственная практика показала, что многие слои населения по-прежнему остаются экономически и социально уязвимыми, находясь на границе экономической маргинализации.
Факторами, усугубляющими ситуацию, часто выступают пространственная локализация производственной деятельности, инвалидность, тендерная или этническая принадлежность.
Особое направление решения названных проблем образует всемерное развитие малого предпринимательства, которое способно стать экономической основой смягчения негативных последствий глобального продовольственного, энергетического и финансового кризиса, повышения уровня жизни, качества работы и социальной безопасности.
Экономическое обеспечение системы социальной защиты (рост инвестиций в сферу услуг, разнообразие социальных трансфертов, возможность прямого удовлетворения основных социальных потребностей, минимизация личных рисков посредством социальной защиты, организация дополнительных рынков труда) является главным условием сокращения бедности и уменьшения социально-экономической уязвимости.
Исследование механизма формирования экономических предпосылок эффективности организации и функционирования института социальной защиты и поддержки населения на протяжении длительного времени привлекают внимание отечественных и зарубежных экономистов. Однако неотлагательные потребности модернизации экономических основ, форм, институтов и инструментов социальной защиты являются, по существу, новым аспектом экономических исследований в рассматриваемом направлении. Актуальность и недостаточная разработанность процессов модернизации экономических основ социальной защиты населения предопределили выбор темы и логики предпринятого исследования.
Степень разработанности проблемы. Вопросы экономической эффективности системы социальной защиты населения находятся в центре внимания большой группы отечественных и зарубежных экономистов.
Экономико-финансовые основы системы социальной защиты рассмотрены в работах Балтиной A.M., Виленского А., Горелова H.A., Заборовской A.C., Ромашова О. В., Шаронова А., Шишкина C.B.
Стратегии реформирования системы социальной защиты населения России исследованы Кадомцевой C.B., Петренко В., Трубиным В.В.
Проблемы общественного сектора российской экономики исследованы Дуда И. И., Колосницыной М. Г., Монтыцкой Е. В., Якобсон Л.И.
Вопросы социальных гарантий, эффективности трансфертной социальной поддержки населения и повышения уровня жизни раскрыты Андреевой О. В., Ильнивым А., Засимовой J1.C., Зиминым К., Кучеренко В., Михайленко С., Степановой Т., Савицкой Т. М., Соковикова Н. Ф., Флек В.О.
Общие и частные аспекты экономики здравоохранения изучены Алексеевой В. М., Балохиной С. А., Вишняковым Н. И., Вялковой А. И., Галкиным Е. Б., Джеймсоном Б., Ефименко С. А., Жилиной Т. Н., Исаковой JI.E., Капицыным H.A., Ковалевсим М. А., Кучеренко В. З., Макадамсом JL, Миняевой В. А., Моссиалосом Э., Мартинес-Васкесом X., Найговзиным Н. Б., Окушко Н. Б., Петровой Н. Г., Райзбергом Б. А., Ракутой Н. В., Решетниковым A.B., Селезневой Е. В., Тептиной Л. А., Трушкиным А., Хоркиной H.A., Чернецом В. А., Шаповаловой O.A., Шамшуриным Н. Г., Шейманом И.В.
Однако проблемы модернизации экономических основ системы социальной защиты и поддержки населения ещё не получили должного теоретико-практического отражения, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цели и задачи исследования. Цель диссертационного исследования состоит в том, чтобы на базе анализа динамики социально-экономических процессов выявить основные направления стратегической модернизации организационно-управленческих институтов социальной защиты населения в условиях становления постиндустриальной экономики (на примере института медицинского страхования). Достижение поставленной цели предусматривало решение следующих логически-последовательных задач:
— выявить механизм формирования экономических основ социальной защиты и поддержки населения,.
— дать функциональную характеристику экономическим институтам социальной защиты населения, рассмотреть специфику базовых экономических институтов социальной защиты населения (на примере сферы здравоохранения как основного института данной системы),.
— определить основные направления экономической модернизации здравоохранительной сферы, раскрыть потенциал рыночных инструментов в механизме модернизации сферы социальной защиты (на примере института обязательного медицинского страхования).
Объект и предмет исследования. Объектом диссертационного исследования выступают процессы формирования и развития экономических основ социальной защиты населения как базового элемента постиндустриального общества. Предметом исследования являются основные направления модернизации экономических институтов социальной защиты населения как стратегической тенденции динамики современной сферы услуг (на примере института медицинского страхования).
