Непосредственные и отдаленные результаты применения ксеноперикардиального кондуита в хирургии аневризм восходящей аорты

По данным НЦ ССХ РАМН аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью встречаются у 1,7% больных с аортальными пороками сердца и в 44% всех аневризм грудного отдела аорты. Накопленный мировой опыт показывает, что среди больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения по поводу приобретенных пороков сердца, протезирование восходящей аорты и аортального клапана выполняется у 8−12%) пациентов (Г.И.Цукерман соавт., 1996; А. И. Малашенков с соавт., 1996; Lillehei CW, 1969; Edwars W. et al., 1973, Gott V., 1986; Borst R, 1996; Rokkas CK, 2004 и др.).

В настоящее время, подавляющее большинство кардиохирургов используют для коррекции аневризм восходящей аорты синтетические кондуиты, содержащие малогабаритный механический протез клапана сердца. Применение подобных кондуитов создает трудности с наложением анастомозов, и как следствие приводит к развитию специфических осложнений в послеоперационном периоде (Andreasson S, 1993; Kouchoukos NT, 1991; Prager RL, 1993; Borst H., 1996; Kumral E, 2001; Szafranek A., 2003 и др.). В 1987 году бразильские хирурги опубликовали первое сообщение о применении бычьего перикарда для изготовления кондуитов. Однако, до настоящего времени, в литературе имеются лишь единичные сообщения о применении биокондуитов для хирургической коррекции аневризм восходящей аорты (Шамсиев Г. А., 1995, Цукерман Г. И. с соавт., 1996, А. И. Малашенков с соавт., 1996; Ardito R. et al., 1987, Salles С. et al., 1991) Сравнительной оценки результатов применения синтетических и биокондуитов не проводилось.

Практически все кардиохирурги при коррекции аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью в настоящее время используют методику, предложенную Bentall и De Bono в 1968 в модификации С. Cabrol (1981) или N.T.Kouchoukos (1986).

В течение последних 10 лет в России география вмешательства на восходящем отделе аорты значительно расширилась. Наряду с ведущими московскими кардиохирургическими центрами (НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН, НИИТиО МЗ РФ), в клиниках городов: Новосибирск, Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Пермь, Кемерово и др. широко выполняются подобные операции.

В 2002 году, за большой вклад в развитие проблемы хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты академики РАМН: JI.A. Бокерия, A.B. Покровский, В.И. Шумаковчлен-корр. РАМН А. И. Малашенков, Ю. В. Беловпрофессора Г. И. Цукерман, M.JI. Семеновский, М. В. Соколов были удостоены Государственной премии Российской Федерации.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние годы в хирургическом лечении аневризм восходящей аорты, в этой проблеме продолжает оставаться много до конца нерешенных вопросов, требующих как экспериментальных, так и клинических исследований. Госпитальная летальность колеблется по данным разных авторов от 4 до 30% (Цукерман Г. И. с соавт., 1996; Coselli JS, Crawford ES, 1989; Perko MJ, 1995; Schachner T, 2005 и др.). Достаточно высока частота специфических осложнений и в послеоперационном периоде (Ardio R.V., 1987; Matsuda Н, 1991; Andreasson S, 1993; Borst H., 1996; Budillon AM, 2001 и др.). Окончательно не решен вопрос о применяемом материале для изготовления кондуита.

Цель настоящего исследования — комплексная оценка ксеноперикардиальных кондуитов при хирургической коррекции аневризм восходящей аорты.

В соответствии с целью исследования нами были поставлены следующие задачи:

1. Провести гидродинамическую оценку ксеноперикардиального кондуита, содержащего механический клапанный протез (типа МИКС, ЭМИКС).

2. Обосновать методику моделирования и консервации кондуитов из ксеноперикарда.

3. Оценить особенности хирургической техники имплантации ксеноперикардиальных кондуитов, а также различные варианты хирургической коррекции аневризм восходящей аорты с сопутствующей патологией.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения кондуитов из ксеноперикарда при хирургической коррекции аневризм восходящей аорты.

Данное исследование является фрагментом комплексной целевой исследовательской программы «Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты 1 типа», разрабатываемой в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в течение 20 лет вначале в отделе хирургического лечения приобретенных пороков сердца (руководитель отдела — Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Г. И.Цукерман), а с 1999 года в отделении хирургии корня аорты (руководитель — член-корр. РАМН, д.м.н., профессор А.И.Малашенков), совместно с отделом медицинской биотехнологии (руководитель — к.б.н. В.Т.Костава), диагностическим отделением (руководитель — д.м.н. В.Н.Макаренко), отделением РХИиЛСС (руководитель — член-корр. РАМН Б.Г.Алекян), отделением РХЭФМИАНТ (руководитель д.м.н. Н.А.Чигогидзе), лабораторией патологической анатомии с прозектурой (руководитель — профессор

Р.А.Серов). За эти годы в Центре накоплен опыт более 650 операций при аневризме восходящей аорты, из которых более чем в 360 случаях использован ксеноперикардиальный кондуит, что является самым большим опытом в мировой практике.

