Переломы шейки бедренной кости в литературе описываются как настоящая эпидемия: в 1990 г. во всем мире зарегистрировано около 1,3 млн. таких переломов, а к 2050 г. ожидается рост этого показателя до 4,5 млн. [113,125].
По данным ВОЗ, летальность среди пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра достигает 12 — 15%. При консервативном лечении переломов данной локализации, т. е. при длительном постельным режимом, летальность достигает 25 — 40% [8].
По данным Британского национального общества по остеопорозу [65], смертность от переломов на фоне остеопороза у женщин выше, чем от рака шейки матки, тела матки и молочной железы, вместе взятых.
К. Коуа1 и Д. 2искегшап [125] отмечают, что среди пожилых людей с переломами шейки бедра смертность в течение 1 го года колеблется от 14 до 36%. Кроме того в 20 — 50% случаев пациенты с переломами шейки бедренной кости становятся инвалидами. Все это свидетельствует об огромной социальной значимости данной проблемы.
В России частота переломов проксимального отдела бедренной кости (по данным ретроспективного исследование среди населения 12 городов в возрасте 50 лет и старше) составило в среднем 105,9 на 100 тыс. населения в возрасте 50 лет и старше, причем для женщин этот показатель был. почти вдвое выше, чем для мужчин [40].
В 97% случаев перелом шейки бедра происходит у пожилых людей при минимальной травме. Это связано с остеопорозом, уменьшением физической активности, ослаблением зрения, неврологическими заболеваниями, нарушениями вестибулярного аппарата, изменением рефлексов, атрофией мышц. Средний возраст пациентов с переломами шейки бедра — 69 лет.
По наблюдениям отечественных авторов, отчетливо прослеживается зависимость выживаемости травмированных пациентов от метода лечения: отмечается что, летальность значительно снижается при раннем оперативном лечении [10, 25, 35, 52, 53, 68].
Вот почему во всем мире отмечено стремление к активной хирургической тактике при рассматриваемых повреждениях [8,40, 51].
Единая тактика, касающаяся лечения переломов шейки бедра отсутствует. Ряд авторов сообщают о хороших результатах лечения методом внутренней фиксации [10, 49, 58, 68, 77, 97, 117, 120, 144, 155, 160, 183], в то время как в других исследованиях отмечаются хорошие результаты гемиартропластики, особенно если речь идет о частоте ревизионных операций [79, 80, 101, 116, 132, 154, 163, 173] в случае, когда гемиартропластика является операцией выбора. Одни авторы отмечают, что результаты биполярного эндопротезирования лучше, чем монополярного [74, 101, 128, 129, 132, 142, 187], в то время как другие не нашли большой разницы между этими видами протезирования [98, 115, 134, 156].
Таким образом, до настоящего времени вопрос о методах оперативного лечения — проведение остеосинтеза или первичного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возрастаостается нерешенным. Продолжает обсуждаться тактика послеоперационного ведения и реабилитации этих больных. Решению данных вопросов посвящена наша работа.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения при переломе шейки бедра путем оптимизации методов предоперационной подготовки к эндопротезированию, выбора метода эндопротезирования и послеоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста.
Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:
1. Сравнить клиническую эффективность монополярного, биполярного и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра.
2. Изучить частоту и сроки развития венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений.
3. Обосновать возможности индивидуального подбора типа эндопротеза с t учетом анатомических, клинических, лабораторных данных, а также социальных факторов.
4. Исследовать эффективность применения гидроксиаппатита Остим-ЮО в сочетании с костной аутопластикой, имея в виду стабилизацию компонентов эндопротеза без применения метилметакрилата.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты (не более 3 лет) лечения с учетом эффективности дифференцированного подхода при выборе метода эндопротезирования (в трех группах больных с moho-, биполярным и тотальным эндопротезированием).
6. Обосновать тактику и алгоритм пред — и послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедра при эндопротезировании в остром периоде.
Материал и методы исследования.
Диссертация основана на анализе результатов лечения 140 больных с переломами шейки бедренной кости в возрасте от 53 до 88 лет, лечившихся в отделении травматологии взрослых ГУН ЦИТО.
Для изучения исходов эндопротезирования применялись клиническое и рентгенологическое исследование, ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей. В работе изучены вопросы клиники, диагностики, лечения, а также осложнения и исходы. Анализ результатов в сроки до 3 лет позволил выявить эффективность применяемой техники эндопротезирования и послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедренной кости. Научная новизна исследования.
Проведен анализ эффективности первичного эндопротезирования при переломах шейки бедра в трех группах (монополярное, биполярное, тотальное эндопротезирование).
Изучены анатомические особенности строения вертлужной впадины и выявлена их влияние на выбор типа эндопротезирования.
Разработан алгоритм профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений.
Выявлена эффективность применения гидроксиаппатита Остим-ЮО в сочетании с костной аутопластикой для стабилизации компонентов эндопротеза без применения метилметакрилата.
Обоснована тактика преди послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедра при эндопротезировании в остром периоде. Практическая ценность исследований.