Соответствие темы диссертации требованиям Паспорта специальностей ВАК (по экономическим наукам). Диссертационное исследование выполнено в соответствии с п. 1.6.130 — «Экономически основы социальной защиты и поддержки населения» Паспорта специальности 08.00.05 — Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами: сфера услуг).
Теоретико-методологическую основу исследования составляет совокупность фундаментальных положений и методологического инструментария, разработанных в трудах отечественных и зарубежных экономистов и посвященных анализу экономических основ социальной защиты и поддержки населения в аспекте реализации сущности, специфики и тенденций развития сферы услуг в постиндустриальной экономикев рамках исследования были реализованы основные принципы и подходы экономического анализа применительно к особенностям модернизации функционирования и развития институционально-экономического обеспечения современной системы социальной защиты населения.
Инструментарно-методический аппарат работы. В ходе исследования модернизации основных направлений экономических основ социальной защиты населения как стратегической тенденции динамики современной сферы услуг были использованы методы категориального, компаративистского, логического, историко-генетического, экономико-статистического анализа, а также методы формализации и комплекс количественных методов экономического исследования.
Информационно-эмпирическую базу исследования составили официальные статистические данные Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, Интернет-ресурсы Министерств экономического и регионального развития Российской Федерации, Министерства труда и социальной защиты, региональных отчетов по развитию сферы услуг в Южном и Северо-Кавказском федеральных округах.
Нормативно-правовую основу данного исследования составляют международные нормативно-правовые акты, Конституция Российской Федерации, федеральные законы, указы Президента и нормативные акты Правительства Российской Федерации, Министерства экономического развития Российской Федерации, а также региональных и муниципальных органов власти.
Научная новизна диссертационного исследования состоит в разработке концептуального подхода к развитию организационно-управленческих форм модернизации системы социальной защиты в современных условияхконкретные элементы новизны состоят в следующем.
1. Разработана функциональная трактовка механизма формирования экономических основ социальной защиты населения как сложно-иерархического строения, базовый уровень которого составляют инфраструктурные отрасли общественного производства (строительство, транспорт, связь, информационные коммуникации, сфера общего сервиса), тогда как отрасли непосредственного удовлетворения массовых потребностей населения дифференцируются в предоставлении услуг в зависимости от степени социальной значимости и меры рыночности этих услугустойчивое институциональное оформление экономических основ социальной защиты придаёт разработке и реализации экономической политики по их модернизации статус приоритетного инструмента.
2. Обоснована стадиальная характеристика экономических институтов социальной защиты населения, которая представлена концентрацией их услуг по циклам временной жизнедеятельности индивида (специализация на — услугах дородового, родового и послеродового характерауслугах дошкольного, школьного и послешкольного образованияуслугах периода трудовой активности, включая социальную реабилитациюуслугах посттрудового периода) — такая характеристика позволяет прогнозировать появление новых сфер социальной активности, которое будет сопровождаться возникновением экономических институтов соответствующей специализации в системе социальной защиты населенияэтот вывод важен возможностью получения эффекта так называемой «отраслевой упреждающей модернизации» — возможностью бюджетного финансирования, законодательного оформления и подготовки кадров на ранней стадии появления соответствующего направления услуг социальной защиты населения.
3. Раскрыта специфика базовых экономических институтов социальной защиты населения, которая состоит в квазирыночном характере их функционирования, поскольку рыночный механизм предоставления услуг социальной защиты реализуется в пространстве ограничений директивных государственных регуляторовв границах сферы здравоохранения (как основного института системы социальной защиты населения) выявленная специфика выражается в том, что здравоохранение, будучи экономически-самоуправляемой и социально-непрозрачной структурой учреждений, практически разрешает противоречие между необходимостью оказания массовых нерыночных качественных услуг текущей медико-санитарной помощи и необходимостью участия в рыночной конкуренции между страховщиками, пациентами и поставщиками медицинских услуг.
4. Выявлены основные направления экономической модернизации здравоохранительной сферы как базового элемента системы социальной защиты населения, интегрируемые концепцией роста эффективности финансирования этой сферы, которые включают четыре вектора — льготное налогообложение инвестиций в инфраструктуру здравоохранениявнедрение современных критериев экономической эффективности реализованных инвестицийлегализация рыночных стимулов роста качества здравоохранительных услугфинансовая поддержка здравоохранительного поведения.