Автор глубоко признателен и выражает искреннюю благодарность своему научному руководителю и учителю член-корр. РАМН, д.м.н., профессору А. И. Малашенкову за неоценимую помощь, внимание и поддержку, оказанные при выполнении данной работы.

Диссертант выражает благодарность всем сотрудникам Центра, принимавшим участие в разработке этой проблемы.

Выводы.

1. При моделировании ксеноперикардиального кондуита необходимо учитывать главные направления ортотопии сумки ксеноперикарда для получения улучшенных прочностных свойств, а при его имплантацииориентацию запирающего элемента протеза для обеспечения наилучшей гемодинамики.

2. Операцией выбора при протезировании восходящей аорты, сопровождающейся недостаточностью аортального клапана, является имплантация клапансодержащего кондуита по методике предложенной Bentall De Bono. Отсутствие порозности и эластичность ксеноперикардиальной ткани обеспечивает герметичность анастомозов, что позволяет значительно снизить риск развития кровотечений.

3. 15-летний опыт применения ксеноперикардиальных кондуитов позволил получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты, увеличить количество операций на восходящей аорте. Созданный в Центре банк биокондуитов представляет возможность выполнять операции в ургентных ситуациях.

4. Хорошие отдаленные результаты: 15-летняя выживаемость — 68%, свобода от реопераций — 93% и свобода от биодегенерации — 80% позволяют рекомендовать ксеноперикардиальный кондуит для широкого клинического применения.

5. Применение ксеноперикардиального кондуита содержащего биопротез из аналогичной ткани должно рассматриваться как выбор метода лечения у больных. пожилого возраста, пациентов с противопоказаниями к гипокоагуляции, при отсутствии подходящих альтернатив.

Практические рекомендации.

1. При формировании ксеноперикардиального кондуита, содержащего механический дисковый протез (типа Микс, Эмикс) незавершенный шов передней стенки должен быть ориентирован на левую стойку протеза. При имплантации кондуита «П» образный шов, наложенный на комиссуру между правой и некоронарной створками накладывается на манжету протеза в области, соответствующей незавершенному шву. Соблюдение этого принципа позволяет ориентировать клапанный протез согласно его гидродинамическому положению в аортальную позицию.

2. В случае моделирования ксеноперикардиального кондуита, содержащего биопротез, незавершенный шов ориентируется на одну из стоек биопротеза. В этой же области должен быть наложен комиссуральный шов. При фиксации кондуита в аортальную позицию первыми завязывают швы расположенные в области стоек протеза, тем самым исключается прикрытие устьев коронарных артерий стойками биопротеза.

3. Диагностика аневризмы восходящего отдела аорты наряду с общепринятыми методами должна включать современный комплекс диагностических мероприятий. При обследовании больных с расслоением восходящего отдела аорты наиболее достоверным является чрезпищеводная эхокардиография, аортография, КТ и МР-томография.

4. Острое расслоение восходящего отдела аорты является показанием для экстренного оперативного вмешательства. Диагностика расслоения должна проводится неинвазивными методами. ЧП-Эхо КГ для уточнения распространения расслоения может быть выполнена только после интубации больного.

5. Вмешательство на восходящей аорте, в условиях ее острого расслоения, целесообразно осуществлять при готовности экстренно начать искусственное кровообращение с канюляцией бедренной артерии и вены особенно при нестабильной гемодинамике, наличии гемоперикарда даже на этапе стернотомии.

6. Показаниями для выполнения коронарографии у больных с аневризмой восходящего отдела аорты являются анамнестические данные, возраст больного, ишемические изменения на ЭКГ. Выполнение коронарографии в острой стадии расслоения аорты противопоказано. В этих случаях состояние коронарного русла оценивается хирургом пальпаторно на операционном столе, и в зависимости от этого определяется объем операции.

7. После операции протезирования аортального клапана и восходящей аорты по методике Бенталла-ДеБоно с целью профилактики образования послеоперационных гематом над коронарными артериями необходимо рассекать мягкие ткани по ходу правой коронарной артерией и по задней стенке аорты.

8. Гемодинамически значимые пороки атриовентрикулярных клапанов в сочетании с аневризмой восходящей аорты подлежат одномоментной хирургической коррекции. Выбор метода зависит от этиологии порока, степени изменения клапанов сердца.

9. При условии широкого фиброзного кольца аортального клапана, небольшом объеме левого предсердия вмешательство на митральном клапане возможно через корень аорты. Подобная процедура позволяет сократить время пережатия аорты, искусственного кровообращения, снизить травматичность операции.

10.Больным с аневризмой восходящего отдела аорты с выраженным пороком аортального клапана (критический аортальный стеноз или недостаточность 3−4 ст.) в сочетании с полной коарктацией аорты следует выполнять одномоментную коррекцию. Для обеспечения адекватного кровоснабжения условием операции является двунапрвленная перфузия.

11.При сочетании АВА с поражением коронарных артерий необходимо выполнять одномоментную реваскуляризацию миокарда. Выбор метода адекватной реваскуляризации зависит от характера поражения КА: при атеросклерозе КА — АКШпри расслоении устьев артерий или их отрыве — реконструкция устьев, при невозможности последнейАКШ.