Психические и поведенческие расстройства у осужденных подростков, зависимых от наркотиков (диагностика, организация медицинской помощи, терапия и реабилитация (

Проблема психического здоровья населения России в последние годы приобретает все большую актуальность. Обострение социальной напряженности, нестабильность служат благоприятной почвой для существенного ухудшения здоровья населения, предсказывая неизбежный рост психических проблем (Дмитриева Т.Б., 2001). В большинстве случаев противоправные деяния обуславливаются целым рядом факторов: бедность, отсутствие перспектив, низкая самооценка. Эти факторы могут лежать в основе не только преступлений, но и непосредственно злоупотребления наркотиками. Снижение уровня потребления наркотиков влечет за собой сокращение уровня преступности. Например в США вслед за снижением потребления наркотиков количество преступлений против собственности сократилось на 20%, тяжких преступлений — на 23%, убийств — на 28% в период с 1990 по 1998 гг.

Современная актуальность проблемы терапии и реабилитации наркозависимых в Российской Федерации определяется тем, что одновременно с ростом наркоманий отмечается рост преступности, связанной с наркотиками (Гришко А.Я., 1994; Боголюбова Т. А., 1994; Кашуба Ю. А., 1994; Клименко Т. В., соавт., 2003; Аболонин А. Ф., соавт., 2004). Если сопоставить показатели наркотической заболеваемости подростков и всего населения страны в целом, то подростки злоупотребляют наркотиками в 7,5 раза чаще, чем население других возрастов (Дмитриева Т.Б., соавт., 2000). Многие исследователи отмечают частое сочетание преступности у подростков и взрослых с употреблением алкоголя, наркотиков, зависимости от алкоголя, наркотиков и психических расстройств, подчеркивают роль и значимость биологических и социальных факторов (Антонян Ю.М., соавт., 2000; Лапицкий М. А., соавт., 2000; Karpman В., 1949; Hartung F.E., 1955; Eronen М., 1995; Friedman L., 1996). Однако среди контингента осужденных данные наблюдения практически отсутствуют или носят разрозненный характер, не отражая в целом влияния биологических, социальных, психологических и других факторов на формирование наркотической зависимости у правонарушителей. Не выделяются ведущие этиологические и патогенетические тенденции, характерные для данного контингента, изучение которых позволило бы выделить приоритетные направления для проведения комплекса целевых профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий. Основной проблемой в достижении стойкой ремиссии при наркотической зависимости считают работу с пациентами в отдаленном периоде, после купирования абстинентных и постабстинентных расстройств, когда на фоне относительного благополучия возникают срывы и рецидивы (Пятницкая И.Н., 1994; Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002; Энтин Г. М., Гофман А. Г., соавт., 2002).

Субкультура и ритуалы потребления наркотиков накладываются на субкультуру и ритуалы преступного мира с взаимным усилением негативного эффекта и требуют отдельного комплексного изучения. Изменения мышления, эмоционально-волевые нарушения приводят к тому, что наркозависимые, чаще всего не могут изменить своих привычек, суждений, сменить их вид деятельности на другой. Обнаруживаются замедленность, малая подвижность интеллектуальных процессов. Формируется стереотипное поведение, которое даже в период отсутствия наркотика не дает им возможности самостоятельно, без медицинской помощи изменить поведение, образ жизни.

Для большинства научных работ, посвященных вопросам диагностики и терапии наркоманий, характерен традиционный подход к проведению исследований и последующих терапевтических и реабилитационных мероприятий. В то же время существует возможность использования всех методик терапии и реабилитации именно на отдаленных этапах ремиссии. При отсутствии целенаправленной терапии и реабилитации только у 8% наркозависимых отмечается отказ от наркотиков после 5−7 лет заключения в местах лишения свободы (Чирко В.В., 2001). Следовательно, только проведение адекватной терапии и реабилитации может исключить рецидив.

Потребление веществ, отнесенных законодательством к наркотическим, подразумевает включение несовершеннолетних в их незаконный оборот, что является уголовно наказуемым деянием, тотальным для изучаемого контингента (Надеждин A.B., 2003). Состояние аномии, провоцируя спрос на психоактивные вещества, приводит к различным типам девиантного поведения — делинквентному и аддиктивному. В итоге наиболее подверженная изменениям часть общества — подростки и молодежь — утрачивает ощущение смысла происходящего и оказывается психологически беспомощной перед наркотической экспансией (Дмитриева Т.Б., соавт., 2000; Мандель А. И., 2000).

