Неудачные функциональные исходы стапедопластики и способы их коррекции у больных отосклерозом

По данным литературы (J. Pulec 1998; D. Rothbaun et al., 2003) распространенность отосклероза составляет около 1% среди населения европейской этнической группы. В настоящее время ведущим методом хирургического лечения отосклероза является стапедопластика. Kessel в 1876 году, первым провел операцию по удалению неподвижного стремени после вскрытия барабанной полости и пересечения сухожилия стременной мышцы.

Основная цель хирургического вмешательства при отосклерозе состоит в ремобилизации жидкостных сред внутреннего уха для наиболее полного использования функционального резерва улитки, что достигается путем частичного или полного удаления подножной пластинки стремени (стапедотомия или стапедэктомия) с последующим введением в окно преддверия протеза, передающего звуковые колебания с длинной ножкой наковальни на жидкие среды внутреннего уха. При этом основным критерием успешно выполненной стапедопластики является уменьшение костно-воздушного разрыва по данным тональной пороговой аудиограммы до 10 дБ и менее (Н.А. Преображенский, O.K. Патякина, 1973).

По данным различных авторов (W. Mann et al.1996; J. Marquet, W.L. Creston, К. J. Van Camp., 1972), процент удовлетворительных результатов операции варьирует от 87% до 96%. Однако, анализ оперативной деятельности групп отохирургов (D.Backous et al. 1993; С. Martin et al. 2003), выявляет процент успешных вмешательств в пределах 68% - 89%.

Что касается осложнений стапедопластики, по данным P. Harkness с соавт. (1995) (проанализировано 185 стапедэктомий, выполненных двадцатью восемью врачами Королевского хирургического колледжа в Англии), частота осложнений при этом составила 30%. M. Kos et al. (2002) наблюдали значительное понижение слуха в 20 случаях из 1229 после операции на стремени (1.6%). По данным Н. House et al. (2002), неудовлетворительные морфологические и функциональные результаты стапедопластики составляют от 5% до 20%.

Повторное хирургическое вмешательство, как правило, отличающееся от первой операции большей сложностью и травматичностью, накладывает особую ответственность на отохирурга. Механическое повторение этапов операции не может гарантировать прекращения процессов, ведущих в конечном итоге к ухудшению слуха.

За несколько десятилетий активной хирургической практики в этой области накоплен достаточный материал для аиализа причин неудовлетворительных результатов стапедопластики. Однако, по обобщению и систематизации факторов, влияющих на исход стапедопластики, имеются лишь единичные сообщения (P. Harkness, P. Brown, S. Fowler et al. 1995; W.J. Mann, R.G. Amedee, G. Fuerst et al., 1996), что предопределило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: Повышение эффективности реопераций у больных отосклерозом, перенесших стапедопластику с неудовлетворительным функциональным исходом.

Задачи исследования:

1. Провести анализ неудачных исходов и осложнений стапедопластики на основании изучения клинического материала и медицинской документации больных отосклерозом.

2. Установить основные причины неудачных исходов стапедопластики на основании изучения интраоперационных находок при реоперациях.

3. Проанализировать данные аудиологических исследований у больных с неудовлетворительными исходами стапедопластики.

4. Разработать хирургические методики коррекции и предупреждения неудачных исходов стапедопластики.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты реопераций у больных отосклерозом.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Неудовлетворительные исходы стапедопластики у больных отосклерозом определяются разнообразием морфологических изменений в барабанной полости подтвержденных интраоперационными находками.

2. Возможность клинико-аудиологической диагностики несостоятельности реконструированной звукопроводящей цепи и определяющих ее причин на дооперационном этапе.

3. Вторичная реконструкция задне-верхней стенки наружного слухового прохода, восстановление и максимальная ремобилизация звукопроводящей цепи с герметизацией окна преддверия являются залогом успеха реопераций при отосклерозе.

Научная новизна. Установлены наиболее частые причины неудачных исходов у больных отосклерозом, перенесших стапедопластику в различные сроки после хирургического вмешательства.

Определены клинические и аудиологические показания к реоперации у пациентов, перенесших в прошлом стапедопластику по поводу отосклероза.

Разработаны хирургические способы предупреждения и устранения возможных причин, приводящих к неудачным исходам стапедопластики.

Практическая значимость.

Предложены для практического применения новые и модифицированные способы предупреждения и оперативного устранения неудачных исходов стапедопластики у больных отосклерозом с неудовлетворительными результатами стапедопластики:

• первичная и вторичная реконструкция задне-верхней стенки наружного слухового прохода.

• использование современных способов маллеостапедопластики и рестапедопластики с применением тефлоновых и титановых протезов.

• предложена схема послеоперационного лечения больных после повторных операций на стремени.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы нашли отражение в практических и семинарских занятиях с курсантами оториноларингологами и клиническими ординаторами ФГУ «СПБ НИИ уха, горла, носа, и речи РОСЗДРАВА» и кафедры СПб МАПО (медицинская академия последипломного образования).