5. Разработаны и предложены к внедрению новые технологии реализации потенциала рыночных инструментов модернизации сферы социальной защиты с учетом специфики названной сферыприменительно к институту обязательного медицинского страхования такими рыночными инструментами его системной модернизации являются: расширение объема «страхового пакета» лекарственных препаратовудешевление страховых услуг на обязательное медицинское страхование посредством создания спонсируемых государством межкорпоративных «страховых пулов" — введение «экспонентных» штрафных санкций на страховые компании за допущение ошибок в оформлении и расчёте страхового возмещения, которое приводит к судебным спорам и задержке платежейобязательная передача части прибыли компаний, производящих продукцию, вызывающую хронические заболевания в фонд медицинского страхованияпредоставление приобретения полиса медицинского страхования в кредит (работнику и предприятию).
Достоверность результатов исследования подтверждена долгосрочными трендами экономико-статистических показателей, на основе которых были выявлены обосновываемые в работе направления модернизации экономических основ социальной защиты населения (на примере института медицинского страхования) — выводы работы отражают динамику проверяемых экономико-статистических показателей и согласуются с опубликованными в стране и за рубежом экспериментально обоснованными тенденциями развития экономических основ системы социальной защиты населения.
Личный вклад соискателя состоит в: непосредственном участии соискателя в получении исходных данных, апробации полученных результатов исследования, подготовке публикации, отражающих основные результаты проведенного исследования в области концептуального обоснования необходимости и методики модернизация экономических основ социальной защиты населения (на примере института медицинского страхования).
Теоретическая значимость работы состоит в разработке концептуального подхода к процессу модернизации экономических основ социальной защиты населения (на примере института медицинского страхования) как приоритетного направления ускоренной динамики социальных сфер российской экономикитеоретические положения и выводы, сформулированные в диссертации, вытекают из концептуального подхода к анализу механизма экономической модернизации системы социальной защиты и поддержки населениятеоретические выводы исследования, основанные на обобщении значительного объема статистических данных, могут быть использованы при разработке программ учебных курсов по теории системы социальной защиты населения и модернизации экономических основ такой системы, а также для обоснования программы модернизации страхового сегмента экономики здравоохранения.
Практическая значимость работы состоит в разработке концептуальной модели модернизации экономических основ социальной защиты населения (на примере института медицинского страхования) как условия ускорения рыночной трансформации социальных сфер российской экономикиразработанные в диссертации концептуальные рекомендации по модернизации качества услуг в сфере здравоохранения носят универсальный характер и могут использоваться в различных сферах, отраслях и регионах российской экономики.
Апробация результатов исследования. Основные научные и практические положения диссертационного исследования докладывались автором и обсуждались на ежегодных конференциях преподавателей и аспирантов «Методология системных исследований в гуманитарных отраслях науки» в Кисловодском институте экономики и права в 2008;2012 гг.- на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы социально-экономического развития» (Кисловодск, 2009) — на всероссийской конференции «Формирование, развитие и прогнозирование социально-экономических систем: методы и способы управления» (Кисловодск, 2011) и др.
Основные результаты и предложения диссертационного исследования представлены в Государственное казенное учреждение «Республиканский Бизнес-Инкубатор», Министерство здравоохранения Республики Ингушетия.
Ряд положений исследования используется в учебном процессе в НОУ ВПО «Институт экономики и правоведения».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 публикаций (в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ) общим объёмом в 2,1 печ. листа.
Структура диссертационной работы. Диссертация состоит из введения, семи параграфов, объединенных в три главы, заключения, списка использованных источников. Во введении обоснована актуальность темы исследования, поставлена цель и определены задачи работы, положения, содержащие элементы научной новизны. В первой главе даётся общая характеристика экономических основ социальной защиты и поддержки населения. Во второй главе исследуется институциональное оформление сферы здравоохранения как экономической основы социальной защиты населения. В третьей главе рассматриваются экономические институты социальной защиты населения. В заключении излагаются теоретические выводы и практические рекомендации исследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.
Регулирование рисков для здоровья человека и его безопасности является важнейшей обязанностью правительства. На общегосударственном уровне существует широкий круг нормативных актов по охране здоровья человека и безопасности в таких областях, которые включают — улучшение качества воздуха и воды, обеспечение качественными продуктами питанияснижение риска производственного травматизма потребителей продукциисведение к минимуму воздействия токсичных химических веществ. Такие правила, действительно, могут существенно улучшить здоровье человека и его безопасность и обычно налагают издержки, которые должны быть гораздо значительнее, чем сейчас, чтобы добиться названных целей.