Близок к аномии феномен маргинализации поведения подростков — отказ значительной части подростков от усилий, направленных на обеспечение для себя высокого качества жизни за счет учебы и работы. Происходит дезактуализация нормативного социального поведения с переходом к маргинальным его формам. Эти процессы реализуются в утрате нормативного влияния семьи, родителей, в росте авторитета иных референтных группподростковых компаний, приобщенных к наркотической культуре, криминальных сообществ, обеспечивающих своим членам легкое получение удовольствий (Дмитриева Т.Б., Антонян Ю. М., соавт., 1999; Игонин A. JL, Тузикова Ю. Б., Иришкин Д. А., 2003; Бохан H.A., Мандель А. И., 2004).

У большинства подростков с девиантным поведением не сформированы познавательные и творческие интересы, которые являются основным путем удовлетворения потребности в самореализации и самоутверждении. В связи с этим появляется потребность в иллюзорном удовлетворении этих потребностей в виде употребления психоактивных веществ (Козлов A.A., Рохлина M. JL, 2000; Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002).

Подростки на сегодняшний день являются наиболее криминогенной частью населения. И в подростковой популяции отмечаются тенденции нарастания потребления ПАВ. В связи с этим представляется необходимым изучение влияние потребления ПАВ на противоправную активность у несовершеннолетних. Начало наркотизации в детском и подростковом возрастах и быстрое разрушительное действие наркотика не дают возможности получить образование, профессию, создать семью, обеспечить возможность социальной адаптации в обществе. И, как следствие, быстро приводит к совершению правонарушений и преступлений. Если в 1995;1998 гг. в места лишения свободы в основном поступали лица с хроническим алкоголизмом, то в 2003 г. в большинстве случаев это были наркозависимые. Эта ситуация изменила и структуру подростковой преступности. За последнее десятилетие возросла доля тяжких преступлений агрессивно-насильственной направленности (Дмитриева Т.Б., соавт., 1999). Особую тревогу вызывает распространение наркомании в молодёжной среде. Почти 80% потребителей наркотиков — лица в возрасте до 30 лет. Однако, как показывает анализ отечественной литературы, имеющиеся разработки указанного круга вопросов касаются в основном взрослого мужского контингента, а также проблем адаптации у несовершеннолетних осужденных (Кривулин E.H., 1998, 2004) и не затрагивают проблем специфики лечения и реабилитации несовершеннолетних осужденных, хотя прогнозируется дальнейший рост заболеваемости и болезненности наркоманиями и токсикоманиями (Вострокутов Н.В., Тростанецкая Г. Н., 1998; Калинина Е. А., 1998).

В последние годы в условиях пенитенциарной системы увеличивается число преступников, страдающих психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Характерно значительное увеличение числа случаев привлечения к уголовной ответственности после начала наркотизации. Эпизодическое потребление опиатов и алкоголя также сопровождается увеличением числа повторных эпизодов противоправных действий (Алиев В.М., 1990; Барабанов Н. П., соавт., 1995; Weinstein, Н.С., 1989). Отмечено, что большинство преступлений совершаются в период постоянного приема опиатов, чаще в состоянии абстиненции. Употребление наркотиков даже при отсутствии симптомов зависимости всегда приводит к росту криминальной активности и повышенному риску преступного поведения.

Наркозависимые лица, находящиеся в пенитенциарных учреждениях, лишены возможности принимать наркотики, и в этих обстоятельствах у них появляются благоприятные условия для участия в терапевтических и реабилитационных мероприятиях. Основная цель лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в пенитенциарных учреждениях, заключается в формировании установок на полный отказ больного от употребления наркотиков в будущем (Матузок Э., 1993; Корчагина Г. А., 2000). В обычных условиях, на свободе у таких пациентов практически невозможно добиться прекращения употребления ПАВ. Их родители часто сами употребляют алкоголь, наркотики, отбывают срок наказания или ранее погибли либо умерли. В условиях исправительного учреждения имеется возможность в течение длительного времени проводить комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий при полном исключении наркотика, что дает максимальный эффект. Существующие нестойкие установки на фоне вынужденной ремиссии при этом превращаются в стойкие, а ремиссия переходит в терапевтическую.