Основные положения диссертации используются в практической работе отделения патофизиологии уха ФГУ «СПБ НИИ уха, горла, носа, и речи РОСЗДРАВА" — на курсах лекций и практических занятий для врачей-слушателей СПб НИИ уха, горла, носа и речи и кафедры СПб МАПО.

Апробация работы. Основные данные исследования доложены, обсуждены и одобрены на Международной конференции «Актуальные вопросы аудиологии, сурдологии и слухопротезирования», (СПб — Репино, 2003) — Международном семинаре оториноларингологов (ФГУ «СПБ НИИ уха, горла, носа, и речи РОСЗДРАВА», 2003) — 51-й конференции молодых ученыхоториноларингологов (СПб, 7−28 января 2004) — Школе-семинаре «Реконструктивная хирургия уха и кохлеарная имплантация» (СПб, 14−16 апреля 2004) — Российской научно-практической конференции «Н. П. Симановскийосновоположник отечественной оториноларингологии» (Санкт-Петербург, BMA, 2004) — IV Balkan Congress of otorhinolaryngology. Sunny Beach, (Bulgaria. 2004) — юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона, (Санкт-Петербург, BMA, 2004).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы в центральной печати и материалах конференций. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение № 20 005 132 523/14(25 377) от 10.04.2005 года «Способ профилактики формирования атрофических втяжений и сращений барабанной перепонки».

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена на 127 страницах. Состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических ВЫВОДЫ.

1.По материалам проведенного клинико-аудиологического исследования больных, оперированных по поводу отосклероза, неудачные функциональные исходы стапедопластики отмечены у 12% пациентов и проявляются регрессом слуховой функции кондуктивного (73,7%) и смешанного характера (26,3% наблюдений).

2. Неудачные исходы стапедопластики по результатам интраоперационных находок обусловлены следующими обстоятельствами:

• Рубцовыми процессами в задне-верхних отделах барабанной полости, сопровождающимся западением задне-верхних квадрантов барабанной перепонки и сращением ее с длинной ножкой наковальни и кольцом протеза (33,3%);

• Несостоятельностью протеза (короткий протез, неплотная фиксация кольца протеза, дислокация протеза) (17,2%);

• Дефектами сохранившихся структур стремени (иммобилизованное основание, недостаточный размер перфорации, сохранные суперструктуры стремени) (16,2%);

• Люксацией наковальни или асептическим некрозом ее длинной ножки Анкилозом наковальне-молоточкового сочленения (10,8%) и реоссификацией окна преддверия (8,6%).

3.Регресс слуха у пациентов после стапедопластики вследствие рубцовой иммобилизации звукопроводящей системы происходит постепенно (в течение 6 месяцев — 1 года) с преобладанием тимпанометрической кривой типа В и преимущественно кондуктивном характере тугоухости с индексом Флетчера не более 40 дБ. Несостоятельность протеза обуславливает довольно быстрое развитие тугоухости (от 2-х недель до 6 месяцев) с характерной тимпанограммой — типа Аё.

Для реоссификации окна преддверия, анкилоза наковальне-стременного сочленения и неадекватного по размерам отверстия в основании стремени характерна тугоухость смешанного характера с преобладанием тимпанометрических кривых типов As и D, с колебанием индекса Флетчера от 30 до 50 дБ.

4. При реоперациях по поводу неудовлетворительных результатов стапедопластики следует учитывать ведущие патогенетические факторы, обусловливающие реиммобилизацию слуховых косточек, и применять следующие индивидуальные варианты хирургической коррекции: иссечение рубцов с вторичной парциальной реконструкцией задней стенки наружного слухового прохода, маллеостапедопластику, репротезирование окна преддверия, оссикулопластику аутопротезом или имплантатом.

5. Тщательный клинико-аудиологический отбор пациентов на реоперацию, интраоперационное прецизионное определение причин регресса слуховой функции, целенаправленная хирургическая коррекция, адекватная послеоперационная терапия позволяет получить хороший функциональный результат лечения у 77,4%, удовлетворительный — у 16,2% реоперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В зависимости от послеоперационных осложнений^ обнаруженных у больных отосклерозом с неудовлетворительными результатами стапе-допластики, при реоперации целесообразно использовать следующие способы хирургической коррекции:

• При Рубцовых изменениях в барабанной полости, западении барабанной перепонки и ее сращении с длинной ножкой наковальни и кольцом протеза — тимпанотомия с иссечением рубцов и выполнением вторичной парциальной реконструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода.

• При дислокации протеза, недостаточной его длине,. неплотной фиксации его кольца на длинной ножке наковальни, или отсутствии протеза — репротезирование окна преддверия.

• При неподвижности основания стремени, недостаточных размеров отверстия в его основании или неполном удалении суперструктур стремениплатиноэктомия, репротезирование и герметизация окна преддверия аутожиром или кровяным сгустком.

• При асептическом некрозе длинной ножки наковальни оссикулопластика с использованием аутопротезов или имплантатов.

• При неподвижности тела наковальни и молоточка вследствие анкилоза наковальне-молоточкового сочленения — маллеостапедопластика.

• При реоссификации окна преддверия показано удаление основания стремени, репротезирование и герметизация окна преддверия аутожиром или кровяным сгустком.