Для того, чтобы снизить техногенные угрозы для жизни и здоровья человека, а политики и широкая общественность могли ответственно, честно и эффективно принимать важные решения, им необходимо располагать точной и достоверной информацией о возможных последствиях осуществляемых действий. Для экономически значимых решений в области здравоохранения медицинские учреждения должны проводить экономический анализ последствий альтернативных стратегий регулирования и оценку их воздействия на различные слои общества. Стоимостный анализ решений в сфере здравоохранения, который связан с денежной оценкой их последствий, особенно удобен потому, что одинаковый индекс используется для совокупности различных видов деятельности в целях здоровья и экосистем. Речь, разумеется, идёт об учреждениях, и подразделениях, в которых расходы выражены в денежной форме. Только такой анализ способен помочь информировать аналитиков, принимающих решения, и широкую общественность о выгодах и издержках альтернативных вмешательств.
В затратоэффективном анализе результатом выступает выявление соотношения денежных издержек к неденежным выгодам, которое может варьироваться от одного аспекта к другому (число случаев избежания смерти, случаев заболевания или травмы, тонны загрязнения, комплексные меры, поправка на прибавленные годы жизни).
И хотя затратоэффективный метод предоставляет полезную информацию для разработки политики регулирования, он, тем не менее, создает серьезные проблемы в контексте здравоохранения. Некоторые из этих проблем являются практическими, связанными с затратами времени на проведение такого анализа, тогда как другие недостатки относятся к «плюсам» и «минусам» имеющихся данных о характере опасности сокращения стоимости соответствующих затрат.
Масштабы последствий крупных акций по улучшению здоровья и безопасности требуют внимательного отношения к развитию высокого качества, поэтому непредвзятый анализ должен включать тщательное документирование реальных последствий.
Исследования по сравнительной эффективности различных видов мероприятий, например, сравнения стоимости сохранения жизни через инвестиции в самые различные области (такие, как уменьшение загрязнения воздуха, повышение безопасности дорожного движения, а также применение новых методов медицинского лечения) становятся всё более актуальными.
Предваряя дальнейшее изложение, необходимо оговорить, в чём состоит принципиальное отличие сравнительных экономических моделей.
Исходный пункт любой экономической акции — это производительные затраты, расходы. Возникает вопрос об источниках этих затрат.
Вся экономическая история свидетельствует о том, что возможны два альтернативных источника затрат (в данном случае — затрат на формирование, функционирование и развитие системы здравоохранения): общественный и частный, что определяет все последующие различия, в том числе — и особенности воспроизводственного механизма.
Первая экономическая модель здравоохранения носит ярко выраженный индивидуалистический характер и была максимально реализована в Соединенных Штатах Америки. В такой модели расходы на медицинское обслуживание несут, главным образом, сами частные лица, нуждающиеся в услугах здравоохранения.
Другой частный источник финансирования здравоохранения — это взносы работодателей, которые обеспечивают медицинское страхование своих работников (и которые поощряются к этому специальной системой налоговых льгот). За счет этих же источников содержится и здравоохранительная помощь наиболее уязвимым социальным группам (пожилые и бедные люди) населения.
Вмешательство государства ограничивается социализацией расходов в целях перераспределения добровольных страховых сумм соответственно экономическому риску заболевания среди клиентов. Таким образом, доступ к медицинским и другим услугам здравоохранения ограничен теми лицами, которые могут позволить себе купить медицинское страхование, в результате чего в настоящее время в США остаются большие группы незастрахованных граждан, то есть сохраняется ограниченный охват системой здравоохранения основных рисков для здоровья.
Вторая модель («солидаристская») реализуется преимущественно в странах Западной Европы — более социализированная по сравнению с предыдущей индивидуалистической моделью. Европейская социализированная модель представлена в двух разных формах:
— как массовая система, необходимая для населения в целом, широко распространена в странах континентальной Европы (и Японии),.
— как национальная служба здравоохранения (на основе модели Британской национальной службы здравоохранения) распространенна в скандинавских странах и в странах Средиземноморья Европы (а также в Канаде).
Эффективность обеих европейских институциональных разновидностей систем здравоохранения практически одинакова: обеспечение страхового покрытия для широкой массы населения, размеры которого соответствуют потребностям каждого в медицинской помощи. Реализуется это несомненное достижение посредством двойного механизма перераспределения поступающих средств: во-первых, от здоровых людей — к тем, кто нуждается в страховой медицинской помощи, и, во-вторых, от социальных групп с высоким уровнем доходов — к экономически более слабым социальным группам (посредством налоговых отчислений).
Национальные медицинские услуги (система здравоохранения) представляют собой фундаментальную социальную эволюцию «государства всеобщего благоденствия» , — в соответствии с процессом «социализации капитализма», который начался в Европе во второй половине ХХ-го века, и с тех пор распространился на большинство европейских стран.