Актуальность исследования обусловлена тем, что несовершеннолетние осужденные, употребляющие психоактивные вещества, являются наиболее социально значимым и сложным контингентом, из которого формируется в дальнейшем когорта взрослых преступников. После начала наркотизации характерно значительное увеличение случаев привлечения к уголовной ответственности. Большинство потребителей наркотиков рано или поздно совершают правонарушения и повторные преступления.

Подростки, зависимые от психоактивных веществ, представляют собой группу риска — потенциальных преступников в связи с имеющимися поведенческими и эмоциональными проблемами. Они имеют объединяющие социальные признаки, субкультуральные особенности: татуировки, криминальный жаргон, жесты, криминальные стереотипы поведения и сходные клинические симптомы развития наркотической зависимости. Группа несовершеннолетних осужденных характеризуется определённым ансамблем социально-психологических и клинических параметров, изменение которых определяет дальнейшую динамику популяции взрослых осужденных и многие социальные проблемы гражданского общества в целом.

Отсутствие комплексных исследований среди несовершеннолетних осужденных, зависимых от ПАВ, усложняет проведение терапевтических, реабилитационных мероприятий и целенаправленную профилактику. Выявление ведущих факторов в формировании и развитии психических и поведенческих расстройств у осужденных подростков, зависимых от наркотиков, имеет актуальное значение для превенции, дифференцированной терапии, реабилитации и профилактики срывов.

Цель исследования Установить клинические закономерности и динамику формирования психических и поведенческих расстройств у осужденных подростков, зависимых от наркотиков в период длительной ремиссии в условиях пенитенциарных учреждений.

Задачи исследования.

1. Изучить структуру и клиническую специфику психических расстройств у подростков с наркотической зависимостью в условиях пенитенциарных учреждений.

2. Установить ведущие факторы в формировании наркотической зависимости, особенности клинических проявлений и диагностики психических расстройств у осужденных подростков, зависимых от наркотиков.

3. Описать клиническую картину психических и поведенческих расстройств в период длительной ремиссии наркотической зависимости.

4. Разработать адаптированные к условиям пенитенциарных учреждений терапевтические и реабилитационные программы для осужденных подростков с наркотической зависимостью.

169 Выводы.

1. В структуре психических и поведенческих расстройств у подростков, зависимых от наркотиков, в пенитенциарных учреждениях преобладают психические расстройства, связанные с зависимостью от употребления каннабиноидов, опиоидов и их различные сочетания. В 54% случаев достоверно выявляется коморбидная (соболезненная) психическая патология в виде органических поражений головного мозга, расстройств личности и умственной отсталости.

2. Ведущими факторами формирования наркотической зависимости у осужденных подростков являются: неполная семья и социальное сиротство (72%), нарушенные межличностные отношения между членов семьи, дефицит родительской эмпатии, воспитание по типу гипоопеки или безнадзорности (44,7%>), злоупотребление родителей алкоголем.

2.1. В микросоциальном окружении подростка преобладают асоциальные, ранее судимые личности и потребители наркотиков со своеобразной криминальной и субкультуральной системой жизненных ориентиров.

2.2. Прогредиентности течения наркотической зависимости и совершению противоправных действий подростками, употребляющими каннабиноиды, способствуют микросоциальное (референтное) окружение и переход на прием опиоидов или алкоголя.

3. Клиническая динамика течения психопатологических симптомов ремиссии наркотической зависимости у осужденных подростков имеет стадийный характер в виде острого, постабстинентного и отдаленного периодов. На начальном этапе (абстинентный синдром) доминирует первичное патологическое влечение на фоне полиморфной психопатоподобной симптоматики. На втором этапе (постабстинентный синдром) происходит снижение остроты проявлений патологического влечения и аффективных нарушений, сглаживание психопатоподобной симптоматики. В дальнейшем формируется третий этап отдаленных психических расстройств с затяжным волнообразным течением астенической и ипохондрической симптоматики.

