Медико-социальная и экономическая оценка хирургических технологий, используемых в стационаре

В усимп юмешвшихся экономических отношемй в России обострили" ииопм проблемы цраипоираития Это в смяо очередь прмяо к нзмеие-wo требований 1 ото—— опера i имюс in приати уярчитсш ряившй • орснимм мммвй помощи населению, повышенна ее шмт и эф-факшвиости, знмоммспй цеяесообрамости.

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Постановление Правительства РФ от 05.11.97 г. to 1387) основана на иринциие всеобщности и доступности медицинской помощи, экономической эффектности функционирования учреждений здравоохранения. Сокращение сроков восстановления утраченного здоровья путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения является одной из приоритетных задач медицинской деятельности.

Выполнение Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденной Постановлением Правительства № 10% от 11.09.1998 года, возможно при оптимизации структуры медицинской помощи, как в субъектах Федерации, так и на уровне муниципальных образований.

Одним из ведущих инструментов в решении медико-экономических задач является разработка и внедрение стандартизованных технологий оказания медицинской помощи, обоснование и определение ее гарантированных видов и объемов (ЮЛ Шевченко, 2001).

В системе бюджетно-страховой медицины наиболее ресурсоемким видом медицинской помощи является стационарная помощь. В структуре Министерства здравоохранения России функционируют 8862 больницы. Уровень госпитализации составляет 20,7−21,9 на 100 человек. Каждый пятый житель страны ежегодно проводит в стационаре более 15 дней. На стационарную помощь расходуется около 60% всех средств, направляемых на здравоохранение.

Социально-экономический кризис ¦ России привел к резкому ухудшению финансирования здравоохранения. В настоящее время объем государственного финансирования составляет около 4% ВВП, тогда как, а странах с высокоразвитой экономикой расходуется на здравоохранение, а среднем 7% ВВП. Заявки учреждений здравоохранения в целом по стране на приобретение медицинского оборудования удовлетворяются только на 204, на капитальный ремонт — на 37,14 (Ю.Л.Шевченно, 2001). Стабилизация деятельности учреждения здравоохранения предполагает прежде всего экономическую стабилизацию (В.З.Кучеренко, 1998; В. И. Стародубов, 1998).

В связи с этим наиболее актуальным и своевременным является широкое применение в практическом здравоохранении ресурсосберегающих медицинских технологий, обеспечивающих сокращение сроков лечения, реструктуризацию коечного фонда с улучшением качества лечебнодиагностического процесса. Отсутствие соответствующей информации у органов исполнительной и законодательной власти, финансовых структур о медико-социальной и экономической эффективности современных технологий приводит к недостаточному выделению средств на приобретение новой современной аппаратуры, а следовательно тормозит внедрение этих технологий, что в конечном итоге не способствует улучшению качества оказания медицинской помощи населению и еще более ухудшает показатели здоровья.

Работы, связанные с изучением и решением данной проблемы, носят фрагментарный характер, недостаточно комплексных медико-социальных исследований, посвященных экономическим аспектам деятельности больницы.

Настоящее диссертационное исследование проводилось в соответствии с планом научно-исследовательской работы Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова (номер государственной регистрации 01 2000 003S8).

ШивШИК меднко-социалыюе я экономическое обоснование целе-сообрсжоста примеиения ресурсосбераающик муурпшш технологий в ста-диомре на основе комплексного социально — гигиенического исследования.

• Проведение экономического анализа результатов деятельности, ресурсного обеспечения и условий финансирования больницу в системе медицинского страхования.

• Изучение социально-гигиенической характеристики больных хирургического профиля, пролеченных в стационаре с использованием традиционных и современных медицинских технологий.

• Проведение сравнительного анализа медико-социальной и экономической эффекгавносга результатов применения различных хирургических технологий на примере, лапароскопической холецистэктомии и лапаротомической холецистэк-томни с открытым доступом.

• Изучение мнения пациентов об организации и качестве стационарной медицинской помощи.

• Разработка рекомендации по медико-социальной и экономической целесообразности применения современных хирургических технологий.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• проведена комплексная сравнительная оценка медицинской, социальной и экономической эффективности применения новых хирургических технологий при стационарном лечении больных на примере лечения больных с желчнокаменной болезнью;

• расчетным способом и методом анкетирования определены затраты бюджете", общественных фондов потребления и пациентов при использовании различных хирургических технологийрсрвонш реипмгндвцин по социмыю-экойошпккпй оценке хирур" пимогай я повышению экономической эффект ивиоин деятельности.

Резулылы исследований позво.

• определить перечень медицинских технологий, югорне могут быть реали-в медицинском учреждении в условиях дефицит финансирования ЛПУ для обеспечения требуемого уровня качества медицинской помощи;

• определить приоритетные направления развития муниципального здравоохранения при разработке территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, направленных на развитие и совершенствование различных видов медицинской помощи,.

• создать систему контроля качества, позволяющую сравнить различные медицинские технологии, направленные на получение результата примерно одного порядка с учетом медицинских, социальных, экономических показателей;

• обеспечить стабильную медицинскую деятельность больницы в условиях бюджетно-страхового финансирования,.