Главной особенностью социализированной системы здравоохранения по сравнению с индивидуальной системой взаимной поддержки является центральная роль государства, которое, как правило, выступает собственником структуры предоставляемых услуг здравоохранения, распоряжается и использует общие налоги для финансирования этой системы. Эта экономическая характеристика типичной версии этой системы находит на практике лишь частичное осуществление, так как во многих странах национальная служба здравоохранения недостаточно развита в силу ограниченности финансирования своих потребностей. Разрешение обозначенной проблемы и составляет предмет особой заботы экономистови теоретиков, и прикладников.
С возникновением национальных медицинских служб государство приняло на себя обязательства по реализации высшего принципа традиционной медицинской этики, который требует оплаты всех возможных усилий для улучшения состояния здоровья пациента. В результате общество гарантирует всем гражданам полный спектр преимуществ в пользовании услугами национальной системы здравоохранения, а также то, что развитие технологий и медицинской науки делает доступным такое пользование, что трактуется в таких странах как неотъемлемое право гражданина.
Однако в такой системе есть один серьёзный недостаток — в той степени, в какой государственные расходы на здравоохранение берут на себя функцию независимой переменной по отношению к сфере здравоохранения, вот в той мере и подрывается возможность контроля со стороны общества над правительством. Поэтому во всех европейских странах, начиная с 80-х годов XX века, пытаются уйти от этой тенденции возрастающей роли государства. Противодействие динамичному росту государственных расходов на здравоохранение превратилось в одну из важнейших задач правительств европейских стран. Однако желание уменьшить рост бюджетных расходов на здравоохранение встречается с препятствием в виде сопротивления и императивов определенных структурных факторов. Другими словами, возникают объективные обстоятельства, вынуждающие государство идти на рост таких расходов, на которые оно идти не желает, но вынужденно в силу этих обстоятельств.
Во-первых, постепенное постарение населения, которое само является во многом результатом развития эффективной общественной системы здравоохранения. Это повышает удельный вес пожилых людей в возрастной структуре населения, нуждающихся в уходе и, одновременно, снижает долю работающих лиц, и потому имеющих возможность самостоятельного финансирования затрат на поддержание своего здоровья.
Во-вторых, структурное разделение функций между участниками расходных операций (врачом и пациентом) и плательщиком в лице государственного медицинского страхования. Поскольку финансирование расходов на медицинские услуги несёт государство, то такая организация расходов подталкивает пользователя «бесплатных» медицинских услуг на их (иногда неоправданное или злонамеренное) стоимостное завышение, к увеличению количества и качества требуемых услуг, а также провоцирует технологические исследования и инновационные клинические решения без надлежащего учета величины затрат и получаемых выгод.
В-третьих, постепенное замедление темпов экономического роста в западных странах в результате финансово-экономического кризиса привело к чрезмерным затратам в общем объеме расходов на здравоохранение в валовом продукте страны, вынуждая задуматься о той предельно-максимальной сумме средств, которые они могут отвлечь от производительного использования в реальном секторе экономики для инвестирования в такую непроизводственную сферу, как система здравоохранения.
Необходимость сдерживания ускоренного роста расходов на здравоохранение актуализирует специальные исследования таких экономических вопросов, как выявление базовых критериев для принятия решений относительно объёма и структуры расходов на нужды здравоохранения в условиях общего дефицита бюджетных средств, а тем более — в период финансово-экономического кризиса.
За последнее десятилетие в каждой европейской стране начали проводить серию реформ системы здравоохранения, направленную на обеспечение выживания «солидарной модели» здравоохранения в ситуации опасности финансового краха.
Возможности для маневра, имеющиеся в распоряжении государства, весьма ограничены. Главная цель — выявить причины роста расходов на здравоохранение и решить проблемы его финансирования.
Ясно, что увеличение налоговых обязательств или перенос бремени по содержанию сферы здравоохранения на государственный бюджет, в конечном счете, ослабит конкурентные позиции отечественных производителей в области международной конкуренции. Глобальная конкуренция все больше превращается в конкуренцию между экономическими системами, в которых сдерживание роста стоимости общественных услуг, не предназначенных для продажи, является важнейшим фактором успеха для компаний, входящих в систему воздействия международной конкуренции.
Таким образом, социальная модель, принятая в европейских странах для предупреждения резкого снижения уровня социальной защиты, может привести к сокращению перспективы всеобщего охвата системой здравоохранения.
