Анамнез жизни. 
Хронический калькулезный холецистит

Хронический гастрит.

Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, ЗППП отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные физикального исследования

Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение больного активное. Выражение лица спокойное, нормостеник. Рост — 168 см, вес — 73 кг, ИМТ =25.9.

Тип дыхания смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число дыханий 17 в минуту. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа- 6 см, по средней подмышечной линии с правой стороны — 7 см. Ширина корней легких справа 5 см. При аускультации над симметричными областями грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не прослушиваются. Бронхофония не определяется.

Видимой пульсации сосудов нет, вены слабо выражены. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, среднего наполнения, напряжения и величины, нормальной скорости, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Частота пульса 70/мин. Капиллярный пульс не определяется. АД -110/70 мм.рт.ст. на обеих плечевых артериях.

Костных деформаций и видимой пульсаций в области сердца и эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье слева, на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, разлитой, средней высоты, слабой силы и резистентности, не приподнимающий, смещаемый в положении на правом боку — на 1 см, на левом боку — на 2 см. Пульсация в области сердца и симптомы «кошачьего мурлыкания» не определяются. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация области сердца безболезненна, зон гипертензии нет. Граница относительной сердечной тупости: правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя-в 3 межреберье, левая-на 3 см кнаружи от средней ключичной линии.

Во всех точках аускультации сердца выслушивается 2 тона, ритм правильный, частота 70 ударов в минуту, тоны ясные. Первый тон на верхушке, у основания мечевидного отростка и в зоне Боткина — Эрба громче второго. В точках выслушивания аорты и легочного ствола громче второй тон. Акцент второго тона на легочном стволе. Шумов нет. В положении лежа на спине, на правом боку, при задержке дыхания прослушивается такая же характеристика тонов сердца.

Живот обычной конфигурации, симметричный, белая линия, пупок, паховые области не изменены, видимой перистальтики нет, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания, подкожные вены не выражены. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в области правого подреберья, перитонеальные симптомы (Щеткина — Блюмберга и Менделя) отрицательные. Зоны гиперестезии, грыжи белой линии живота не определяются, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом флюктуации отрицателен. При перкуссии в симметричных отделах живота определяется тимпанический звук. При аускультации над всеми отделами кишечника прослушивается шум перистальтики. Все отделы толстого кишечника имеют гладкую поверхность, эластичную консистенцию, безболезненны и без урчания.

Область правого подреберья при осмотре не изменена. При пальпации живота по среднеключичной линии нижний край печени не определяется, по передней срединной линии на 4 см ниже мечевидного отростка. Край печени ровный, округлый, безболезненный, поверхность печени гладкая, консистенция мягковатая. Размеры печени по Курлову по тем же линиям соответственно: 9- 8- 6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи, Керра, Мюссе, Ортнера) — положительные. При осмотре в области левого подреберья видимых изменений не выявлено.

При пальпации нижний край селезенки пальпаторно не определяется. Перкуторно селезенка определяется между IX — XI ребром, размеры по Курлову: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

При пальпации в положении лежа на спине, на правом боку, сидя и стоя не удается пропальпировать поджелудочную железу. Болезненность в зоне ее проекции и болевых точках не определяется.

Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация её безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении больного правую и левую почки пропальпировать не удается. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется.

Сон, стул, диурез в норме, аппетит в норме.