• разработать рекомендации по научному обеспечению оптимизации управления структурными подразделениями больницы на базе компьютерных технологий.

По результатам исследования разработаны методические рекомендации по расчету стоимости медицинской услуги и внедрена «Программа возмещения затрат лечебно-профилактического учреждения за оказанную медицинскую помощь по детальной услуге» в системе обязательного медицинского страхования по двум лечебным учреждениям: муниципальному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница № 11» и государственному учреждению здравоохранения «Рязанская областная клиническая больница» с целью развития современных технологий и уменьшения соплатежей населения за оказанную медицинскую помощь.

AaofiMUlfiBIlL Оеномше поломим даоссрпцм обсуждались:

— N Маждумфодрюй иоифаренции «Сбор, обработки и представление ин-фмрии—Г (РТ7ГА, Рима, 1995 г.);

• ив мфрмрп Р чашкой областной ассоциация социал-гигиенистов и ор—ииорив цфавиоцшшнив (Рязань, 1999 г, 2000 г, 2001г);

— ив эияцммш юбямймй научной пнфцмцп, посвмцениой 50-летию Рязанского государственного медицинского университета на Рязанской земле (Сенщя т 1, Рязань 26.09.2000т);

— на загс дани ви Правления Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования (Рязань, 1999 г., 2000 г., 2001 г.);

— на заседаниях согласительной тарификационной комиссии Рязанского фонда обязательного медицинского страхования (Рязань, 1999 г., 2000г).

Цу&ОдЯШШ^Положения диссертации отражены в 10 публикациях из них 1-учебно-методнческое пособие.

Qpffpffflire тотр? rerrf ¦ ffr’mf^w шагу.

• Системный подход к управлению больницей, основанный на анализе организационно-экономических аспектов деятельности, позволяющий разработать меры по оптимальному использованию ресурсов в целях повышения качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования.

• Внедрение жмых медицинских технологий, позволяет значительно снизить государственные расходы средств социального страхования на оплату пособий по временной нетрудоспособности, предотвращает ущерб, наносимый экономике региона в связи с недопроизводством валового регионального продукта.

• Социально-экономический анализ с использованием компьютерных технологий, ускоряет внедрение современных медицинских технологий и повышает медицинскую, социальную и экономическую эффективность стационарной медицинской помощи.

Глам 1.

Обзор литературы) Зрмюрмм — это система государственных и общее i венных мероприяи продлению жиэ.

В основном эта система сложилась в послевоенный период, что позволяло ранив многие вопросы охраны здоровья населения, в том числе снижение инфекционной заболеваемости особенно социалыюэиачнмыми болезнями, такими как туберкулез, венерические заболевания, улучшение состояния здоровья населения, в том числе женщин и детей, снижение осложнений, инвалидности и смертности при острых и неотложенных состояниях и получила высокую оценку мировой медицинской общественности.

В то же время, этой системе, как и всякой государственной системе, были свойственны существенные недостатки: экстенсивный характер развития, приводящий зачастую к неадекватному развитию сети и кадрового потенциаланедостаточное финансирование и связанная с этим слабая лечебно-диагностическая база медицинских учреждений и чрезвычайно низкий уровень заработной платы медицинских работниковотсутствие экономических форм управления отраслью, не позволяющих оптимизировать использование имеющихся ресурсовчрезмерная централизация управления и ограничение прав руководителей органов и учреждений здравоохраненияотсутствие механизма защиты прав пациента (Ю Л Шевченко, 2000).

Важной вехой в реорганизации существующей системы здравоохранения Российской Федерации явилось Постановление Правительства РФ № 1387 от 05.11.97 года «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ», в котором указывалось на необходимость реорганизацни стационарной помощи, на внедрение стандартов диагностики, лечения ¦ друг".

Рвфораш и преобразования в здравоохранении не оставляют безучастными m ншребшелей, ии конкретных производителей и поставщиков, ко-тораае >чи!мвая новую обстановку, вынуждены пересматривать свои функции и змапн в области предоставления и оплаты медицинских услуг, а такие управления этими процессами (Д. Ване, К. Клилэид, 1996).

К необходимости совершми ibubbhhh и реформирования стационарной помощи органы управления пришли достаточно давно. В частности, в целях укрепления макривлыиысхиячсской базы советского здравоохранения создавались специализированные лечебно-профилактические центры, отвечающие современным требованиям медицинской науки. Уже в 1968 году Совет Министров СССР признал целесообразным строительство многопрофильных больниц на 600−1000 коек, а крупных городах страны (В.В.Трофимов, 1968).

Для решения разноплановых проблем, стоящих перед здравоохранением, необходимо проведение комплексных социально-гигиенических, медико-социальных и медико-социологических исследований В частности, ряд авторов (М.А.Татарников, 1998; В А. Ядов, 1998; А. В Решетников, 2000,2001) обращают внимание на современные особенности подготовки и проведения медико-социологических исследований, направленных на изучение возможностей реформирования, реорганизации и создания специализированных служб в здравоохранении. Такие исследования проводились и ранее. Так, А И Ха-внлов (197S) предлагал создание специализированных центров, отделений в медицинских учреждениях по схеме: поликлиническое, лабораторное, функционально-диагностическое и хирургическое подразделение, обеспеченные современным медицинским оборудованием и научно-технической информацией. Совершенствование организационно-функциональной структуры учреждений здравоохранения является ведущим направлением в развитии современного здравоохранения. В начале 80-х годов XX века широкое распрострапенис получило направление на централизацию вспомогательных н лечебно-дпагиосгических служб в учреждениях здравоохранения, а также создание рада новых подразделений в структуре медицинских учреждениях Эта объективная закономерность развития отечественной медицины и здравоохранения требовала новых организационных решений, касающихся как функционирования лечебных учреждений, так и их технического оснащения (В.Ф.Анамьии, НИ Гаврялов, БММацко, 1981).