4. Разработанные и адаптированные для несовершеннолетних осужденных программы — терапии и реабилитации включают комплекс терапевтических, образовательных, социальных, психологических методов, программ и видов профессионального обучения. Объединение индивидуальных и групповых форм психотерапевтической работы с современными методами гештальтерапии, когнитиво-поведенческой, позитивной и клиент-центрированной психотерапии позволяет добиться стойкой ремиссии, повысить эффективность реабилитации, исключить рецидивы в условиях пенитенциарных учреждений и создать возможность дальнейшей адаптации и ресоциализации с превенцией совершения повторных общественно опасных деяний подростками.

5. Учитывая выраженность и коморбидность психических расстройств, у подростков с наркотической зависимостью в учреждениях ФСИН России следует шире применять амбулаторное обязательное лечение и наблюдение у врача-психиатра.

6. Для выполнения завершающего этапа реабилитации с решением задач ресоциализации, при разработке государственных профильных программ необходимо учитывать потребность общества по созданию специализированных центров постпенитенциарной реабилитации подростков, ранее страдавших наркотической зависимостью.

Заключение

.

В последние годы в условиях пенитенциарной системы стремительно увеличивается число несовершеннолетних преступников, страдающих психическими и поведенческими расстройствами вследствие злоупотребления психоактивными веществами. Новые социальные и экономические условия требуют новых подходов и решений, дающих возможность влиять на профилактику рецидива преступлений несовершеннолетних. Учитывая высокую значимость психологических и психопатологических механизмов, ведущих закономерностей преступного поведения несовершеннолетних, участвующих в реализации преступлений, их выявления и коррекции, необходимо увеличение количества специалистов по социальной и психологической реабилитации для предотвращения перехода этих лиц в категорию взрослых преступников. Характерно значительное увеличение числа случаев привлечения к уголовной ответственности после начала наркотизации. Появление наркотической зависимости еще в большей степени дезадаптирует криминальную личность, так как, с одной стороны, требует все более возрастающих средств на приобретение наркотика, а с другой снижает возможность легального и нелегального получения этих средств. Снижается и профессиональная квалификация преступника. Большую часть времени занимает поиск наркотика, психическое и физическое переживание абстиненции. Несомненно, потребление наркотиков у преступников имеет свои особенности, как и течение ремиссии наркомании в период отбывания срока наказания в пенитенциарных учреждениях.

Необходимы квалифицированная медицинская помощь, психологическая диагностика и выявление личностных проблем как на начальном этапе лишения свободы, так и на протяжении всего срока пребывания подростка в пенитенциарном учреждении.

Одной из самых сложных проблем является терапия и реабилитация подростков, зависимых от психоактивных веществ, с криминальным поведением и совершивших различные преступления. Несомненно, необходимо изучение социально-психологических и субкультуральных особенностей потребления наркотиков в криминальной среде подростков. Одна из ведущих проблем терапии наркоманий у подростков — проблема коморбидности (отягощенная наследственность, остаточные явления органического поражения ЦНС, патохарактерологическое развитие личности, частые бытовые черепно-мозговые травмы), социальное неблагополучие. Подростки, употребляющие ПАВ, как правило, самые дезадаптированные и проблемные в плане реабилитации (отсутствие семьи, неполная семья, безнадзорные, психические расстройства), именно они становятся как преступниками, так и жертвами.

Для несовершеннолетних осужденных характерно сочетание всех неблагоприятных факторов, которые и обусловливают тяжесть течения, прогредиентность развития заболевания и возникающие проблемы диагностики и терапии имеющейся патологии. Отмечается начало приема каннабиноидов, других ПАВ и алкоголя с 6 — 7 лет с быстрым формированием симптомов зависимости и переходом на внутривенное употребление наркотиков. Наличие субкультуральных особенностей и своеобразного восприятия мира посредством криминальных установок, включающих криминальный жаргон и невербальное поведение, характерное для подростков-преступников, создает особые проблемы коммуникации и использования обычных методов воспитания и антинаркотической пропаганды.

При анализе социальных и демографических факторов установлено, что в первой группе на начальных этапах употребления каннабиноидов характерны групповые формы приема наркотиков в период до 3−6 месяцев, в дальнейшемпереход на периодическое употребление в одиночку или присоединение потребления алкоголя. Неблагоприятная почва в виде неполной семьи и отсутствие социально приемлемых методов воспитания с частой алкоголизацией родителей. Для несовершеннолетних осужденных из второй группы характерно начало употребления наркотических веществ в возрасте до.

