Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов

Актуальность и значимость проблемы.

Исход беременности и родов определяется^ особенностями функционирования фетоплацентарного комплекса, преимущественно состоянием гемодинамики в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах. В случае появления гемодинамических нарушений^ как правило, развивается фетоплацентарная недостаточность (ФПН).

Несмотря на многочисленные работы иисследованияпосвященные ФПН, эта патология до настоящего времени сохраняет свою актуальность и, более того, превратилась в серьезную медико-социальную^ проблему из-за высокого уровняперинатальной заболеваемости и смертности.

Исходом беременности, при ФПН, является рождение ослабленных, маловесных, нередко недоношенных детей (М.В. Федорова исоавт-, 2001 г).

Изучение катамнеза детей, родившихся от матерей, у которых беременность протекала на фонеФПНпоказало, что у большинства: из них выявляются" изменения: со стороны центральной нервной системы: нарушения психомоторного развития, поведения, неврологического статуса (М.В. Медведев,.Е.ВЮдина 1998 г).

В последние годы, с целью выявления ФПН используют различные диагностические методы. При этом наибольшее распространение в акушерской практике получило ультразвуковое сканирование, которое позволяет оценить особенности роста плода и структуру его органов и систем при ФПН.

Ведущая роль в патогенезе ФПН отводится гемодинамическим и микроциркуляторным нарушениям в системе «мать-плацента-плод». До настоящего времени диагностика этих нарушений основывалась на анализе сердечной деятельности плода при помощи кардиотокографии, динамической сцинтиграфии плацентыдопплерометрического исследования показателей кровотока в маточных и спиральных артериях, артериях пуповины и сосудах плода.

Высокийуровень перинатальных нарушений при беременности, осложненной ФПН, диктует необходимость дальнейшего, более углубленногоизучения этой проблемы.

Очевидна необходимость поиска новых диагностических технологий, усовершенствование функциональной диагностики состояния фетоплацентарного комплекса, адекватной оценки и интерпретации получаемых данных. На наш взгляд, наиболее перспективной на сегодняшний день является современная ультразвуковая диагностика позволяющая использовать ЗБ. -допплерометрический метод для определения параметров органного кровотока, в том числе и внутриплацентарного. Применение данного метода позволит изучить анатомические особенности строения сосудов плаценты и одновременно проводить измерения параметровкровотока в этих сосудах.

Однако* данная методика оценки внутриплацентарного кровотока, остается недостаточно разработанной, нет сведений о роли нарушений внутриплацентарной гемодинамики в развитии плацентарной дисфункции, динамической оценке и прогнозировании синдрома плацентарной5 недостаточности. Отсутствуют нормативные показатели плацентарного кровотока, полученные при трехмерном допплеровском исследовании:

Это подтверждает необходимость разработкидостоверных критериев оценки внутриплацентарного кровотока как одного из важнейших звеньев маточно-плацентарно-плодового обмена.

Становится достаточно очевидной необходимость углубленного изучения объемного кровотока для получения новых диагностических критериев нарушений: плодово-плацентарного комплекса и улучшения перинатальных исходов.

Цель исследования:

Улучшить перинатальные исходы у беременных женщин с ФПН путем оценки показателей объемного кровотока плаценты в третьем триместре беременности и адекватной коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

Г. Изучить особенности объемного кровотока плаценты в третьем триместре, беременности у пациенток с неосложненным течением беременности.

2. Выявить корреляционную связь между данными объемного кровотока плаценты в третьем триместре беременности и степенью ЗВУР у плода.

3. Сопоставить данные ультразвукового исследования объемного кровотоках морфологическими исследованиями плаценты.

4. Оценить влияние медикаментозной терапии ФПН на изменения объемного кровотока плаценты и исходы родов для плода и новорожденного.

Научная новизна исследования:

Впервые установлена корреляционная связь между показателями объемного внутриплацентарного кровотока в центральной зоне плаценты и степенью ЗВУР плода.

Впервые выявлена зависимость между показателями объемного кровотока плаценты в третьем триместре беременности с результатами иммуногистохимического анализа плацент и установлено, что ЗБ-энергетическая допплерометрия позволяет антенатально наблюдать изменения внутриплацентарного кровотока, происходящие на фоне коллагеновой дисфункции.

Впервые выявлены новые диагностические критерии ФПН связанные с распределением различных типов объемного кровотока (гиповаскуляризация, нормаваскуляризация, гиперваскуляризация), и на основании их интерпретации определены новые подходы к медикаментозной терапии.

Практическая значимость.

Выявлен контингент беременных женщин, относящихся к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточностивключающий беременных, с НДСТ (варикозная болезнь, миопия, сколиоз), гипертонической-болезнью, эндокринными заболеваниями;

Разработаны нормативные показатели объемного кровотока в третьем триместре беременности, по данным 3D — энергетической допплерометрии:

Определены критериидиагностики изменений объемного кровотока в. плаценте в третьем триместре беременности у пациенток с ФПН, позволяющие в антенатальном* периоде прогнозировать неблагоприятные перинатальные исходы.

Определено влияние медикаментозной терапии ФПН на изменения объемного кровотока плаценты и исходы родов для плода и новорожденного.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. G помощью 3D — энергетической допплерометрии возможноконтролировать гемодинамические процессы в плаценте, выявлять нарушения объемного внутриплацентарного кровотокамониторировать компенсаторные реакции плаценты и тем самым прогнозировать рождение новорожденного с выраженными степенями ЗВУР и неблагоприятной неонатальной адаптацией.