Работа В. А. Миняева, И В Полякова (1979) посвящена разработке, на примере города Ленинграда, научных основ нормативов планирования стационарной помощи в условиях крупного города.

Развитие и состояние медицинской науки и техники выдвигали перед здравоохранением задачи, направленные не только на увеличение объема медицинской помощи, но и на повышение ее эффективности и качества. Была подтверждена необходимость создания многопрофильных больниц, что позволило на более высоком уровне обеспечить диагностику, лечение и восстановление трудоспособности больных (Б.В.Петровский, 1968; А. Ю. Этлин, 1972).

В процессе совершенствования структуры медицинской помощи все актуальнее становился вопрос о рациональном использовании коечного фонда, в том числе и городских больниц для оказания медицинской помощи всему населению области (И М Адреева, 1977; В. А. Логинова, А. В Потехина, В М Аронсон, Н. А. Кравченко, 1985).

Структурные подразделения многопрофильных больниц стали рассматриваться не как самостоятельные организации, а как высококвалифицированные и специализированные отделения соответствующего профиля. Анализ процесса специализации медицинской помощи свидетельству ет о том, что наибольшее развитие получили вначале хирургические виды специализированной помощи. Процесс их дифференциации начался с 50-х годов XX столетия, а терапевтического — с 60-х годов (А.Г Сафонов, Е. А. Логинова, 1976).

Постепенно специализированная медицинская помощь получала все большее раэмпие, что в значительной степени позволило улучшить преемственность между медицинскими учреждениями в диагностике, лечении и рсибили1вции пациентов (ВВКирнллов, А Л Лнденбратен, В В. Дуйко, 1982; Ю И. Цкипури, А, А Хаданцев, Е. И. Черниченко, ВПВасильев, 1994).

В 90-е годы XX столетия в здравоохранении России наметились коренные преобразования В условиях плановой экономики основным источником финансирования был государственный бюджет Кризис в экономике страны привел к кризису и в здравоохранении, которое финансировалась по остаточному принципу. Определенные изменения произошли с принятием и введшем в действие закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». По мнению авторов (М М. Кузьменко, В В. Баранов, Ю.В. Шилен-ко, 1994) система медицинского страхования дает отрасли ряд дополнительных преимуществ:

• расширение финансовых возможностей за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов;

• децентрализацию управления лечебно-профилактической деятельностью;

• возможность повышения эффективности использования средств;

• расширение хозяйственной самостоятельности объектов социально-медицинского комплекса и создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении их преимущественной бесплатности для населения;

• усиление социальной и экономической ответственности персонала лечебно-профилактического учреждения за результат своей работы.

Законом предусматривается, необходимость страхования здоровья работающих за счет средств работодателя как дополнительный к бюджету источник финансирования, за счет которого должна была оказываться помощь неработающему населению Однако резкое сокращение бюджетной части финансирования привело к тому, что совокупные средства на здравоохранение составили 60S от уровня 1990 года. Выбранная модель оказалась сложной и дорогостоящей по ряду причин: произошло отторжение части финансовых средств на содержание фондов и на извлечение прибыли страховыми компаниямифинансовые средства стали двигаться по удлиненной цепочке, что не всегда способствовало их доведению до пациентов в полном объеме.(Ю М Комаров, 1997).

В дальнейшем, по мнению РМЗелысовнча, Л Е Исакова и ОЛКочемасова (2000), важнейшим симптомом кризиса российского здравоохранения стало снижение доступности медицинской помощи для широких слоев населения, вызванное ростом платности и порожденное дефицитом финансирования государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи, которое по отдельным территориям достигает 40−50%.

Любые реформы, в том числе и в здравоохранении должны осуществляться с учетом установленных приоритетов (Ю.М.Комаров, 1997). В частности, в последние годы в российском здравоохранении происходит увеличение доли малотравматичных ресурсосберегающих оперативных пособий в общей структуре хирургических методов лечения различных заболеваний (А.В.Воронов, 2000). В связи с этим организация соответствующего отделения в больнице, ставшей базой настоящего исследования актуальна и своевременна.

Современная эра эндоскопии началась еще в 1805 году, после того как итальянский врач Philippe Bozzini сконструировал светопроводник для осмотра влагалища, уретры и мочевого пузыря. (А.С.Бронштейн, В. Л. Ривкин, 1998). Затем на протяжении почти двух столетий появляются новые методы обследования и лечения с применением видеоскопов, причем в основном развитие этого направления в медицине осуществлялось за рубежом. В России первая лапароскопическая операция была выполнена в 1987 году Ю И Галлингером (В.П.Сажин, 1997), им же была осуществлена и первая лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря (А.С.Бронштейн, В. Л. Ривкин, 1998). В настоящее время лагароскопическая хирургия все шире внедряется в различные разделы общей хирурги, а не осталась уделом элитных клиник.