14 лет (78%) с кратковременным периодом приема каннабиноидов до одного месяца или разовые эксцессы. В 34% случаев отмечено начало употребления сразу опиоидов внутривенно. Для третьей группы подростков в 82% случаев приему наркотиков предшествовал период потребления органических растворителей и алкоголя, затем в возрасте до 12 лет (35%) начало сочетанного употребления наркотиков (каннабиноиды и опиоиды).

Среди подростков всех трех групп преобладают насильственные преступления. В первой группе тяжесть совершенных преступлений связана с частым переходом к периодическому употреблению алкоголя и как следствие совершению преступлений в состоянии опьянения. Достоверно чаще в третьей группе преобладали грабежи и разбои, и преступления совершались в группе. При этом потребители наркотиков играли роль лидера или наиболее активных участников. Среди подростков второй и третьей группы преобладали лица, имевшие ранее судимости.

Для подростков в состоянии абстиненции наиболее характерно развитие аффективных расстройств с вегетативной лабильностью. Это дисфорические, истериоформные расстройства с вегетативным компонентом, дисфория — агрессия, брутальность, озлобленность, склонность к разрушению, своеобразное сужение сознания. Существование в течение продолжительного периода после прекращения потребления наркотиков «шлейфа» психопатологических расстройств требует адекватной терапии с учетом этапов смены симптомов и синдромов. Отягощенность алкоголизмом, акцентуации личности, психопатии, резидуальное органическое поражение ЦНС, нарушение адаптации способствуют началу потребления и формированию зависимости от ПАВ. Длительное воздержание от приема опиатов в большинстве случаев не приводит к восстановлению нормального уровня психической адаптации и исчезновению влечения. У подследственных или осужденных подростков, зависимых от алкоголя или наркотиков, часто имеется отягощенный преморбид, наличие органической патологии центральной нервной системы.

Наличие периодов потребления летучих органических растворителей, наркотиков и суррогатов алкоголя усложняет диагностику и предрасполагает к возникновению осложнений и затяжному течению. Тяжесть и длительность абстинентного синдрома зависит от суточной дозы наркотика, давности существования наркотической зависимости, наличия коморбидной органической патологии.

Изучение субъективных (со слов испытуемых) и объективных обстоятельств (приговоры суда, акты судебно-психиатрической и наркологической экспертиз) совершения преступлений показало, что большинство подростков совершили преступления, находясь в состоянии алкогольного либо наркотического опьянения. По нашим данным, совершение преступления и его жестокость 87% опрошенных подростков связывают с состоянием алкогольного или наркотического опьянения, утверждая, что в трезвом состоянии подобное никогда бы не совершили. Изучение данного вопроса показало, что для многих несовершеннолетних потребителей ПАВ характерны атипичные формы как алкогольного, так и наркотического опьянения. Тяжкие преступления тесно связаны с психическими и поведенческими расстройствами, возникающими вследствие злоупотребления различными ПАВ.

Ведущими психопатологическими расстройствами при опьянении ПАВ следует считать наличие эксплозивных реакций, дисфорических и дистимических нарушений, а также крайнюю неустойчивость аффекта. Особенности диагностики опьянения связаны, прежде всего, с установлением самого факта интоксикации, проведением дифференциальной диагностики и решением вопроса о необходимости и объеме оказания медицинской помощи. В тоже время среди обследованных в условиях воспитательной колонии отсутствуют случаи употребления наркотиков, других психоактивных веществ за период наблюдения и проведенных катамнестических исследований. Одной из выявленных особенностей является сочетанное употребление двух и более различных психоактивных веществ. Проведенный клинический анализ психических расстройств, связанных с наркотической зависимостью, динамикой формирования психических расстройств, в зависимости от социальных, психологических факторов психотравмирующих причин, а также от личностных, преморбидных особенностей, позволил выделить три основных этапа клинической динамики психопатологических симптомов в период ремиссии наркотической зависимости у несовершеннолетних осужденных. На начальном этапе (абстинентный синдром) доминирует первичное патологическое влечение на фоне полиморфной психопатоподобной симптоматики. На втором этапе (постабстинентный синдром) характерно снижение остроты проявлений патологического влечения и появления аффективных нарушений, сглаживание психопатоподобной симптоматики. В дальнейшем наблюдается этап отдаленных психических расстройств с затяжным волнообразным течением астенической и ипохондрической симптоматики.