Разработанная система оценки выбора оптимального типа эндопротеза позволила уменьшить летальность (за счет профилактики тромбоэмболических и гипостатических осложнений) и сократить сроки пребывания пожилых больных в стационаре.
Отработана хирургическая техника эндопротезирования с сохранением капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава. Обоснованы возможности и преимущества ранней активизации пациентов после эндопротезирования.
Доказана возможность ранней нагрузки на оперированную конечность. Подтверждено, что наилучшим способом профилактики гипостатических осложнений являются ранняя операция и ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде.
выводы.
1. Разработанные тактика и алгоритм предоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста и после первичного эндопротезирования способствовали уменьшению интраи послеоперационной кровопотери на 300 мл, а также продолжительности оперативного вмешательства в 2 раза.
2. Изучение частоты и сроков возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с помощью УЗ-допплерографии, позволило своевременно проводить лечение и профилактические мероприятия (фраксипарин, эластическое бинтование, ранняя активизация).
3. Анализ изучения ближайших результатов дифференцированного подхода первичного эндопротезирования показал, что абсолютное количество пациентов полностью могли обслуживать себя через 2 нед после операции, а некоторые к этому времени уже передвигались без дополнительной опоры, что обеспечило к моменту выписки из стационара медико-социальную адаптацию пациентов. Тип эндопротезирования во многом предопределяли исходя из социальных факторов.
4. Применение гидроксиаппатита Остим-ЮО в сочетании с костной аутопластикой сужает показания к цементному эндопротезированию при переломах шейки бедренной кости.
5. Положение трабекулярной структуры в теле подвздошной (готическая арка) может давать дополнительную информацию при выборе типа эндопротеза: при резко выраженной дисплазии (наклон готической арки латерально) и при coxa profunda (наклон готической арки медиально) показано тотальное эндопротезирование.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.
Переломы шейки бедренной кости являются тяжелым и частым повреждением опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста, возникающие на фоне остеопороза. Смертность пациентов пожилого и старческого возраста в первые 6 месяцев после получения травмы достигает 20%. Частота переломов шейки бедренной кости у данной категории пациентов за последние 65 лет во всем мире возросла с 135,5 до 612,7 на 100 тыс населения.
Помимо оценки общего состояния пострадавшего, его физиологического возраста, степени тяжести сопутствующих заболеваний, необходимо определение степени смещения костных отломков и нарушения питания головки бедренной кости, определить прогноз. С этой целью применяли клинические, лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые методы исследования, причем последние два метода имеют особое значение.
В предоперационном периоде уточняли диагноз по данным рентгенографии, выясняли степень смещения отломков и анатомические особенности тазобедренного сустава у каждого пациента.
Целью нашей работы являлось, обоснование критериев при индивидуальном подборе эндопротеза.
Клинический материал представлен данными о 140 больных с переломами шейки бедра, возраст которых колебался от 53 до 88 лет (74,4 ±4,1 года). Преобладали женщины в пропорции 6:1.
В зависимости от типа эндопротезирования пациенты были разделены на 3 группы: в 1-й (39 пациента) проводилось монополярное эндопротезирование с использованием эндопротезов Мура и Мура-ЦИТО, во 2-й (45 пациентов) устанавливали ножку эндопротеза SL Plus с биполярной головкой, в 3-й (56 пациентов) проводилось тотальное эндопротезирование ТБС различными типами эндопротезов.
Оперативное лечение проведено у 140 пациентов. Предпочтение мы отдавали эндопротезам бесцементного типа фиксации.
Операции выполняли по разработанной методике с использованием малоинвазивного доступа. Методика включала следующие этапы: рассечение кожи, отсечение передней порции средней ягодичной мышцы, Т-образное рассечение капсулы сустава, удаление головки бедренной кости, подготовка вертлужной впадины и установка вертлужного компонента эндопротеза, подготовка ложа и установка бедренного компонента и головки. После вправления эндопротеза проводили рефиксацию капсулы, ягодичных мышцсшивание мягких тканей с дренированием раны на 48 часов.
При установке бедренных и вертлужных компонентов эндопротезов у 20 пациентов с переломами шейки бедренной кости использовали гидроксиаппатит (18% и 30% паста Остим-ЮО) вместе с костной аутопластикой в виде взвеси. При этом уже в течение 8 нед наблюдались рентгенографические признаки заполнения полости бесструктурной плотной тканью.
Результаты эндопротезирования оценены у 140 пациентов, оперированных с 2000 по 2003 г. Срок наблюдения составлял от 2 до 36 мес.
У 100 пациентов, которым было произведено бесцементное эндопротезирование ТБС, разделенных на 2 группы (с ограничением нагрузки на оперированную конечность и без ее ограничения), сроки наблюдения составило до 3 лет. Клинико-функциональные результаты лечения оценивали по 100-балльной шкале Нате, а остеоинтеграцию — по рентгенологической картине.