Значительное увеличение лапароскопических операций стало отмечаться во многих регионах России оо второй половины 90-х годов XX века, в том числе и в специально созданных отделениях как областных, так и городских больниц. На это, в частности, указывают АИБаландин, В. Б. Козлов,(199б), ВПСажнн (1997).

Как зарубежные эндохирурги, так и специалисты из России стали расширять объемы лапароскопических операций вначале на органах брюшной полости, а затем перешли и на эндоскопические вмешательства в других смежных областях. По данным В. П. Сажина (2000) объем таких операций в возглавляемой им клинике в 1993 году составлял 0,5% от объема всех операций, в 1994 году он составил 3%, а в 1995 году — 20%.

В настоящее время по доступным нам источникам лапароскопические операции производятся при спленэктомин (К В. Пучков и др., 1997) — поясничной симпаггэктомии (Е.П. Кохан, А. В. Фоменко, О. В. Пинчук, 1997; Е. П. Бурлева, Ф. В. Галимзянов, 1999). Значительный опыт накоплен российскими и зарубежными эндохиргами при проведении операции на толстом кишечнике (КВ. Пучков и др., 2000; С. А. Пигин, 1997; G. Champault, Р Buenos, N. Rizk et al., 1996; J.W.Milsom, A. Garcia-Ruiz, J.M.Church, K.A.Ludwig, 1997; L. Kohler, H. Troidl, U. HoHhausen, 1997; R. Bergamaschi, J.P.Arnaud, 1997; A. Hawalsi, R. Featherstone, L.R.Lloyd, D M Schroder, 1996; E.L.Bokey, R С Newland, P. H Chapuis, J W Moore, I. Basa, L. Grzybowski, VGotzen, С Schultz, 1997; L R Sands, S. D Wexner, 19%- R.M.Jager, 1994; J. Chung, 1997). Лапароскопические оперативные вмешательства проводятся и при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (А С. Балалшник, Б. С. Брискин, 1995; В. П. Сажин, А Р. Федоров, В. П. Жаболенко, 1999, 1999; А. И. Станулис, B. J1 Прикупец, Р Е Кузеев, М. А. Митрофанов, 2000; М. Ф. Шпинкнн, В. А. Трофимов, 1997гП. Я Ярцев и др., 2000; В. П Сажин, А. В. Федоров, 2001; J Moniel, N. Katkhouda, 1993). Имеется определенная практика эндохирургических вмешательств и при хирургическом лечении злокачественных опухолей (В П Сажин, В. П. Жаболенко, 1999; В. П. Сажин, М И Чадов, А В Сажин, 1999; Е. И. Сигал и др., 2000; А. М. Нечипай, А. Г Кригер, 2000). Имеется опыт лапароскопической операции у больных с циррозом печени (В.А. Юдин, А. В. Гостев, С. В. Морозов, 1998 г.), применение данного метода в гинекологии (А.А. Потапов и др., 1997), при хирургических заболеваниях надпочечников. (Н А. Майстренко и др., 1997 г.), при урологических заболеваниях (Б.В. Крапивин и др., 2000).

Не осталось без внимания и самая распространенная операция — аппендэк-томия. Приоритет широкого внедрения лапароскопической аппендэктомии в клиническую практику России принадлежит детским хирургам. Так, по данным А. Ф. Дропова, В. И. Котлабавского и И В Поддубного (2000) за 8 лет было выполнено 2300 лапароскопических аппендэктомий у детей до 14 лет, при чем у 33% больных были осложненные формы острого аппендицита. Помимо вышеназванных авторов лапароскопическую аппендэктомию осуществляли А.И. Ники-тенко с соавторами (1993) — К. Р. Александров с соавторами (1997) — И. В. Федоров с соавторами (1998) и другие отечественные хирургииностранные хирурги: (О.М. Panton et al. 1996 г., Р Р Flemind et al. 1997 г.- М Zund, 1997; A Baker, 1999) и другие.

Сейчас уже трудно назвать ту область хирургии, где бы не предпринимались успешные попытки адаптировать эндоскопические технологии ко многим известным операциям. В то же время, наиболее распространенным вмешательством, выполняемым посредством лапароскопа, остается холецистэктомия. В отдельных клиниках эта операция составляет 96−99% всех вмешательств, выполняемых по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений (О.Э. Луцевич, 1997). Приведем имена только ограниченного круга хирургов осуществляющих данные операции (Т.П. Шорох, Н. В. Завала, 1997; A.M. Шупутко, А. И. Данилов, З. С. Маркова, Л. В. Корнев, 1997; Л. В. Потапов и др. 1997; А. Г. Бебуришвили, Е. Н. Зюбина, Р. В. Земцов, 1998; А С Ермолов и др 1998; А. М Нечитай и др,.