Уже в условиях следственных изоляторов при необходимости купируются абстинентные проявления, начинается лечение сопутствующей соматической патологии. В дальнейшем лечебно-реабилитационные мероприятия для осужденных проводятся амбулаторно в специализированных учреждениях. В лечебно-исправительных учреждениях назначается комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий, включающий медико-биологические и социально-психологические методы. Первые направлены на купирование абстинентных проявлений и соматической патологии, вторые — на коррекцию социально-образовательного, социально-трудового статуса, формирование новых эффективных моделей поведения.

Как правило, данная категория лиц с психическими расстройствами, наркотической и алкогольной зависимостями попадает в поле зрения врачей-психиатров, психологов только в период отбывания срока наказания. Отбыв срок наказания, несмотря на сохраняющуюся патологию, они за медицинской помощью не обращаются, не получают необходимой помощи, вновь начинают употреблять наркотики, алкоголь и совершают новые преступления. Вместе с тем в местах лишения свободы имеется возможность реальной психотерапевтической коррекции данных личностей с повышением мотивации на личную ответственность и коррекцию асоциального поведения.

Наиболее важной задачей в терапии зависимых от алкоголя и наркотиков является формирование стойкой и длительной ремиссии с дальнейшей социальной реабилитацией. В этой связи большое социальное значение приобретает лечение больных наркоманией, находящихся в пенитенциарных учреждениях, тем более что значительная часть этих лиц впервые попадает в поле зрения врачей-наркологов, поэтому особенно важно, чтобы первый опыт лечения был положительным и максимально эффективным. Проблема эффективности лечения наркотической зависимости в пенитенциарных учреждениях связана с отсутствием у значительной части осужденных твердой установки на прекращение употребления психоактивного вещества, а значит, и на лечение. Поэтому основная задача терапии — сформировать осознанное отношение к отказу от приема наркотиков, алкоголя и положительную установку на дальнейшее лечение с помощью специального комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Длительное и постоянное наблюдение в закрытых условиях позволяет последовательно проследить динамику исчезновения психопатологической симптоматики и восстановление показателей психического и соматического здоровья. В клинической динамике при проведении завершенных курсов терапии прослеживается последовательное исчезновение обсессивно-компульсивного влечения к наркотикам у большинства пациентов после одного года наблюдения. В течение первого года на фоне терапии исчезали поведенческие нарушения, связанные с поиском наркотика, истерические вспышки, сниженное настроение, что свидетельствует о нормализации психоэмоциональной сферы. Достаточно долго происходит восстановление естественной структуры сна с исчезновением тревожных снов с «наркоманической» тематикой.

Своевременная диагностика и терапия способствуют качественному оказанию медицинской помощи, превенции обострений, формированию адаптационных ресурсов, осознанию проблем, связанных с употреблением наркотиков, созданию мотиваций на терапию и становлению стойкой ремиссии. Все это способствует ранней профилактике психических и поведенческих расстройств в период ремиссии с адекватной коррекцией психопатологических симптомов. При проведении катамнестических исследований через год клинически установлено формирование стойкой ремиссии у большинства обследованных подростков, которые в дальнейшем прошли комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий. Стойкость ремиссии подтверждается отсутствием срывов рецидивов, в том числе и с помощью проведения выборочного ежемесячного тест-контроля на наличие наркотиков в моче с помощью скрининг-систем. Отмечено, что хуже всего формирование ремиссии происходит у пациентов в третьей группе (полинаркомании) и у подростков с коморбидной психической патологией. Для них характерно отсутствие твердых установок на жизнь без наркотиков, периодическое обострение психопатоподобной симптоматики с активизацией косвенных признаков обострения патологического влечения, частые нарушения режима содержания.