Все современные системы здравоохранения в последние годы наталкиваются на сложные проблемы, вызывающие взрывной рост расходов по сравнению с ограниченными финансовыми ресурсами, которые будут на это потрачены. Открытие новых препаратов, требующих огромных затрат для лечения, постепенное увеличение объема потребления наркотиков и связанное с этим увеличение расходов, другие аналогичные тенденции вынуждают институциональных субъектов, участвующих в управлении общественным здравоохранением, к необходимости рационализации в использовании ресурсов. А это приводит к попытке применения в области здравоохранения передовых методов экономического анализа в целях оценки и осуществления лучшего варианта использования дефицитных ресурсов.
Возможность сравнивать альтернативные методы лечения для того, чтобы определить наилучшее соотношение каждого метода и его стоимости, является не только инструментом рационализации использования ресурсов в сфере здравоохранения, но и полем деятельности для соответствующих социальных служб. Конечно, врач должен ориентироваться только на эффективность в предотвращении болезни и уходе за больным, независимо от стоимости отдельных процедур. Но то, что входит в профессиональные обязанности врача, не снимает необходимости для институтов здравоохранения продолжать поиск снижения стоимости её содержания.
Каковы же основные технологии экономики здравоохранения?
1. Анализ минимизации затрат: применяется для определения того, какие средства лечения дешевле среди избранного круга различных альтернатив (имеющих ту же эффективность и терапевтические цели).
2. Анализ эффективности затрат (стоимость в её отношении к эффективности): используется для расчета соотношения между затратами и полученным медицинским эффектом, выраженным в клинических или физических единицах в аспекте сопоставления ряда процедур, направленных на аналогичные терапевтические цели, но с различной клинической эффективностью.
3. Анализ затрат и выгод: используется для расчета соотношения между затратами на клинические процедуры и соответствующими клиническими преимуществами.
4. Анализ полезности затрат (цена к пользе): применяется для расчета соотношения издержек и выгод нетоварных издержек, выраженных в клиническом подразделении, которые включают оценку качества жизни пациентов (так называемых «скорректированных качество-лет жизни»).
Методы экономической оценки в сфере здравоохранения подпадают под категорию технического анализа как изучение расходов и последствий альтернативной терапии. Такие методы основаны на едином, общем для них принципе: анализ одной или нескольких операций посредством сравнения между ресурсами, необходимыми для реализации этой операции, а также последствий в виде реально полученных результатов. Основная проблема здесь возникает не из количественной характеристики затрат, а количественной оценки результатов применения выбранных процедур.
Принятие решений в любой сфере экономики и политики, тем более в сфере здравоохранения, — намного более сложный процесс, чем это представляется извне. Однако его принципиальная технология очевиднаинформированный и рациональный отбор вариантов, оценка возникающих проблем, взвешивание альтернатив и формулировка лучших решений. И всё-таки следует иметь в виду, что рациональность оздоровления объективно ограничена, решения принимаются «с запасом», а само принятие решения является процессом.
Тем не менее, очевидно, что решения не должны приниматься на основе одной только научной или технической информации, а на базе объединения всех доступных информационных источников. Другими словами, в реальном мире принятие решения на основании одних только экономических оценок ещё недостаточно для того, чтобы разработать практическую тактику. Эффективность и рентабельность — только два из многих возможных аспектов в разработке рациональной политики в сфере улучшения национальной системы здравоохранения. Ни экономическая теория, ни медицинская практика никогда не утверждали, что «пороговые ценности» превратятся в единственный критерий выбора варианта медицинского вмешательства.
Однако в любом случае процесс принятие решения должен быть прозрачным, а лица, принимающие решения, становятся ответственными за свои решения.
Оценка рентабельности в здравоохранении, то есть вопрос о соотношении цены и качества, возникает потому, что выбор неизбежен, когда ресурсы ограничены. Однако на практике такая тактика здравоохранения часто довольно затруднительна из-за сложности правильной интерпретации результатов исследования рентабельности и методики их использования для принятия решения. В теоретическом отношении это требует ввода дополнительных фундаментальных понятий в экономическую оценку здоровья: анализ рентабельности и пороговые ценности.
Экономическая оценка вмешательства услуг здравоохранения возможна только на основе сравнительного анализа действия альтернативных лечебных курсов в терминах затрат и их последствий. Наиболее часто используемые методы для экономической оценки в здравоохранении — рентабельность, полезность, стоимость. Используемые методы оценки отличаются по способу, которым результаты выражены, но по существу служат той же самой цели, то есть они должны оценить, как могут быть получены максимальные результаты здоровья в пределах ограниченного бюджета. Обычно используемый результат здоровья имеет специфические параметры в анализе рентабельности — число дополнительно получаемых лет жизни в результате медицинского вмешательства.
Результаты лечения в анализе эффективности соответствующих стоимостных затрат часто выражаются количественно.