1999; Э. В. Луцеаич, А. П. Уханов, В. ММешков, МВСеменов, 1999; Е. Г. Абдулаев и др., 2000; С. Н. Шурыган, В. Б. Дмитриев, С Е Душнн, А. А. Мнтин, 2000; Ш. И. Каримов и др., 2000; J. Vinograd et al, 1993; ES Tsimoyiannis et al, 1998; S. SDwtdkcli, Z. Suwan, M. Abu-Khalaf, 1998; GDe-VitaMFrazzettea, SMatranga, 1998; R H Goodale et al, 1993; J.C.Hall, R A Tarala, J L Hall, 1996; FLindberg, S. Bergqvist, IRasmussen, 1997; A.P. Sobolewski et al., 1995; Y.G. Wilson, P E Allen, R. Skidmore, A.R.Baker, 1994; SDabrowiecki, DRosc, PJarkowski, 1997).

В нашей работе не ставилось задачи анализировать клинические особенности использования эндохирургических методов, так как целью нашего исследования является медико-социальная и экономическая характеристика новых хирургических технологий.

Как уже указано выше, в конце прошедшего столетия перед здравоохранением страны встала проблема по изысканию необходимых финансовых средств для дальнейшего развития отрасли. Трудности отрасли, граничащие с кризисом и приводящие к крупным финансовым долгам, распаду самой ответственной и дорогостоящей стационарной помощи, вплоть до банкротства и закрытия больниц, характерны и для стран Европы и Америки. (A.Solovy, 1988; Н. LarKin, 1989; AKretschmar, 1988).

По мнению H. Anderson (1993) состояние здравоохранения России является угрожающим. Организаторы здравоохранения и главные врачи больниц предпринимают всевозможные меры для облегчения финансового кризиса. В частности, предполагалось использовать как государственные, так и церковные дотации (M.Abrams, 1987, F. Cerne, 1989; J. Sanger, 1989), средства спонсоров, частных меценатов (S.Boeder, 1989; F. Sabatino, 1989). Кроме того, часть коек в больницах сокращалась, а часть переводилась в разряд амбулаторных (M.Koska, 1990).

Но главный путь выхода из кризиса опытные организаторы и руководители здравоохранения видели в реорганизации больниц и всей службы оказания медицинской помощи (M.T.Koska, 1989; F. Come, 1993 и др.) Таким образом, реорганизация стационарной помощи в конечном итоге должна привести к улучшеямо общей ситуации, а оказании медицинской помощи населению и относительному ее удешевлению.

Существенную, а порою н главную роль в развитии и эффективной работе отрасли оказывают экономические аспекты ее деятельности. Начиная с 60-х годов XX века, практически во всех странах мира стал развиваться новый раздел здравоохранения — экономика здравоохранения. (В В. Мнняев, Н И. Вишняков, В. К. Сорив, В. С Лучкевич, 1997).

Здоровье населения и экономика общества имеют тесную взаимосвязь, это одна из причин повышенного интереса к данной проблеме. Вторая причина заключается в выраженном росте потребностей расходов на здравоохранение и соответственно изыскание необходимых финансовых средств. Трудности и противоречия современного периода развития отечественной экономики главным образом обусловлены развалом административно-командной системы управления, распадом государства. Поэтому рыночные отношения не просто один из варианте" хозяйствования, а единственная альтернатива экономическому тупику. В то же время здравоохранение обладает такими отраслевыми особенностями, которые объективно ограничивают действие законов рынка (А.Т. Байко, 2000). Существующая смешанная модель здравоохранения, когда финансирование частично осуществляет из бюджета, а частично из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) дает «пробуксовку», за счет, недофинансирования со стороны государства. Так, по данным Н. Ф. Герасименко (2000) на здравоохранение в РФ выделяется около 3% от ВВП, тогда как в США — 14,0%, в Англии -5,9%, в Германии — 9,0%.

В настоящее время имеются существенные различия в финансовом обеспечении отрасли по отдельным регионам России, и соответственно, в уровне оказания медицинской помощи. По мнению А. В. Козлова, Е. И. Нестеренко, Н.В. По-лупиного (1999) необходимость выравнивания условий медицинского обслуживания связано, во — первых, с относительной стабилизацией экономики, а, вовторых, с невыполнением бюджетом обязательств по медицинскому страхованию неработающего населения. В то же время по мнению М. Пекуринена (2000), финансирование здравоохранения необходимо рассматривать как финансирование цельной систему. Стабилизация деятельности учреждения здравоохранения предполагает в том числе и экономическую стабилизацию (А.А. Лившиц, 1998; В З Кучеренко и др. 1998; И М Шейман, 1998; ВИСтародубов, 1998; Г М Гайдаров, 1998; В П Корчагин, 1997,1998; В Н. Гоичаренко, Д Р. Шиляев, 1999).

Для решения некоторых экономических проблем отрасли М. М. Кузьменко, В. В. Баранов н Ю. В. Шиленко (1994) предлагает следующее:

• определить цену охраны здоровья людей в современном обществе с учетом взаимозаменяемости и взаимодополняемости факторов здравоохранительной деятельности;

• произвести расчет потенциала здоровья, как важнейшего составляющего национального богатства и фактора экономического роста;

• произвести оценку ресурсного потенциала здравоохранения и новых источников его формирования,.