2. 3D — энергетическая допплерометрия позволяет антенатально наблюдать изменения внутриплацентарного кровотока, происходящие на фоне коллагеновой дисфункции.

3. Различные варианты экспрессии коллагена Ij III, и IV типа можно рассматривать не только как механизм развития плацентарной недостаточности, но и как проявление компенсаторно-приспособительных процессов:

4. ЗО — энергетическая допплерометрия дает возможность для осуществления контроля за эффективностью лечебных мероприятий в момент их проведения и позволяет оптимизировать дальнейшее ведение беременных группы высокого перинатального риска.

ВЫВОДЫ.

1. В развитии ФПН важную роль играют особенности соматического, акушерско-гинекологического и репродуктивного анамнеза беременных женщин. Особо следует выделить наличие гипертонической болезни, эндокринных нарушений, а также проявлений заболеваний, являющихся висцеральными маркерами недифференцированных дисплазий соединительной ткани. Наличие дисгормональных нарушений и воспалительных процессов гениталий также вызывает нарушение условий, необходимых для полноценного развития плодного яйца с ранних сроков беременности.

2. На основании анализа результатов гистограмм внутриплацентарного кровотока у здоровых беременных женщин следует заключить, что в центральной зоне плаценты васкуляризация ворсин выше, чем в парацентральных и краевых отделах, что свидетельствует о том, что центральная зона плаценты является наиболее важным в функциональном отношении участком плаценты.

3. Следует считать установленой связь линейных и объемных морфометрических показателей плацент со степенью ЗВУР, имеется четкая взаимосвязь площади, объема и массы плаценты с массо-ростовыми параметрами плода. Размеры плаценты непосредственно определяют степень развития ее компенсаторных возможностей.

4. Исследование соотношений между уровнем объемного внутриплацентарного кровотока и массой новорожденного показало, что наиболее важным методом диагностики тяжести плацентарной недостаточности является ЗБ — энергетическая допплерометрия. Этот метод позволяет зафиксировать нарушения кровоснабжения плаценты, местом преимущественной локализации которых при выраженных степенях ЗВУР является центральная зона плаценты. Снижение индексов VI и FI в этой зоне на 40−50%, приводит к снижению васкуляризационно-поточного индекса (VFI) на 30% и более, что позволяет прогнозировать рождение ребенка с выраженными степенями ЗВУР и неблагоприятной неонатальной адаптацией.

5. Использование моноклональных антител для выявления коллагенов I, III и IV типов в плаценте показало, что при выраженной задержке внутриутробного роста плода признаки плацентарных нарушений чаще определяются там, где не развита сеть коллагена I типа, а именно в центральной плацентарной зоне. В. плацентах беременных с неблагоприятными перинатальными исходами выявляется дифференциальная зональность экспрессии коллагена III типа. Коллаген IV типа в патологических условиях заменяет структурообразующие коллагены I и III типов, что позволяет рассматривать его в качестве индикатора нарушения компенсаторных механизмов. 3D — энергетическая допплерометрия позволяет антенатально наблюдать изменения внутриплацентарного кровотока, происходящие на фоне коллагеновой дисфункции.

6. 3D — энергетическая допплерометрия является высокоинформативным метом исследования, позволяющим контролировать гемодинамические процессы в плаценте, выявлять нарушения плацентарного кровотока, мониторировать компенсаторные реакции плаценты и тем самым способствовать своевременному назначению патогенитически обоснованной терапии. Кроме того, этот метод дает возможность осуществления контроля за эффективностью лечебных мероприятий в момент их проведения и следовательно дает возможность оптимизировать дальнейшее ведение беременных группы высокого риска перинатальной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработаны нормативные показатели объемного внутриплацентарного кровотока в III триместре беременности, которые составляют для центральной зоны: индекс VI — 7,93 (4,87−10,95), индекс — 42,44 (27,0455,11), индекс УБ1 -3,82 (1,81−4,87) — для парацентральной зоны: индекс VI -6,45 (3,33−9,66), индекс БГ- 36,93 (21,18−49,04), индекс УШ- 2,38 (1,31−4,76) — для периферической зоны: индекс VI — 5,77 (1,22−8,69), индекс — 39,14 (23,56−50,97), индекс — 2,77 (1,05−4,43).

2. При подозрении на наличие ФПН в III триместре беременности рекомендуется провести ЗБ — энергетическое допплерометрическое исследование внутриплацентарного кровотока. Если индексы васкуляризации (VI) и кровотока (Б1) в центральной плацентарной зоне снижены относительно нормативов на 40−50%, а васкуляризационно-поточный индекс (УБ1) на 30% и более, это позволяет прогнозировать рождение ребенка с выраженной степенью ЗВУР плода и неблагоприятным течением ранней неонатальной адаптации.

3. У беременных с ФПН целесообразно проводить контроль за эффективностью воздействия фармакологических препаратов с помощью ЗБэнергетической допплерометрии. Если на фоне лечения регистрируется повышение индексов объемного внутриплацентарного кровотока или его перераспределение в пределах плацентарных зон, это говорит о достаточной эффективности лечения. Если на фоне инфузионной терапии объемный внутриплацентарный кровоток снижается фармакологический препарат является неэффективным.