Возрастающий уровень рентабельности является отношением предполагаемых различий между затратами на предполагаемые варианты медицинского вмешательства и предполагаемых различий между результатами этих вариантов вмешательств. В экономико-теоретическом аспекте это отношение представляет предполагаемую дополнительную стоимость дополнительной единицы здоровья, которая создаётся вмешательством данного варианта медицинского вмешательства по сравнению с самой рентабельной альтернативой такого вмешательства с целью улучшения здоровья.
Такой метод используется, главным образом, для экономико-методического обоснования принимаемого варианта решения о медицинском вмешательстве, которое является хотя и более дорогостоящим, но зато и более эффективным, чем другие, сопоставляемые по финансовым и другим критериям, варианты.
Практическая реализация компаративистского метода требует учёта многих специфических методологических проблем.
Во-первых, рентабельная эффективность различных вариантов медицинского вмешательства не всегда может быть обоснованно сравнима, особенно, если меры по достигаемому результату не идентичны.
Во-вторых, возрастающая стоимость медицинского вмешательства и возрастающие оценки эффекта, по определению, часто носят сомнительный, недостаточно обоснованный характер, поэтому и сопоставительный показатель тоже весьма сомнителен. Для лиц, принимающих решения относительно избираемого варианта медицинского вмешательства, уровень сомнительности и неуверенности в получаемой оценке того или иного варианта должен восприниматься как соответствующая часть информации, которую они обязаны принимать во внимание в процессе выработки соответствующего решения.
В-третьих, ценность затрат и эффектов, происходящих в будущем, обычно уменьшена, так как люди оценивают текущий поток эффекта здоровья и денег более высоко, чем будущие эффекты и деньги. Необходим выбор так называемой «учетной ставки» на текущие затраты относительно «учетной ставки» на будущие результаты здоровья, что также может иметь важное влияние на ценность и оценку избираемого варианта медицинского вмешательства. Однако дебаты о том, должны ли результаты здоровья быть «дисконтированы» по той же самой норме, что и затраты, является все еще актуальными.
Очевидно, что проблемный характер сравнительной оценки различных вариантов медицинского вмешательства во многом возникает из того, что такая оценка типично основывается на включении различных (и потому мало сопоставимых) видов затрат — краткосрочных и долгосрочных, которые по-разному представляют эффективность получаемых результатов здоровья. Вместе с тем, включение текущих и перспективных затрат означает, что принятие решений имеет значение как для существующей ситуации, так и для будущего использования ресурсов здравоохранения. Неуверенность в будущем всегда придаёт текущему решению некоторую степень сомнительности. Эта неуверенность также должна быть количественно взвешена в процессе принятия решения.
Экономический подход подталкивает к актуализации рассмотрения варианта медицинского вмешательства, превышение которым некой «пороговой ценности» (при сравнительных исследованиях иных имеющихся вариантов медицинского вмешательства) должно помочь практикам сделать методически обоснованные выводы относительно реальной рентабельности принимаемого варианта вмешательства. Речь идёт о нахождении показателя, выше которого вмешательство «автоматически» рассматривается как нерентабельное (потому что дополнительная стоимость для дополнительной единицы эффекта здоровья представляется слишком высокой). Следовательно, мы получаем своего рода «пороговый» показатель, ниже которого все варианты считаются рентабельными.
Таким образом, при неподвижном ограничении размера бюджета пороговая ценность базового сравнительного варианта может быть определена как предельный уровень затрат, выше которого эффективность медицинского вмешательства не приводит к росту результатов (другими словами, достигнута максимизация полного здоровья от доступных ресурсов здравоохранения). Эта пороговая ценность основана на нескольких предположениях:
— размеры бюджета здравоохранения установлены жёстко, означая, что он не может быть превышен,.
— цель здравоохранения состоит в том, чтобы максимизировать здоровье,.
— доступна полная информация относительно эффективности всех вариантов медицинского вмешательства,.
— программы повышения здоровья являются «структурированными», то есть они могут быть уменьшены до каждого желательного уровня,.
— эти программы предполагают постоянные возвращения, чтобы измерить, действительно ли расширение программы вызывает то же самое пропорциональное увеличение затрат, как и предполагаемые эффекты,.
— программы здоровья независимы друг от друга, что означает, что изменения в одной программе не оказывают влияния на другие программы.
Такая пороговая ценность сравнительных показателей — результат модели максимизации здоровья, которая относится к определенному контексту (бюджет, модели, организации здравоохранения и страхования от болезней), а в определенный момент — и к определенным условиям.