• выработать критерии для определения эффективности работы всей системы здравоохранения и отдельных ее звеньев.

Важнейшим аспектом для определения конечного результата в деятельности системы здравоохранения является оценка технологий здравоохранения применительно к медицинской практике, которая включает в себя: безопасность, клиническую эффективность, влияние на качество жизни, стоимость, соотношение стоимость-эффективность, этические и социальные аспекты (А.Б. Бискул, 2000г).

В условиях недостаточности финансирования возрастает роль правильного распределения ресурсов и управления ими для осуществления качественной медицинской помощи и снижения расходов на здравоохранение К сожалению, п# мнению Н И Кремлевого (2000) стимулы, действующие для амбулаторнополиклинических и стационарных медицинских учреждений (оплата за услугу или по смете расходов в поликлинике и оплата по законченному случаю лечения или по койко-дням в стационаре) направлена не на сдерживание расходов, а наоборот.

— на их увеличение. Ученые н практики пытаются найти приемлемые технологии финансирования. Так, В. Н. Омельченко (2000) определил, что цель стационара добиться от финансирующей стороны объема финансированных средств, позволяющего обеспечить покрытие затрат на выполнение запланированных объемов медицинской помощи, обеспечить финансирование фонда материального стимулирования персонала, а также на соблюдение стандартов оснащенности и санитарно-гигиенических норм.

Опыт последних лет показывает, что даже имеющиеся ресурсы в здравоохранении не всегда используются эффективно По результатам исследований, проведенным в Рязанской области (Н.И. Толстое, Г, А Пономарева, И В Успенская, 2000) доля ресурсоемких технологий при оказании стационарной помощи превышает почти на 60% базовые нормативные показатели, а объемы стациона-розамещающих технологий составляют всего 4,5% от нормативного уровня.

В ходе проведения экономической реформы в здравоохранении главными задачами являются: достижение высокого качества медицинской помощи населению (П.А. Яковлев, 1996), а также грамотное, научно-обоснованное планирование себестоимости медицинских услуг. Затраты, входящие в себестоимость медицинских услуг, группируются следующим образом: затраты на оплату труда персонала, отчисления на социальные нужды, материальные затраты, амортизация основных средств и прочие расходы.

Одним из существенных элементов определения себестоимости является расчет тарифа конкретной медицинской услуги. Для расчета тарифов на лечение используются как фактические, так и плановые величины себестоимости услуг с учетом поправок на инфляцию. Выбор уровня цены на предоставляемые медицинские услуги в условиях рынка зависит от ряда факторов (М.М. Кузьменко, В В. Баранов, Ю. В Шиленко, 1994 г.):

• цены на данные виды услуг, которую устанавливают конкуренты;

• уровня переменных и постоянных расходов объекта здравоохранения, определяющих полную (коммерческую) себестоимость его услуг;

• предполагаемого объема прибыли этого объекта;

• имеющихся мощностей лечебного учреждения для предоставленных услуг.

Важнейшими задачами ценообразования на услуги здравоохранения в условиях рыночных отношений являются, во-первых, создание механизма оперативного учета спроса и предложений, которые складываются на рынке услуг и, во-вторых, разработка конкретной методики расчета цен По мнению М М Кузь-менно, В В. Баранова и Ю. В. Шкленко (1994) рынок характеризуется большим количеством постоянно меняющихся факторов, поэтому методика ценообразования должна учитывать и возможность установления гибких цен на услуги отрасли. Технология расчета стоимости медицинских услуг предложена Г А. Пономаревой с соавторами (1999) как один из возможных вариантов.

Практика планирования финансового покрытия медицинской помощи опирается на два несовместимых принципа — это учет потребности в оказании высокотехнологичной помощи и ограничении возможности ее финансового обеспечения. Такой порядок планирования, по мнению Л. J1. Лунской, приводит к ряду негативных последствий, основными из которых являются неполное финансирование оказываемой медицинской помощи, а также перекосы в финансовом обеспечении, связанные с отсутствием данных о реальной стоимости лечения больных по нозологическим формам заболевания. По мнению Н И. Смирновой, Р. И. Довишева (2000) должен быть единый экономический подход к расчетам стоимости любых видов медицинских услуг для медицинских учреждений любого типа, уровня и формы собственности, что предполагает стандартное унифицированный принцип составления калькуляции на любую единицу медицинских услуг в том числена одну условную единицу труда (УЕТ) работы врача или медицинской сестры, 1 койкодень, 1 посещение, 1 процедуру и т. д. Вопросам ценообразования в здравоохранении посвящены работы В М Рутгайзера и др. (1990) — Т В. Карасева (19%) — В Н. Стародубова, Е И. Дубининой, B E Зенкова (1998) — В. Д. Вагнера, П. И. Иващенко, Т. И. Яценой (1998) и другие. Министерство здраompammu РФ, учитывая важность данного вопроса и отсутствие единого принципиального подхода в его решении, совместно с Российской академией медицинских наук разработало и утвердило «Временную инструкцию по расчету стоимости медицинских услуг» Jfe 01−23/4−10 от 10.11 1999 года.

