Непосредственные результаты геометрической реконструкции левого желудочка при ишемической кардиомиопатии

Одной из разновидностей осложненных форм ИБС является ИКМП. Термин «ишемическая кардиомиопатия» впервые в литературе появился в 1970 г. Таким образом, терапия данной патологии стала разрабатываться относительно недавно. Во второй половине двадцатого века с развитием и совершенствованием методов защиты миокарда, анестезиологического пособия, хирургии на открытом сердце стали возникать варианты хирургического лечения ИКМП.

В патогенезе ИКМП основную роль играют три механизма, требующих хирургической коррекции: ишемия миокарда, ремоделирование ЛЖ, митральная недостаточность.

Развитие операций при ремоделировании ЛЖ тесно связано с развитием операций при постинфарктных аневризмах ЛЖ, т.к. при ПИАЛЖ так же происходит изменение геометрии ЛЖремоделирование ЛЖ, и операции в обоих случаях преследуют одну цель — геометрическую реконструкцию ЛЖ. Таким образом основные патогенетические моменты при ПИАЛЖ и методы их коррекции правомерны и в отношении ИКМП.

История хирургического лечения аневризмы ЛЖ началась в 1944 году с сообщения С. S. Beck о выполнении пликации передней аневризмы ЛЖ широкой фасцией бедра. В 1956 году W. Likoff и С. Р. Bailey успешно резецировали аневризму ЛЖ на закрытом сердце, используя специальный зажим. Современную эру хирургического лечения аневризм ЛЖ отсчитывают с 1958 года, когда D. A. Cooley выполнил первую открытую резекцию аневризмы ЛЖ в условиях искусственного кровообращения.

Как известно, в большинстве случаев передние аневризмы ЛЖ сопровождаются рубцовым поражением межжелудочковой перегородки, что значительно ухудшает сократительную функцию сердца. В 1973 году W. S. Stoney сообщил о септальной технике реконструкции ЛЖ после резекции передне-перегородочных аневризм. В работах D. A. Cooley 1981 и 1984 года в технику операции аневризмэктомии были включены различные виды реконструкции аневризматически измененной МЖП — септопликация или септопластика заплатой.

Однако, несмотря на гемодинамический эффект аневризмэктомии, широкое иссечение рубцовой зоны и линейное закрытие дефекта ЛЖ приводит к деформации полости ЛЖ, уменьшению диастолического объема ЛЖ и, следовательно, нарушению его диастолической функции. Проведенное G. М. Hutchins с коллегами исследование (1980), выполненное на аутопсийном материале, доказало, что причиной летальности после аневризмэктомии с линейной пластикой является значительное уменьшение и деформация полости ЛЖ.

Таким образом, операции линейной пластики, эффективные при небольших локальных аневризмах, оказались непригодны при больших объемах желудочков. Увеличение полости ЛЖ, возникающее при больших постинфарктных аневризмах и ишемической кардиомиопатии, требовало принципиально иного подхода.

Возможность хирургического лечения этой тяжелой категории больных, ранее считавшихся неоперабельными, появилась с развитием представлений о геометрии ЛЖ и внутрисердечной гемодинамике, совершенствованием анестезиологического пособия и методов защиты миокарда. Стали разрабатываться операции, целью которых, помимо исключения зоны рубцового миокарда, было восстановление нарушенной геометрии (геометрическая реконструкция) ЛЖ.

Концепция восстановления геометрии ЛЖ играет ключевую роль при хирургическом лечении ИКМП.

Наиболее старым направлением хирургии ИКМП является ортотопическая трансплантация сердца. Первую пересадку сердца Кристиан Бернард выполнил больному с ИКМП, что послужило толчком для поиска альтернативных методик хирургического лечения данной патологии.

Развитие кардиохирургии обусловило появление все новых и новых операций. Однако единой общепринятой методики хирургического лечения ИКМП в настоящее время не существует.

Количество и варианты операций при ИКМП свидетельствуют об огромном интересе хирургов к этой еще не решенной проблеме, что и определяет актуальность данного исследования.

Исходя из рассмотренных выше проблем, посвященных ишемической кардиомиопатии мы сформулировали цель и задачи исследования.

Цель исследования: На основании изучения непосредственных результатов операции геометрической реконструкции оценить её- эффективность и влияние на геометрию ЛЖ и клиническое состояние больных ишемической кардиомиопатией.

Задачи исследования:

Усовершенствовать диагностические критерии ишемической кардиомиопатии.

2. Разработать показания к операции геометрической реконструкции ЛЖ при ИКМП.

3. Изучить влияние геометрической реконструкции на параметры геометрии и сократительную функцию ЛЖ.

4. Оценить клиническую эффективность ГР ЛЖ при ИКМП.

Выводы.

1. Наличие рубцово-ишемической дисфункции миокарда в сочетании с дилятацией ЛЖ и поражением коронарных артерий является показанием для выполнения реконструктивной операции на ЛЖв сочетании с коронарным шунтированием.

2. Геометрическая реконструкция ЛЖ с помощью синтетической заплаты приводит к значительному улучшению физиологических показателей сократительной функции ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики у больных с ИКМП непосредственно после операции.

3. Реваскуляризация миокарда является обязательным условием при реконструкции ЛЖ, так как она улучшает контрактильность ранее гипокинетичных зон при наличии в них жизнеспособного миокарда.

4. Редукция полости ЛЖ с помощью заплаты по методике Дора позволяет снизить объем, остановить дилятацию ЛЖ и оптимизировать гемодинамические потоки, а также способствует снижению степени митральной регургитации.

5. Геометрическая реконструкция полости ЛЖ является обоснованной с физиологической точки зрения и эффективным методом хирургического лечения у больных с ИКМП.

6. Максимально полная реваскуляризация миокарда и использование профилактической контрпульсации позволяют значительно улучшить результаты операции.

7. Наиболее опасным осложнением и основной причиной летальности при хирургическом лечении ИКМП являются нарушения ритма сердца.

Практические рекомендации.

1. Под ИКМП следует понимать выраженную рубцово-ишемическую дисфункцию миокарда со значительной дилатацией полости ЛЖ, снижением ФВ до 35% и менее, и клиническими проявлениями сердечной недостаточности, обусловленную обструктивным поражением коронарных артерий.

2. Диагностическими критериями ИКМП необходимо считать: Фракция выброса ЛЖ менее 35%.

Индекс КДО более 100 мл/м2.

Сердечная недостаточность, ФК NYHA II и выше.

Инфаркт миокарда или реваскуляризация (АКШ, АП) в анамнезе.

Стеноз более 75% ствола ЛКА и проксимального сегмента ПМЖВ ЛКА.

Стенозы более 75% 2-х эпикардиальных коронарных артерий.

3. В программу дооперационного обследования больных при возможности необходимо включить ЭФИ с целью выявления наиболее аритмогенно опасных участков миокарда.

4. В дооперационном периоде следует проводить насыщение кордароном с целью снижения риска развития жизнеугрожающих послеоперационных тахиаритмий.

5. Показаниями для проведения профилактической ВАБК являются значительно сниженная ФВ ЛЖ (менее 30%) и высокая легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 50 мм. рт. ст.).

6. При тяжелом течении ишемической кардиомиопатии, рефрактерном к медикаментозному лечению, операция геометрической реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием может являться альтернативным методом лечения и позволяет продлить жизнь большей части пациентов и улучшить их качество жизни.