В то же время пороговый уровень сравнительных показателей — вовсе не статическая ценность, а изменяемая в течение долгого времени характеристика, подлежащая изменениям в соответствии с количественной динамикой бюджета и другими принимаемыми условиями (включая финансирование медицинских вмешательств и эффективность здравоохранения).
Здесь возникают две вариации: неподвижный контекст бюджета требует переменной пороговой ценности сравнительных показателей, тогда как неподвижность пороговой ценности требовала бы гибкого бюджета здравоохранения.
Конечно, в известном смысле теоретические предположения о необходимости порогового подхода к сравнительной ценности вариантов медицинского вмешательства не всегда реалистичны. Во-первых, пороговая ценность часто не может быть идентифицирована практически из-за нехватки соответствующей информации. Во-вторых, даже если пороговая ценность и могла бы быть идентифицирована, она не может быть иногда применена, потому что определенные теоретические условия не выполнены: бюджеты не строго установлены, максимизация здоровья населения не является единственной обеспокоенностью политики здоровья, возникают проблемы выделения ресурсов на здравоохранение.
Особый аспект здравоохранительной компаративистики — в смешанной экономике, где представлена общественно-частная система, в которой пациенты платят и за собственный счет, и за счет средств государственного (обязательного) страхования. Пороговая ценность предлагает некоторый уровень вмешательства, который стоит осуществлять, но она не помогает определить оптимальный уровень компенсации (сколько из общей стоимости должно быть заплачено из правительственного бюджета здоровья). Тем более, что чрезмерное использование единственной пороговой ценности может иногда иметь социально нежелательное последствия для платежей определенных социальных групп и, следовательно, затруднять финансовую доступность здравоохранения.
Более того, используя явный порог, можно породить манипуляцию в экономических оценках сравнительными показателями, чтобы представилась возможность получения необоснованных компенсаций за неэффективный результат. Это особенно возможно тогда, когда не требуется стандартная методология для экономической оценки. Но даже со стандартной методологией всё равно остается возможной манипуляция до некоторой степени субъективным отбором входных данных для экономической модели «оптимизационной» цены вмешательства. Кроме того, пороговые риски ценности становятся уже регламентирующими нормами, в то время как лица, принимающие решения, могут иногда желать придать больший вес другим критериям в решении вопросов максимизации здоровья.
Определение пороговой ценности важно тем, что требует гибкого бюджета, поскольку сама методика порогового значения в принципе подразумевает, что каждое медицинское вмешательство, стоимостью ниже социально-порогового, должно быть профинансировано.
Социальный подход к определению порогового значения правомерен, поскольку он основан на признании социальной ценности здоровья, но измерение максимального социального эффекта крайне затруднительно. Однако в любом случае решения о принятии той или иной пороговой оценки должны всегда интерпретироваться в пределах их бюджетного, социального и политического контекста. Это позволит выйти на диапазон потенциально приемлемых ценовых вариантов.
Возможной разновидностью оценки пороговых значений является оценка среднего уровня рентабельности затрат на выбранный вариант медицинского вмешательства. Здесь валовой внутренний продукт должен быть поделён на душу населения — и тогда приемлемая ценность медицинского вмешательства соответствует вкладу каждой «души» в создание национального богатства. Проблема с этим подходом состоит в том, что он может привести к ситуации, когда уже весь валовой внутренний продукт (или даже больше) должен был бы быть направлен в сферу здравоохранения, что является для экономики просто неприемлемым.
Необходимость углубленного обсуждения использования и проведения уникального метода анализа затрат и их эффективности в процессе принятия решений в области здравоохранения и медицинской сфере очевидны. Исследование экономической эффективности в контексте социальных решений для целей распределения ресурсов здравоохранения предполагает, что объем аналитики включает информированность относительно используемых ресурсов и руководствуется четко установленными методическими принципами. Важные теоретические и практические вопросы, возникающие при измерении затрат и эффективности, оценки результатов, дисконтировании и преодолении неопределенности должны рассматриваться уже в рамках специальных исследований.
Экономическая эффективность в области здравоохранения и медицины отличается от аналогичных проблем в других сферах экономики и общества по ряду важных аспектов. Самое главное отличие состоит в том, что её определение в данном случае представляет некоторый консенсус относительно стандартных методик расчёта, и другим быть не может. Стандартизация является особенно важной именно для расчёта эффективности затрат в медицине и здравоохранении, поскольку основная цель подобных расчетов может быть реализована лишь частично. Тем не менее, методическое обоснование сопоставления затрат и улучшения здоровья для выбора альтернативных путей является магистральным направлением экономически-эффективного развития здравоохранения.