Изменение принципиальных основ финансирования здравоохранения существенно сместило акценты в подходе к общесоциальной оценке тех или иных клинических мероприятий. Одним из ведущих критериев является экономическая эффективность, а как элемент ее — сокращение затрат и возможных потерь при лечении отдельных патологий, а также в целом по лечебно-профилактическому учреждению. В частности А. Ю. Барановский и В. Н Филатов (1998), предложили методику определения и оценки экономической эффективности, прогнозирования течения, исходов и осложнений язвенной болезни желудка. Значительно раньше над проблемной экономической эффективности работала Э. Н. Кулагина (1984). Предлагая новые подходы анализа экономической эффективности медицинской деятельности А. С. Акопян, Ю. В. Шиленко и Н. Б. Кузьмина (1999) предполагают, что с функциональной точки зрения здравоохранение, есть по сути процесс, представляющий собой технологию лечения и оздоровления, а с объективной точки зрения — совокупность средств, предназначенных для реализации конкретных задач лечения и оздоровления. Группа ученных во главе с А. Г. Чучалиным (1999) подсчитала экономическую эффективность лечения бронхиальной астмы, а С В. Дьяченко и С. III. Сулейманов (1999) провели анализ экономической эффективности лечения данной патологии у детей. Расчету экономической эффективности новых технологий при производстве аборта у юных женщин посвятили свою работу П. Н. Кротин и В. К. Юрьев (1998) и Z Skwire (1994). По мнению некоторых авторов Г. М. Манихас, (1998) — Д. В Воронков, А. В. Соколов, Т Ф. Добровольская, Г Н. Котов (1999) определен общий экономический эффект в целом по ЛПУ при внедрении формуляра лекарственных средств. Этой же проблеме посвящена работа В В. Карасева и С. А. Бабанова (2001).

Pi—i iic экономических принципов в здравоохранении тесным образом связано с проблемой предпринимательства, что предполагает определенный уровень доходности при внедрении капитала в здравоохранение, особенно в сфере платных услуг (А Н. Гусев 1998, И В Поляков, В Д Селезнев, Т М Зеленская, 2000). Методов оценки экономической эффективности системы здравоохранения достаточно много. В тоже время реалии жизни трудно вместить в одну какую-либо унифицированную методику Мы полностью согласны с C P Гиляревским (2001), который считает, что в клинической хирургической практике более экономически эффективным считается то вмешательство, которое:

• требует меньше денежных средств, но при этом, по меньшей мере, является таким же эффективным;

• является более эффективным, но более дорогим и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты;

• является менее эффективным, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.

К концу XX века проблемы экономической оценки эффективности лечения стали одной из важных проблем клинической медицины. Необходимость экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется несколькими причинами:

• быстрыми темпами роста стоимости лечения и общим удорожанием медицинских услуг;

• появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость;

• невозможностью государственного финансирования высоко технологичных и дорогостоящих методов лечения, существующих в экономически развитых странах.

Лечение хирургических больных в стационаре шляется наиболее затратным, причем значительная доля расходов, помимо затрат на операцию и интесивную терапию, ложится на обследование и предоперационную подготовку пациента (Я.А. Накатис, В. И. Ельсиновский, М. Ю. Шерстнов, Р Н Григорьева, 1998), экономическая эффективность хирургического вмешательства может быть определена как в денежном выражении, так и в приемлемых «единицах»: в продолжительности жизни, в числе спасенных жизней и тому подобное (В, А Орлов, C P Гнляревский, 1997).

Рядом ученых и хирургов — практиков предприняты попытки выявить экономическую эффективность при некоторых видах лапароскопического вмешательства. В частности, по данным Е. Б. Рудакова, Г. И. Бутова, А Н. Новикова и С. Н. Орлова (2000) лапароскопическая операция в гинекологии в среднем обходится для больных на 1300 рублей дешевле, чем «обычная», что позволило больнице за год съэкономить 640 000 рублей. А. А. Воронов (2000) указывает на более существенный экономический эффект при производстве лапароскопической операции, который составил 2500 рублей на одну операцию, при этом койко-день снижается в 2−2,5 раза.

По данным А. В. Сажина (1997) затраты на предоперационную подготовку пациента при проведении лапароскопических и открытых операциях практически одинаковы, в то же время отмечается значительное снижение средней длительности временной нетрудоспособности — соответственно при аппендэктомии на 4 дня, грыжесечении на 4,8 дня и холецистэктомии на 7,8 дня, что значительно уменьшает общие затраты на лечение.

Существование альтернативных подходов к лечению наиболее распространенных заболеваний делает проблему выбора наиболее актуальной. В тоже время высокая клиническая эффективность может сопровождаться неприемлемо высокими финансовыми затратами.

Кроме медицинской эффективности, подразумевающей уменьшение финансовых затрат на диагностику, лечение и профилактику, необходимо оценивать и социальную эффективность, в том числе снижение числа случаев заболеваемости, юпалндиост, смертности (Ю.Д.Арбатская, 1981). Методику расчета экономического ущерба от заболеваемости описывают и другие авторы (Г.А.Пономарева, ИВ. Успенская, В. Ф. Горбич, ИПЛьгова, 1996).