В то же время необходимо изучение и обоснование возможности использования в России зарубежного опыта для наркозависимых, совершивших незначительные преступления, в предоставлении им выбора: уголовное наказание, связанное с лишением свободы, либо прохождение обязательного курса терапии от наркотической зависимости. С юридической точки зрения отмена такой меры, как принудительное лечение от алкоголизма и наркомании в УК РФ, назначения и прекращения ее судом, конечно, снизила ее значимость. С другой стороны, исчезновение термина «принудительное» (и в связи с этим элемента насильственностн) дает возможность более широкого применения в последующем добровольного лечения. Появляется возможность в период отсутствия потребления наркотиков (в пенитенциарных учреждениях) преодолеть симптомы анозогнозии и сформировать осознанную установку на проведение терапии и отказ от наркотиков с достижением стойкой ремиссии.

При уголовном наказании, связанном с лишением свободы, необходимы выявление и использование реальных мотиваций начала терапии и реабилитации осужденных с наркотической зависимостью в пенитенциарных учреждениях. Используя зарубежный опыт, среди мер борьбы с употреблением алкоголя и наркотиков необходимо выделить меры, связанные с качественным и целевым оказанием наркологической помощи именно правонарушителям и преступникам в обязательном и принудительном порядке. Цель закона в данном случае — это приспособление систем уголовного законодательства, юстиции, здравоохранения к задачам лечения. Следует предусмотреть обязательные курсы психотерапии и социальной реабилитации в законодательном порядке, которые должен пройти данный пациент, а не ограничиться посещением наркологического диспансера один раз в месяц или квартал. Необходимо создание системы пенитенциарной наркологии для проведения стационарной и амбулаторной помощи лицам, получившим наказание, не связанное с лишением свободы, либо тем, кому может быть предоставлено альтернативное лечение вместо уголовного наказания за совершенное преступление.

В настоящее время вместо отмененного принудительного лечения, назначаемого судом, введено обязательное лечение, назначаемое медицинскими комиссиями. Основная задача обязательного лечения — создать мотив начала терапии, начать осуществление комплекса реабилитационных мероприятий и сформировать стойкую ремиссию.

В процессе исследования были разработаны организационные подходы по оказанию специализированной психиатрической и наркологической помощи несовершеннолетним осужденным с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением наркотических веществ. Разграничены особенности выявления и диагностики психических расстройств, связанных с употреблением ПАВ, с учетом условий пенитенциарных учреждений.

Проведенная оценка ведущих факторов социальной дезадаптации нарушений микросоциальной адаптации, межличностных конфликтов, девиаций поведения, аффективных расстройств, формирующихся после ареста, прекращения употребления наркотиков, позволяет осуществить практический выбор сочетания медицинских, психологических и воспитательных мероприятий. Все это способствует ранней профилактике психических и поведенческих расстройств в период ремиссии с адекватной коррекцией психопатологических симптомов. Своевременная диагностика и терапия способствуют качественному оказанию медицинской помощи, превенции обострений, формированию адаптационных ресурсов, осознанию проблем, связанных с употреблением наркотиков, созданию мотиваций на терапию и становлению стойкой ремиссии и социальной адаптации в обществе.

Предложенная многоэтапная система медико-психологических и социальных реабилитационных мероприятий позволяет комплексно решать проблемы реадаптации и ресоциализации. Применение дифференцированных лечебно-реабилитационных и социальных программ в пенитенциарных учреждениях в совокупности с охранительным режимом создает благоприятные условия для выработки длительной ремиссии у зависимых от наркотиков подростков при полном исключении возможности употребления наркотика. В процессе работы с осужденными, больными наркоманией, большое внимание необходимо уделять социальной адаптации этих граждан после отбытия срока наказания, в начальный период их пребывания на свободе. Часто они не имеют жилья, семьи, родственников, средств к существованию, в связи с чем трудности возникают сразу после освобождения, проблемы с семьей, жильем, трудоустройством могут спровоцировать срыв. При алкоголизме и наркоманиях, как и при других социально обусловленных болезнях, успех профилактики, терапии и реабилитации больных зависит в значительной мере от социально-экономических, а не только от медицинских факторов. Сочетание государственных социальных программ, активное участие неправительственных организаций, несомненно, даст положительный эффект на завершающем этапе реабилитации. Заключительным этапом реабилитации и ресоциализации должно стать создание промежуточного реабилитационного центра для пребывания подростков после освобождения, с проведением комплекса адаптационных и социальных программ, с решением социальных вопросов, с организацией обучения и трудоустройства.