Анализ продемонстрировал, что результат эндопротезирования в контрольной группе (с ограничением нагрузки на оперированную конечность) в сроки от 3 до 12 мес был расценен как отличный у 30 (60%), хороший — у 17 (34%), и удовлетворительный у — 3 (6%) обследованных. В основной группе (без ограничения нагрузки на оперированную конечность) в те же сроки отличный результат получен у 40 (80%), хороший у — 9 (18%), удовлетворительный у — 1 (2%) пациента.
Следует заметить, что пациенты без ограничения нагрузки на оперированную конечность, еще находясь в отделении, могли обслуживать себя, отказывались от костылей через 30—35 дней и переходили на трость, а пациенты контрольной группы передвигались с помощью костылей в течение 3 мес дозированно нагружая оперированную конечность, и только потом переходили на трость.
Из 140 пациентов, оперированных в отделении травматологии взрослых ЦИТО с диагнозом перелома шейки бедренной кости интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 2, что составило (1,43%).
Преобладали больные с субкапитальным типа перелома шейки бедра, у которых вероятность аваскулярных нарушений при остеосинтезе выше. Этот фактор мы учитывали среди других при выборе виде оперативного вмешательства, а именно эндопротезирования.
По степени смещения по классификации Garden преобладали больные III и IV групп, т. е. со смещением отломков, несущих за собой угрозу нарушения кровоснабжения в головке бедра. Таких больных было 116.
При рентгенологическом обследовании особое внимание уделяли выявлению степени остеопороза по данным денситометрии.
В течениепервой недели после травмыгоспитализировано и подвергнуто оперативному лечению 43% больных. Остальные больные оперированы в интервале 2 — 3 недели после травмы.
Временной фактор также учитывали при выборе эндопротезирования как наиболее оптимального метода в сложившейся ситуации.
Больных, как правило, госпитализировали в отделение интенсивной терапии, где в течение 1−3 суток готовили к оперативному вмешательству. Практически все больные имели сопутствующие заболевания.
Среди стандартных методов обследования больных обязательным было изучение свертывающей системы крови, ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей.
Профилактика тромбозов и эмболии начиналось в предоперационном периоде.
По классификации Американского общества анестезиологов 80% больных по степени анестезиологического риска отнесены к 3 — 4 классу физического состояния.
В течение всего периода предоперационной подготовки проводился мониторинг ЭКГ, АД, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, сатурации 02, диуреза и др.
Во время имплантации эндопротеза на фоне выраженного остеопороза применяли костную аутопластику вместе с гидроксиаппатитом Остим-ЮО. Смесь вводили в костномозговой канал бедренной кости после ее обработки рашпилями. Применение этой технологии позволило успешно решать вопросы лечения сложных случаев и в ряде случаев отказаться от цементного варианта крепления компонентов эндопротеза.
Для выявления тромбоза вен нижних конечностей у 82 больных в динамике производился ультразвуковой контроль (сканирование вен).
Признаки поражения глубоких вен нижних конечностей выявлены у 25% обследованных больных, причем изменения развились на травмированной конечности. Из 45 больных, госпитализированных в первые 3 суток после травмы тромбоз глубоких вен был выявлен в 26,7%. В 9 случаях тромб был флотирующего типа, а в 3 — окклюзивным. Непосредственно при поступлении тромбоз глубоких вен выявлен у 7 больных, в послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен нижних конечностей диагностирован у 6 пациентов.
На основании полученных данных разработан алгоритм диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломе шейки бедра.
Ранняя активизация больных в послеоперационном периоде обеспечивала благоприятное его течение в отношении снижения риска тромбоэмболических осложнений.
Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что отличные исходы получены в 78% случаев, хорошие — 18%, удовлетворительные — 2%, неудовлетворительные — 2%. Причем наиболее оптимальные результаты отмечены у пациентов при тотальном эндопротезировании. Безусловно, это связано с тем, что однополюсное эндопротезирование выполнялось у пациентов, находящихся в более критической ситуации.
Наши наблюдения показали, что монополярные эндопротезы могут служить в течение длительного времени при достаточной физической активности больных без проявления признаков нестабильности или протрузии, если при установке протеза учитывались биомеханические отклонения тазобедренного сустава.
Снижение результатов в группе однополюсного эндопротезирования связано, очевидно, с осложнениями, такими как интраоперационный перелом диафиза бедра, нестабильность ножки эндопротеза, протрузия головки эндопротеза, тромбоз глубоких вен голени и бедра.
Интраоперационно наступил перелом диафиза бедренной кости у 1 пациентки, что было связано с нарушением техники проведения операции, у другой больной в раннем послеоперационном периоде наблюдался вывихи эндопротеза. У 2 пациентов развились осложнения в позднем послеоперационном периоде: в одном случае из-за глубокого нагноения мягких тканей была произведена повторная операция с последующим удалением эндопротезав другом — у пациента произошла протрузия биполярной головки. Осложнения в позднем послеоперационном периоде (инфекция и нестабильность ножки эндопротеза) явились причиной неудовлетворительного исхода в 2 случаях.
Результат оперативного лечения переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста напрямую зависит от комплексного обследования пациентов, минимальных сроков с момента травмы, а также от выполненной операции, хирургической техники и максимально ранней активизации оперированных.