По данным С. Г. Гиляревского (2001) на сегодняшний день существует по меньшей мере четыре метода экономического анализа эффективности лечения: стоимостный анализ прибылианализ эффективности затратстоимостно-утнлитарный анализ и стоимостной анализ прибыли. Наиболее совершенным методом, по его мнению, является стоимостно-утилитарный анализ, который позволяет соотнести стоимость лечения и его влияние на продолжительность и качество жизни, но данный метод слишком сложен, что затрудняет его широкое использование. Наиболее часто применяемым методом анализа является анализ эффективности затрат, который позволяет оценить размер дополнительных затрат, необходимых для достижения определенного клинического эффекта.

Экономические проблемы здравоохранения тесно связаны с элементами маркетинга, то есть со степенью удовлетворенности пациента (населения) оказанными медицинскими услугами (И.В.Успенская, Г А. Пономарева, 1999).

Субъективные оценки пациентов, как правило, сопоставимы с объективной характеристикой материально-технического и кадрового потенциала учреждения, а также организации лечебно-диагностического процесса в нем (А.П.Боярский, Т В Чернова, 1993; В. А Медик, 1993) Однако по мнению авторов И. В. Полякова, К. А. Ланкина (1997) — Е С Железняка, Л, А Алексеева, Е. Н. Пенюгина, Н. Г. Петрова (19%) исследователи часто используют методы опроса пациентов о качестве медицинской помощи без учета влияния на степень удовлетворенности различных общественных факторов, не зависящих от деятельности медицинских учреждений.

Как отмечалось выше, в последние годы обострились многие проблемы здравоохранения Это в свою очередь, привело к повышению требований по оперативности принятия управленческих решений в организации медицинской поmov* маю/мимо, повышению ее качества и эффективности, экономической целесообразности. Решение перечисленных задач еще более осложняется в связи с увеличением объемов разнообразной статистической и социально-экономической информации, которую необходимо не только оперативно собрать, обработать, но и проанализировать, после чего выйти на принятие оптимальных управленческих решений, что абсолютно невозможно представить без использования современных компьютерных технологий.

По мнению ряда авторов, компьютеризация в учреждениях здравоохранения стала широко внедряться с введением в действие закона о медицинском страховании (В.М.Синявский, 1999; Н Г Петрова, 2000, В. П. Селезнев, 2001).

Внедрение компьютерных технологий в практику работы осуществляется довольно успешно, как в деятельность отдельных объектов здравоохранения, так н на муниципальном и региональном уровнях. В частности, по данным П. А. Яковлева (1996) на базе Орловской областной больницы вычислительная техника стала использоваться с 1989 года. Компьютерные программы, используемые в различных медицинских учреждениях имеют обширный диапазон назначений: от разработки изолированных автоматизированных рабочих мест (В.П.Захаров, 1997) до создания больничной локальной сети (П.А.Яковлев, 19%). Некоторые авторы (О.Е.Зекий, С В. Холин, В В. Соколовский, Н. Н. Купина, 2000) считают, что для эффективного управления всеми ресурсами здравоохранения в условиях его реформирования необходимо создать единую автоматизированную систему управления (АСУ) всей отраслью здравоохранения На наш взгляд, это правильный и разумный подход. Внедрение такой системы позволит территориям и отдельным учреждениям оперативно обмениваться информацией, а также устранять недостатки, учась на ошибках друг их.

Положительную оценку о деятельности АСУ по учету объемов акушерско-гииекологической помощи дают И. М. Абдуллахаджаева и Н И. Остапенко (2001), по учету хирургической помощи — Д. Р Байков (2001), по прогнозированию риска внутрибольничного инфицирования — Л. И. Герасимова и соавторы (2000) — по аналиэу причин временной нетрудоспособности — Н. НБайдакова и соавторы (2000) — по анализу экономической эффективности некоторых структурных подразделений лечебно-профилактических учреждений — В. А. Гройсман и В. Ф. Мартыненко (2000) — по проведению периодических плановых обследований в поликлиникеВ.В.Плаггонова с соавторами (2000) Определенный экономический эффект дает грамотно построенная система приобретения, хранения, учета и применения медикаментозных средств, продуктов питания и других материальных ценностей Без компьютеризации решать эти проблемы весьма затруднительно На положительный эффект от внедрения АСУ для организации систем лекарственного обеспечения, в частности, указывают ЛА. Лещинский и соавторы (1999) — О. ЕКурбаков и соавторы (2000), а Л. Г. Ленская, Ю, А Стреж и ЕВКовалева (1999) информируют о целесообразности внедрения информационной системы «Рациональная противоинфекционная терапия» в условиях многопрофильного стационара.

Оперативность, высокая степень достоверности компьютерной обработки информации в конечном итоге позволяет увеличить коэффициент использования рабочего времени как административных работников, так и медицинского персонала.

Необходимость создания информационных систем подтверждается, в том числе, и программными документами по реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации^ 1997), где записано, что в области информационных систем и мониторинга необходимо создать единую информационно-аналитическую сеть МЗ России и органов управления здравоохранения в субъектах РФ.

Все изложенное выше определило основные направления данного диссертационного исследования, целью которого было установление медико-социальной и экономической целесообразности применения ресурсосберегающих хирургических технологий в стационаре.